A N N E X E

Les centres mentionnés à l'article R. 227-1, sauf ceux organisant des loisirs itinérants, doivent disposer de lieux d'activités abrités, adaptés aux conditions climatiques. Ils doivent être organisés de façon à permettre une utilisation distincte par les filles et par les garçons de plus de six ans d'installations sanitaires en nombre suffisant, eu égard à l'effectif accueilli. Ils doivent respecter les conditions hygiéniques applicables aux établissements de restauration collective à caractère social. Ils doivent disposer d'un lieu permettant d'isoler les malades.
Lorsque ces centres sont organisés dans des bâtiments, ceux-ci doivent satisfaire aux conditions techniques d'hygiène et de sécurité requises notamment par les règles de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public, par les règles générales de construction et par le règlement sanitaire départemental en vigueur.

Les centres de vacances mentionnés à l'article R. 227-1 doivent être organisés de façon à permettre aux filles et aux garçons âgés de plus de six ans de dormir dans des lieux séparés. Chaque mineur hébergé doit disposer d'un moyen de couchage individuel.

L'admission d'un mineur selon l'une des modalités prévues à l'article R. 227-1 est subordonnée à la production d'un document attestant qu'il a satisfait aux obligations fixées par la législation relative aux vaccinations. Elle est également soumise à la fourniture par les responsables légaux du mineur de renseignements d'ordre médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la jeunesse.
Ce document est adressé à l'organisateur de l'accueil ou à son représentant qui s'assure du respect de la confidentialité des informations.

Les personnes qui participent à l'un des accueils mentionnés à l'article R. 227-1 doivent produire, avant leur entrée en fonction, un document attestant qu'elles ont satisfait aux obligations légales en matière de vaccination.

L'organisateur d'un centre mentionné à l'article R. 227-1 met à la disposition du directeur du centre et de son équipe :
1° Des moyens de communication permettant d'alerter rapidement les secours ;
2° La liste des personnes et organismes susceptibles d'intervenir en cas d'urgence.
Un registre mentionnant les soins donnés aux mineurs est tenu par le directeur du centre.
Le suivi sanitaire est assuré, dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la jeunesse, par une personne désignée par le directeur du centre.

L'aménagement de l'espace dans lequel se déroulent les activités physiques ainsi que le matériel et les équipements utilisés pour leur pratique doivent permettre d'assurer la sécurité des mineurs. Un arrêté du ministre chargé de la jeunesse fixe, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article.

Les personnes organisant l'accueil des mineurs ou leur représentant sont tenues d'informer sans délai le préfet du département du lieu d'accueil de tout accident grave ainsi que de toute situation présentant ou ayant présenté des risques graves pour la santé et la sécurité physique ou morale des mineurs.
Elles informent également sans délai de tout accident ou maladie les représentants légaux du mineur concerné.

Les fonctions d'animation en centres de vacances et en centres de loisirs peuvent être exercées :
1° Par les titulaires du brevet d'aptitude aux fonctions d'animateur ou d'un diplôme, titre ou certificat de qualification figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la jeunesse après avis du Conseil national de l'éducation populaire et de la jeunesse ;
2° Par les personnes qui, dans le cadre de la préparation du brevet d'aptitude aux fonctions d'animateur ou de l'un des diplômes ou titres figurant sur la liste mentionnée au 1° , effectuent un stage ou une période de formation en milieu professionnel dans un centre de vacances ou un centre de loisirs ;
3° À titre subsidiaire, par des personnes autres que celles mentionnées aux 1° et 2° ci-dessus.
Le nombre des personnes titulaires des qualifications mentionnées au 1° ne peut être inférieur à la moitié de l'effectif requis. Celui des personnes mentionnées au 3° ne peut être supérieur à 20 % dudit effectif.

Des diplômes ou titres spécifiques peuvent être exigés pour certaines activités physiques dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la jeunesse.

Les fonctions de direction des centres de vacances et des centres de loisirs peuvent être exercées :
1° Par les personnes titulaires du brevet d'aptitude aux fonctions de directeur ou d'un diplôme, titre ou certificat de qualification figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la jeunesse après avis du Conseil national de l'éducation populaire et de la jeunesse ;
2° Les personnes qui, dans le cadre de la préparation du brevet d'aptitude aux fonctions de directeur ou de l'un des diplômes ou titres figurant sur la liste mentionnée au 1° , effectuent un stage ou une période de formation en milieu professionnel dans un centre de vacances ou un centre de loisirs.
Dans les centres de loisirs accueillant pendant plus de quatre-vingts jours un effectif supérieur à quatre-vingts mineurs, peuvent seules exercer les fonctions de direction :
- les personnes titulaires d'un diplôme, titre ou certificat de qualification figurant à la fois sur la liste mentionnée au 1° du présent article et au répertoire national des certifications professionnelles prévu à l'article L. 335-6 du code de l'éducation ;
- jusqu'au 1er septembre 2005, les personnes titulaires du brevet d'aptitude aux fonctions de directeur qui justifient, à la date d'entrée en vigueur du décret n° 2004-154 du 17 février 2004 modifiant le décret n° 2002-883 du 3 mai 2002 relatif à la protection des mineurs à l'occasion des vacances scolaires, des congés professionnels et des loisirs, avoir exercé ces fonctions dans un ou plusieurs centres de vacances ou centres de loisirs pendant une période cumulée correspondant à vingt-quatre mois au moins à compter du 1er janvier 1997.

Sous réserve des dispositions de l'article R. 227-16, l'effectif minimum des personnes exerçant des fonctions d'animation dans les centres de loisirs est fixé comme suit :
1° Centres de loisirs accueillant des mineurs de moins de six ans : un animateur pour huit mineurs ;
2° Centres de loisirs accueillant des mineurs de six ans et plus : un animateur pour douze mineurs.

Pour l'accueil des enfants scolarisés aux heures qui précèdent et suivent la classe, l'effectif minimum des personnes exerçant des fonctions d'animation est fixé à un animateur pour quatorze mineurs sauf pour les accueils concernant exclusivement les mineurs de moins de six ans, pour lesquels cet effectif est fixé à un animateur pour dix mineurs.

Dans les centres de loisirs accueillant quatre-vingts mineurs au plus pendant une durée égale au plus à quatre-vingts jours, le directeur est inclus dans l'effectif des personnes exerçant des fonctions d'animation.

L'effectif minimum des personnes exerçant des fonctions d'animation dans les centres de vacances est fixé comme suit :
1° En ce qui concerne les centres de vacances accueillant des mineurs âgés de moins de six ans : un animateur pour huit mineurs ;
2° En ce qui concerne les centres de vacances accueillant des mineurs âgés de six ans et plus : un animateur pour douze mineurs.

Lorsque l'effectif d'un centre de vacances est supérieur à cent mineurs, le directeur doit être assisté d'un ou plusieurs adjoints, qui doivent satisfaire aux conditions de qualification mentionnées à l'article R. 227-14, à raison d'un adjoint supplémentaire par tranche de cinquante mineurs au-delà de cent.

Ne sont pas compris dans les effectifs minima mentionnés aux articles R. 227-15, R. 227-16, R. 227-17 et R. 227-18 les personnes qui, sans être titulaires de la qualification requise pour exercer des fonctions d'animation, interviennent dans le cadre des objectifs pédagogiques développés par le centre de vacances ou le centre de loisirs.

Des titres et diplômes étrangers peuvent être reconnus équivalents aux titres et diplômes français permettant d'exercer des fonctions d'animation ou des fonctions de direction dans les centres de vacances et dans les centres de loisirs. Ils sont inscrits par arrêté du ministre chargé de la jeunesse sur les listes mentionnées aux articles R. 227-12 et R. 227-14, après avis du Conseil national de l'éducation populaire et de la jeunesse.
Le directeur régional de la jeunesse, des sports et des loisirs du lieu de domicile du demandeur délivre l'attestation d'équivalence à toute personne titulaire d'un diplôme ou d'un titre étranger inscrit sur les listes mentionnées à l'alinéa précédent.

Peuvent être autorisés à exercer en France les fonctions d'animation ou de direction d'un centre de vacances ou d'un centre de loisirs les ressortissants d'un autre Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui, sans être titulaires d'un diplôme figurant sur les listes mentionnées aux articles R. 227-12 et R. 227-14, possèdent :
1° Un titre acquis dans un Etat mentionné à l'alinéa précédent réglementant l'exercice de la fonction concernée ;
2° Un titre acquis dans un pays tiers, admis en équivalence dans un Etat cité au premier alinéa qui réglemente l'exercice de cette fonction, et justifient avoir exercé la fonction concernée pendant deux années au moins dans cet Etat ;
3° Un diplôme sanctionnant un cycle d'études orienté spécifiquement vers l'exercice de la fonction qu'ils désirent exercer en France, délivré par une autorité compétente d'un Etat cité au premier alinéa ou dans des conditions définies par cet Etat ;
4° Un titre autre que ceux mentionnés aux 1° , 2° et 3° ci-dessus, délivré par une autorité compétente d'un Etat cité au premier alinéa ou dans des conditions définies par cet Etat dès lors que les intéressés justifient, dans la fonction, d'une expérience professionnelle de deux années au moins acquise dans un Etat cité au premier alinéa qui ne réglemente pas l'exercice de la fonction concernée.
Dans tous les cas, lorsque la formation de l'intéressé porte sur des programmes substantiellement différents de ceux du diplôme exigé par la législation nationale ou lorsque le titre dont il justifie ne prépare pas à l'intégralité des fonctions auxquelles donne accès la possession du diplôme national, l'autorité compétente peut exiger que le demandeur choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder deux ans et qui fait l'objet d'une évaluation.
La décision est notifiée par le directeur régional de la jeunesse, des sports et des loisirs du lieu de domicile du demandeur, après avis du Conseil national de l'éducation populaire et de la jeunesse, dans un délai de quatre mois à compter du dépôt de la demande dans ses services.
Un arrêté du ministre chargé de la jeunesse précise la composition du dossier de demande d'équivalence et détermine les modalités du dépôt de la demande.

Le projet éducatif mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 227-4 est décrit dans un document élaboré par la personne physique ou morale organisant l'accueil de mineurs dans des centres de vacances et des centres de loisirs sans hébergement.
Ce document prend en compte, dans l'organisation de la vie collective et lors de la pratique des diverses activités, et notamment des activités physiques et sportives, les besoins psychologiques et physiologiques des mineurs.
Lorsque l'organisateur accueille en centre de vacances ou en centre de loisirs sans hébergement des mineurs valides et des mineurs atteints de troubles de la santé ou de handicaps, le projet éducatif prend en compte les spécificités de cet accueil.

Le projet éducatif définit les objectifs de l'action éducative des personnes qui dirigent et animent les centres de vacances et les centres de loisirs sans hébergement et précise les mesures prises par la personne physique ou morale organisant l'accueil pour être informée des conditions de déroulement de celui-ci.
Les personnes qui dirigent et animent le séjour dans un centre de vacances ou dans un centre de loisirs sans hébergement prennent connaissance du projet éducatif avant leur entrée en fonctions.
Elles sont informées des moyens matériels et financiers mis à leur disposition.

La personne qui dirige le séjour dans un centre de vacances ou dans un centre de loisirs sans hébergement met en oeuvre le projet éducatif et en précise les conditions de réalisation dans un document, élaboré en concertation avec les personnes qui animent le séjour.
Ce document prend en considération l'âge des mineurs accueillis.
Il précise notamment :
1° La nature des activités proposées en fonction des modalités d'accueil, et, lorsqu'il s'agit d'activités physiques ou sportives, les conditions dans lesquelles celles-ci sont mises en oeuvre ;
2° La répartition des temps respectifs d'activité et de repos ;
3° Les modalités de participation des mineurs ;
4° Le cas échéant, les mesures envisagées pour les mineurs atteints de troubles de la santé ou de handicaps ;
5° Les modalités de fonctionnement de l'équipe constituée du directeur mentionné au premier alinéa, des animateurs et de ceux qui participent à l'accueil des mineurs ;
6° Les modalités d'évaluation de l'accueil ;
7° Les caractéristiques des locaux et des espaces utilisés.

Le projet éducatif ainsi que le document mentionné à l'article R. 227-25 sont communiqués aux représentants légaux des mineurs avant l'accueil de ces derniers. Ils sont communiqués, dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la jeunesse, aux agents mentionnés à l'article L. 227-9.

Les contrats d'assurance garantissent, en application de l'article L. 227-5, les conséquences dommageables de la responsabilité civile encourue par :
1° Les personnes organisant l'accueil de mineurs prévu à l'article L. 227-4 et les exploitants des locaux recevant ces mineurs ;
2° Leurs préposés, rémunérés ou non ;
3° Les participants aux activités.

Les contrats mentionnés à l'article R. 227-27 sont établis en fonction des caractéristiques des activités proposées, et notamment de celles présentant des risques particuliers.

La souscription des contrats mentionnés à l'article R. 227-27 est justifiée par une attestation délivrée par l'assureur, qui doit comporter nécessairement les mentions suivantes :
1° La référence aux dispositions légales et réglementaires.
2° La raison sociale de la ou des entreprises d'assurances concernées ;
3° Le numéro du contrat d'assurance souscrit ;
4° La période de validité du contrat ;
5° Le nom et l'adresse du souscripteur ;
6° L'étendue et le montant des garanties ;
7° La nature des activités couvertes.

Le souscripteur fournit à la demande de toute personne garantie par le contrat l'attestation mentionnée à l'article R. 227-29.

Le présent titre ne comprend pas de dispositions réglementaires.

Le présent chapitre ne comprend pas de dispositions réglementaires'

Le présent chapitre ne comprend pas de dispositions réglementaires

Le présent chapitre ne comprend pas de dispositions réglementaires.

I. - Les propositions budgétaires et leurs annexes, établies conformément aux dispositions du sous-paragraphe 1 du paragraphe 3 de la présente sous-section, sont transmises à l'autorité de tarification par une personne ayant qualité pour représenter l'établissement, au plus tard le 31 octobre de l'année qui précède celle à laquelle elles se rapportent.
A ce titre, et en application des dispositions de l'article L. 314-1 :
1° L'autorité de tarification des établissements et services financés par le budget de l'Etat ou par les organismes d'assurance maladie est le préfet du département dans lequel ils sont implantés ;
2° L'autorité de tarification des établissements et services financés par l'aide sociale départementale, ou fournissant la prestation relative à la dépendance mentionnée au 2° de l'article L. 314-2, est le président du conseil général du département d'implantation, sous réserve des dispositions du VII de l'article L. 314-1 ;
3° Le préfet et le président du conseil général du département d'implantation sont, chacun, autorité de tarification des établissements et services qui font l'objet d'une tarification conjointe, ou d'une double tarification, en application du a) du III, du IV ou du V de l'article L. 314-1.
II. - Les établissements et services financés par l'assurance maladie transmettent également, dans le délai mentionné au I, leurs propositions budgétaires et leurs annexes à la caisse régionale d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils sont implantés, ainsi qu'à l'organisme de sécurité sociale qui leur verse le tarif.
La caisse régionale d'assurance maladie tient ces documents à la disposition des autres organismes d'assurance maladie, qui peuvent faire valoir leurs observations.
Dans un délai d'un mois à compter de la réception des documents budgétaires, la caisse régionale d'assurance maladie, après avoir recueilli le cas échéant les avis des autres organismes d'assurance maladie, fait parvenir à l'autorité de tarification un avis de synthèse relatif aux tarifs pris en charge par l'assurance maladie.
Cet avis est simultanément communiqué à l'établissement ou service qui dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour faire parvenir ses observations à l'autorité de tarification.
III. - Les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 transmettent également, dans le délai mentionné au I, leurs propositions budgétaires et leurs annexes au président du conseil général du département dans lequel ils sont implantés.
Dans un délai d'un mois à compter de la réception des documents budgétaires, le président du conseil général fait connaître son avis à l'autorité de tarification, ainsi qu'à l'établissement ou service. Ce dernier dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de l'avis pour faire parvenir ses observations à l'autorité de tarification.
IV. - Les avis et observations transmis tardivement ne sont pas pris en compte dans la procédure contradictoire décrite au présent article.
V. - Dans le cas d'une tarification conjointe ou d'une double tarification, les délais impartis aux I à III ci-dessus s'imposent à la plus tardive des transmissions à chaque autorité concernée.

Les activités mentionnées à l'article R. 314-1 qui sont gérées par un établissement public de santé sont, conformément aux dispositions de l'article R. 714-3-9 du code de la santé publique, retracées dans le cadre d'un budget annexe de cet établissement.
Les règles relatives à la présentation de ce budget annexe sont, par dérogation aux dispositions du paragraphe 1 de la sous-section 1 de la présente section, fixées par les articles R. 714-3-1 à R. 714-3-17 du code de la santé publique.
Les règles relatives à l'exécution de ce budget annexe sont conjointement fixées par les articles R. 714-3-27 à R. 714-3-53 du code de la santé publique, et par les dispositions du paragraphe 4 de la sous-section 1 de la présente section, à l'exception de son article R. 314-51. Toutefois, la transmission du bilan comptable propre en application du 1° du I de l'article R. 314-49 est remplacée par la transmission du bilan de l'établissement de santé.
Les dispositions des paragraphes 2 et 3 de la sous-section 1 de la présente section, relatives à la présentation des propositions budgétaires et à la procédure de fixation du tarif, sont applicables à ce budget annexe, à l'exception de l'article R. 314-15 et à l'exception des articles R. 314-20 et R. 314-27 en tant qu'ils ont trait aux opérations d'investissement.
Les dispositions des paragraphes 5 et 6 de la sous-section 1 de la présente section, relatives au contrôle et au contentieux, sont applicables aux activités sociales et médico-sociales retracées dans le budget annexe.

L'autorité de tarification du budget annexe social ou médico-social est tenue informée par le directeur de l'établissement de santé de toute affectation de résultats dans le budget dont elle fixe le tarif.

Lorsqu'un même budget annexe social ou médico-social regroupe des activités implantées dans des départements différents, l'autorité de tarification et l'autorité de contrôle compétentes sont celles du département du siège de l'établissement public de santé.

Les activités sociales et médico-sociales relevant du I de l'article L. 312-1 qui sont gérées par une collectivité territoriale ou un centre communal ou intercommunal d'action sociale sont retracées dans un budget annexe de cette collectivité ou de cet établissement.
Les règles budgétaires et tarifaires propres aux établissements publics sociaux et médico-sociaux, fixées au paragraphe 1 de la sous-section 2 de la présente section, sont applicables à ce budget annexe.
Il en va de même des activité sociales et médico-sociales relevant du I de l'article L. 312-1 qui sont gérées par un établissement public national ou local, sans constituer son activité principale.

Lors de la transmission des propositions budgétaires, l'autorité gestionnaire de l'établissement ou du service social ou médico-social précise celles des personnes qui ont qualité pour la représenter au cours de la procédure contradictoire de fixation du tarif.

Pour les établissements et services gérés par une personne morale de droit privé à but lucratif, les dispositions de la section 1 et de la sous-section 1 de la section 2 sont complétées par les dispositions des articles R. 314-79, R. 314-82, R. 314-85, R. 314-99 et R. 314-100 et par celles du sous-paragraphe 3 du paragraphe 4 de la sous-section 2 de la présente section.

Les dispositions des articles R. 314-9, R. 314-11, R. 314-15, R. 314-20, R. 314-27, R. 314-48, du 4° de l'article R. 314-49, et R. 314-51 à R. 314-53 ne sont pas applicables aux établissements et services qui ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ainsi qu'aux établissements mentionnés au 2° de l'article L. 342-1.

Pour l'application des dispositions de l'article R. 314-56, les établissements et services mentionnés aux articles R. 314-101 et R. 314-102 communiquent, sur demande, à l'autorité de tarification, tous les documents permettant de calculer les tarifs et les prix de revient réels des exercices antérieurs, ainsi que toute pièce de nature à attester de l'effectivité et de la qualité des prestations financés par l'Etat ou le département.
Il en va de même, à l'égard de la caisse régionale d'assurance maladie, pour les prestation financées par l'assurance maladie.

I. - Pour les établissements et services mentionnés aux articles R. 314-101 et R. 314-102, la production du compte de résultat au titre du 1° de l'article R. 314-49 est remplacée par la production d'un compte d'emploi.
II. - Si les financements alloués ont couvert des dépenses sans rapport avec celles pour lesquelles ils étaient prévus, ou si l'établissement ou le service n'est pas en mesure de justifier de leur emploi, il est procédé à leur reversement.
Toutefois, pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1, et avec l'accord de l'autorité de tarification, les sommes concernées peuvent être imputées sur les ressources destinées à financer, pour les exercices suivants, les dépenses afférentes aux soins ou à la dépendance.

Dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, le tarif journalier afférent à l'hébergement est, en cas d'absence de plus de soixante-douze heures, minoré des charges variables relatives à la restauration et à l'hôtellerie pour un montant fixé dans le règlement départemental d'aide sociale. Pour les absences de plus de soixante-douze heures pour cause d'hospitalisation, cette minoration doit tenir compte du montant du forfait hospitalier.

Nul ne peut être recruté en qualité d'assistant maternel :
1° S'il n'est pas agréé dans les conditions prévues par l'article L. 421-1 ;
2° Si, étant de nationalité française ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, il ne jouit pas de ses droits civiques et ne se trouve pas en position régulière au regard du code du service national ;
3° Si, étant de nationalité étrangère, il n'est pas en situation régulière vis-à-vis des lois régissant l'immigration ;
4° Si les mentions portées au bulletin n° 2 de son casier judiciaire sont incompatibles avec l'exercice de l'activité ;
5° S'il ne possède pas les conditions d'aptitude physique requises pour l'exercice de l'activité.
Lorsque le recrutement d'un assistant maternel intervient plus de six mois après la date de l'examen médical passé conformément à l'article R. 421-1, les examens médicaux sont assurés par les médecins agréés mentionnés à l'article 1er du décret n° 87-602 du 30 juillet 1987 pris pour l'application de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et relatif à l'organisation des comités médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux.

L'assistant maternel est recruté par contrat écrit. Le contrat fixe la date à laquelle le recrutement prend effet. Il définit notamment les conditions d'emploi et l'organisation du temps de travail et indique les droits et obligations de l'intéressé. Si le contrat de travail est à durée déterminée, il précise la date à laquelle il prend fin.

Une période d'essai dont la durée est de trois mois est prévue par le contrat mentionné à l'article R. 422-3.

Lorsqu'en application des dispositions de l'article L. 228-4 un assistant maternel mentionné à l'article R. 422-1 change d'employeur sans que son contrat d'accueil tel qu'il est prévu à l'article L. 421-10 soit modifié, le contrat de travail en cours subsiste entre le nouvel employeur et l'intéressé. L'ancienneté acquise par les services ininterrompus de l'assistante ou de l'assistant maternel auprès de son ou de ses précédents employeurs lui est maintenue par le nouvel employeur.

L'indemnité de disponibilité prévue à l'article L. 422-4 ne peut être inférieure à 2,25 fois le montant du salaire minimum de croissance pour chaque journée où aucun enfant n'est confié à l'assistant maternel.

Dans le cadre des dispositions de l'article 7 du décret du 29 octobre 1936 modifié relatif aux cumuls de retraites, de rémunérations et de fonctions, les assistantes maternelles ou les assistants maternels mentionnés à l'article R. 422-1 peuvent exercer un deuxième emploi, à condition que celui-ci ne porte pas préjudice à l'exercice de leur fonction d'accueil d'enfants à domicile et sous réserve de l'autorisation préalable de la collectivité ou de l'établissement employeur. Ce cumul d'emplois n'est ouvert aux assistants et assistantes maternels accueillant des enfants à titre non permanent que pour l'activité d'accueil d'enfants et dans la limite fixée par l'agrément.

Le droit aux congés annuels, ouvert à l'assistant maternel accueillant des mineurs à titre permanent, s'exerce dans les conditions prévues par l'article L. 773-11 du code du travail.

Sans préjudice des formations obligatoires prévues par les articles L. 2112-3 du code de la santé publique et L. 773-17 du code du travail, l'assistant maternel peut bénéficier d'un congé pour formation syndicale prévu par le 7° de l'article 57 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 précitée et d'un congé pour formation professionnelle dans les conditions prévues par le décret n° 85-1076 du 9 octobre 1985 pris pour l'application des articles 4, 5 et 6 de la loi n° 84-594 du 12 juillet 1984 et relatif à l'exercice du droit à la formation des agents de la fonction publique territoriale.

En cas de maladie ou d'accident non professionnel, l'assistant maternel bénéfice d'indemnités complémentaires identiques à celles qui sont prévues par l'article 7 de l'accord national interprofessionnel des 10 et 14 décembre 1977 sur la mensualisation annexé à la loi n° 78-49 du 19 janvier 1978 relative à la mensualisation et à la procédure conventionnelle.
La reprise d'activité à l'issue d'un arrêt de travail pour raison de santé s'effectue dans les conditions fixées par l'article R. 241-51 du code du travail sur le contrôle médical.

L'assistante ou l'assistant maternel temporairement inapte pour raison de santé à reprendre son activité à l'issue d'un congé de maladie, de maternité ou d'adoption est placé en congé sans rémunération pour une durée maximale d'un an, qui peut être prolongée de six mois s'il résulte d'un avis médical que l'agent sera apte à reprendre ses activités à l'issue de cette période complémentaire dans les conditions fixées au deuxième alinéa de l'article R. 422-10.
L'assistante ou l'assistant maternel définitivement inapte pour raison de santé à reprendre son service à l'issue d'un congé de maladie, de maternité ou d'adoption est licencié. Le licenciement ne peut toutefois intervenir avant l'expiration d'une période de quatre semaines sans rémunération suivant la fin du congé de maternité ou d'adoption.
Pour l'assistante ou l'assistant maternel accueillant des mineurs à titre permanent, il est fait application de l'article L. 773-12 du code du travail à l'issue des périodes prévues au premier alinéa.

L'assistante ou l'assistant maternel employé de manière continue qui justifie d'une ancienneté d'au moins un an à la date de naissance ou de l'arrivée au foyer d'un enfant de moins de trois ans confié en vue de son adoption a droit, sur sa demande, à un congé parental dans les conditions prévues par l'article 75 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 précitée, sous réserve des dispositions des articles R. 422-17 à R. 422-19.
La durée du congé parental est prise en compte par moitié pour la détermination des avantages liés à l'ancienneté.

Pour la détermination de la durée des services exigée pour obtenir un des congés prévus à la présente section, les congés énumérés aux articles R. 422-8 à R. 422-13 et au 7° de l'article 57 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 précitée sont assimilés à une période de travail effectif.
Les autres congés ne font pas perdre l'ancienneté acquise avant leur octroi.

L'ancienneté est décomptée à partir de la date à laquelle le contrat initial a pris effet, même si, depuis lors, l'engagement a été renouvelé. Cette ancienneté est calculée en tenant compte, au moment de l'octroi du congé, des services accomplis auprès de la collectivité territoriale et de ses établissements publics à caractère administratif, y compris les services accomplis avant une interruption de fonction sous réserve que la durée de l'interruption n'ait pas été supérieure à trois mois si elle a été volontaire ou à un an si elle a été involontaire.
En cas de licenciement pour faute lourde, aucune indemnité de congé payé n'est due.

Pour l'appréciation de la durée du service continu exigée pour obtenir un congé parental, l'assistant maternel ne peut se prévaloir que des services accomplis pour le compte de la collectivité qui l'emploie, de l'un de ses établissements publics à caractère administratif, ou de l'un des établissements publics à caractère administratif auquel elle participe.

Lorsque l'agent est recruté par contrat à durée déterminée, aucun congé ne peut être attribué au-delà de la période d'engagement restant à courir, sauf à verser les indemnités de congé payé restant dues au moment de la rupture du contrat.

L'assistant maternel apte à reprendre son service à l'issue d'un congé de maladie, de maternité ou d'adoption, d'un congé parental, ou pour formation professionnelle, est admis, s'il remplit toujours les conditions requises, à reprendre son emploi. Il en est de même de l'intéressé qui a bénéficié des dispositions de l'article 19 du décret n° 88-145 du 15 février 1988 pris pour l'application de l'article 136 de la loi du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et relatif aux agents non titulaires de la fonction publique territoriale, au terme du mandat mentionné à cet article, ou de l'assistant maternel libéré du service national.
Pour les assistants maternels accueillant des mineurs à titre permanent, il est fait application de l'article L. 773-12 du code du travail à l'issue des congés prévus à l'alinéa ci-dessus.

Les dispositions de l'article R. 422-17 ne sont applicables qu'aux agents recrutés pour une durée indéterminée ou pour une durée déterminée si, dans ce dernier cas, le terme de l'engagement est postérieur à la date à laquelle les intéressés peuvent prétendre au bénéfice d'un réemploi. Le réemploi n'est alors prononcé que pour la période restant à courir jusqu'au terme de l'engagement.

L'assistante ou l'assistant maternel bénéficiant d'un congé de maladie, de maternité ou d'adoption, ou d'un congé parental dont la durée est égale ou supérieure à un an, doit présenter sa demande de réemploi un mois avant l'expiration du congé. Si la durée du congé est inférieure à un an, mais égale ou supérieure à quatre mois, la demande doit être présentée huit jours au moins avant l'expiration du congé.
L'assistant maternel bénéficiant d'un congé pour formation professionnelle ou libéré du service national doit présenter sa demande de réemploi trois mois au moins avant l'expiration du congé.
A défaut d'une demande présentée dans les délais indiqués ci-dessus, le contrat de travail de l'intéressé peut être rompu.

Les sanctions disciplinaires susceptibles d'être appliquées aux assistantes et assistants maternels sont :
1° L'avertissement ;
2° Le blâme ;
3° Le licenciement.

Sauf lorsque le licenciement intervient soit pour faute grave ou lourde, soit au cours ou à l'expiration d'une période d'essai, une indemnité de licenciement calculée dans les conditions fixées par l'article D. 773-1-5 du code du travail est due à l'assistant maternel justifiant d'une ancienneté d'au moins deux ans au service du même employeur :
1° Qui a fait l'objet d'un licenciement dans les conditions prévues aux articles L. 773-7 et L. 773-12 du code du travail ;
2° Qui, engagé à terme fixe, a été licencié avant ce terme ;
3° Qui a été licencié dans les conditions prévues à l'article R. 422-11.
L'assistant maternel dont le contrat de travail a été rompu postérieurement à l'entrée en jouissance d'une pension au taux plein du régime général d'assurance vieillesse de la sécurité sociale bénéficie de l'indemnité prévue à l'alinéa précédent s'il justifie d'une ancienneté d'au moins deux ans au service du même employeur et s'il n'a pas été l'objet d'un licenciement pour faute grave ou lourde.

Un guide d'évaluation concernant spécifiquement la déficience intellectuelle et les difficultés du comportement de l'enfant et de l'adolescent a été établi. Il comporte un exposé de repères méthodologiques simples.
Ce guide ne se substitue pas au travail préalable des praticiens qui doivent apprécier les mécanismes de la déficience, les éléments dynamiques interactifs familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques éventuels. L'ensemble de ce travail évaluatif conduit chaque praticien à une synthèse lui permettant de proposer un diagnostic, qui éclaire l'évolutivité, le pronostic, les possibilités thérapeutiques, la compétence à l'égard de la scolarité (éventuellement aménagée ou aidée) et également la fréquence souhaitable pour le réexamen des dossiers.
En l'espèce, il s'agit d'apprécier l'importance des incapacités et le surcroît de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où est effectuée l'évaluation.
Cependant, la mise en évidence d'une anomalie chromosomique autosomique (trisomie ou monosomie) de l'enfant (par exemple dans le cadre des examens médicaux de la première semaine, du neuvième et du vingt-quatrième mois) signe d'emblée une déficience intellectuelle plus ou moins importante, souvent associée à des difficultés du comportement. Aussi ils justifient, dès le diagnostic posé, de l'attribution d'un taux égal à 80 %, quelque soit l'âge de l'enfant.
Les anomalies concernant les chromosomes sexuels peuvent, elles, s'accompagner, mais de façon inconstante, d'une déficience mentale. Elles entraînent très souvent des difficultés du comportement. Aussi elles justifient l'attribution d'un taux au moins égal à 50 %. Selon le bilan effectué, ce taux pourra atteindre 80 % dans certains cas (retard mental avéré, difficultés du comportement importantes...).
Il importera de tenir compte de la permanence de l'aide éducative pour maintenir l'autonomie de l'enfant au niveau acquis et pour réaliser des progrès au-delà.
Ainsi on peut déterminer trois classes de taux d'incapacité :
taux inférieur à 50 % : incapacité modérée n'entraînant pas d'entrave notable dans la vie quotidienne de l'enfant ou de celle de sa famille ;
taux compris entre 50 % et 80 % : incapacité importante entraînant une entrave notable dans la vie quotidienne de l'enfant et de sa famille ;
taux égal ou supérieur à 80 % : incapacité majeure, entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne de l'enfant et de celle de sa famille.
A. REGISTRES D'ÉVALUATION
L'incapacité de l'enfant ainsi que le surcroît de charges éducatives sont appréciés dans chacun de ces registres.

1. CONSCIENCE ET CAPACITÉS INTELLECTUELLES
   Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une représentation de l'identité du corps ainsi que sa continuité dans le temps.
   Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace.
   Capacité générale à acquérir des connaissances et des compétences, appréciation clinique et psychométrique.
2. CAPACITÉ RELATIONNELLE ET COMPORTEMENT
   Avec les membres de la famille ;
   avec d'autres enfants ou adultes de l'entourage.
   On appréciera notamment :
   la capacité à nouer des relations dans des situations de jeu et d'apprentissage ;
   la capacité d'adaptation au milieu habituel et à des situations nouvelles.
3. LA COMMUNICATION
   Concerne la capacité de l'enfant de produire et d'émettre des messages ainsi que de recevoir et de comprendre les messages.
   On examinera les points suivants :
   compréhension du langage de l'entourage ;
   capacité d'expression non verbale : mimique, gestuelle ;
   capacité d'expression orale ;
   capacité concernant l'expression écrite : écriture, lecture.
4. CONDUITES ET ACTES ÉLÉMENTAIRES DANS LA VIE QUOTIDIENNE
   Il s'agit d'apprécier là l'autonomie dans :
   l'alimentation ;
   la toilette ;
   l'acquisition de la propreté ;
   le sommeil.
5. CAPACITÉ GÉNÉRALE D'AUTONOMIE ET DE SOCIALISATION
   Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques, interférence avec les activités des autres membres de la famille.
   Hors de la vie familiale :
   capacité de se déplacer (ne vise pas uniquement les capacités locomotrices, mais exploite aussi la capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en commun) ;
   capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les situations ordinaires de l'existence ;
   possibilité d'intégration dans les lieux habituels de l'enfance : crèche, halte-garderie, école, centre aéré, etc.
   B. AUTRES ÉLÉMENTS D'APPRÉCIATION
   Complémentaires de l'étude analytique des incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation globale, cotée, selon les trois niveaux de sévérité déterminés ci-dessus.
   Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une classification des maladies reconnue nationale ou internationale.
   L'âge où la déficience est intervenue, son ancienneté, son évolutivité, les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations.
   La présence d'autres atteintes fonctionnelles.

La déficience intellectuelle s'apprécie en fonction de critères principaux et de critères secondaires.
Chaque critère situe le niveau du handicap ; il ne constitue pas, en lui-même, un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité ; il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique.
Cependant, la multiplicité des troubles présentés par le sujet peut constituer un indice de gravité supplémentaire (situant le taux à l'extrémité supérieure de la fourchette).

I. - CRITÈRES PRINCIPAUX

Les déficiences intellectuelles comprennent celles de l'intelligence, de la mémoire et de la pensée.
Ces déficiences et les difficultés du comportement qui l'accompagnent le plus souvent entraînent une altération de l'autonomie.
Les actes de la vie quotidienne auxquels il sera fait référence, appréciés en fonction de l'aide et/ou de l'incitation extérieures, sont :
la toilette ;
l'habillement ;
les courses ;
la cuisine ;
les déplacements locaux.
L'autonomie intellectuelle s'appréciera en fonction des critères qui suivent.
La personne ayant une déficience intellectuelle peut-elle :
comprendre ?
se faire comprendre ?
prendre des initiatives adaptées ?
mettre à exécution et réaliser ces initiatives ?
peut-elle ou pourrait-elle gérer seule sa propre existence ?
peut-elle ou pourrait-elle vivre seule ?
L'acquisition des notions de lecture, de calcul et d'écriture ainsi que l'insertion socioprofessionnelle possible en milieu ordinaire ne suffisent pas à déterminer le degré de déficience globale.
En tout état de cause, le repérage de la déficience intellectuelle ne saurait s'effectuer uniquement sur des tests psychométriques et encore moins sur un seul d'entre eux.
L'observation continue, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques (tests verbaux et de performance, échelles de capacités sociales...) doivent être conjugués avec des entretiens et des tests de personnalité dès lors que l'on cherche à faire leur juste place aux différents axes des fonctions cognitives : déficiences de logique, mémorisation, perception, communication, intérêt, attention.
On attribuera un taux inférieur à 50 % lorsque la personne présente des difficultés de conceptualisation et d'abstraction mais avec une adaptation possible à la vie courante sans soutien particulier.
On attribuera un taux compris entre 50 % et 75 % lorsque la personne est en mesure d'acquérir des aptitudes pratiques de la vie courante. Son insertion est possible en milieu ordinaire mais sa personnalité est fragile, instable, en situation de précarisation permanente, nécessitant un soutien approprié.
C'est le cas d'une personne ayant un retard mental léger.
On attribuera un taux au moins égal à 80 % lorsque la personne a besoin d'être sollicitée, aidée et/ou surveillée. Son insertion socioprofessionnelle est considérée comme possible en milieu protégé ou en milieu ordinaire avec des soutiens importants.
C'est le cas d'une personne ayant un retard mental moyen.
On attribuera un taux de plus de 90 % lorsque la personne aurait sa vie en danger sans l'assistance permanente d'une tierce personne ; son insertion socioprofessionnelle est considérée comme quasi impossible, même en milieu protégé ; son langage et son autonomie sont très faibles.

II. - CRITÈRES SECONDAIRES

Ils permettent de moduler les taux à l'intérieur des fourchettes définies par les critères principaux.
On prendra en compte :
le retentissement relationnel sur la vie sociale, la déficience pouvant être acceptée par l'entourage ou, à l'opposé, entraîner un isolement, une marginalisation ou une dépendance totale ;
les relations avec le milieu professionnel, depuis la gêne au travail, mais la personne est tolérée par le milieu professionnel, jusqu'à l'inaptitude à tout travail.

Toutes les épilepsies ne sont pas des handicaps. Les épilepsies dont les crises sont bien contrôlées par le traitement et sans trouble associé ne constituent pas un handicap. A l'opposé, toute épilepsie active constitue un handicap. Ce handicap est en rapport avec :

1. les crises (caractérisées par leur fréquence et leur gravité), le retentissement du traitement, dont les effets secondaires peuvent être majeurs.
2. les déficiences pouvant être associées aux épilepsies : retard mental, déficience du psychisme, déficience de l'appareil locomoteur, déficience du langage et de la parole, déficience viscérale et générale.
   La présente section ne prend en compte que le facteur crise. Les déficiences en rapport avec les troubles associés seront appréciées en fonction des sections ou chapitres spécifiques à chaque déficience. Ils donneront lieu, le cas échéant, à une majoration des taux d'incapacité.
   Niveau I : déficience légère, 0 à 15 % :
   crise avec chute et/ou perte de connaissance rare (de une à onze par an) ou absences mensuelles sans retentissement scolaire et professionnel.
   Niveau II : déficience modérée, 20 à 45 % :
   crises avec chutes et/ou perte de connaissance (au moins une par mois) ou absences (au moins une par semaine), aménagements scolaires et professionnels mais en milieu normal.
   Niveau III : déficience importante, 50 à 75 % :
   crises avec chutes et/ou perte de connaissance (au moins une par semaine) ou absences (au moins une par jour).
   Pas d'insertion scolaire ou professionnelle en milieu normal possible sauf si accompagnement soutenu.
   Niveau IV : déficience sévère, supérieure à 80 % :
   crises avec chutes et/ou perte de connaissance (au moins une par jour).
   Pas d'activité scolaire ou professionnelle possible, même en milieu protégé et/ou perte d'autonomie psychosociale.

Pour déterminer le taux d'une déficience auditive, il doit être tenu compte non seulement de la perte auditive tonale, qui correspond à la déficience de la perception acoustique, mais aussi des répercussions de cette déficience auditive sur le langage (notamment dans les surdités installées avant l'acquisition du langage) et sur la qualité de l'expression orale. Il est donc nécessaire d'établir une notation différente pour chacune de ces deux fonctions : l'audition (chapitre III) et le langage (chapitre IV), qui ne peuvent être confondues dans un barème unique mais qui s'additionnent arithmétiquement.
La mesure de la déficience auditive est faite sans appareillage.
Le niveau acoustique relatif des deux oreilles est important dans la réception des signaux. Le tableau ci-joint à double entrée en tient compte.
Le calcul de la perte moyenne en décibels s'effectue en décibels selon les recommandations du Bureau international d'audiophonologie. Il prend pour base l'audiogramme tonal à 500, 1 000, 2 000 et 4 000 Hz.

pm dB = p dB 500 + p dB 1 000 + P dB 2 000 + P dB 4 000
4

Si la mesure séparée de chaque oreille est impossible, le calcul se fera sur la courbe globale en champ libre et la perte de chaque oreille sera réputée égale à cette valeur.
Si la mesure n'est faite qu'à partir d'enregistrements électrophysiologiques, n'apportant en général d'informations que sur les fréquences aiguës 2 000 à 4 000 Hz, la perte moyenne sera égale au seuil enregistré.
I. - LES TAUX D'INCAPACITÉ
Pour les surdités bilatérales dépistées avant l'âge de trois ans, on applique automatiquement le taux d'incapacité de 80 % compte tenu des troubles du langage toujours associés.
On évaluera de nouveau la situation dans la quatrième année pour tenir compte cette fois-ci de l'audiogramme et des troubles du langage réels.
Au-delà de trois ans les taux d'incapacité sont fixés ainsi qu'il suit :

II. - ACOUPHÈNES/VERTIGES

L'existence d'acouphènes majore arithmétiquement le taux d'incapacité lié à la perte auditive (taux : de 2 à 5 %).
De même l'existence de vertiges majore arithmétiquement le taux d'incapacité lié à la perte auditive (taux : de 2 à 5 %).

III. - HANDICAPS ASSOCIÉS

En cas de handicaps associés, les taux d'incapacité s'additionnent selon les règles habituelles.

L'appréciation peut être délicate et fera l'objet, en tant que de besoin, d'un bilan portant sur le langage oral et/ou écrit.
I. - DÉFICIENCES ACQUISES DU LANGAGE ET DE LA PAROLE (EN TANT QU'OUTIL DE COMMUNICATION) CHEZ L'ENFANT, CHEZ L'ADULTE APRÈS L'ACQUISITION DE L'ÉCRITURE ET DE LA LECTURE
Le praticien compétent décrira la pathologie du langage oral et la pathologie du langage écrit. L'appréciation de la déficience portera sur le caractère informatif du langage et la spontanéité du discours lors de conversations et d'épreuves diverses (dénomination, désignation, répétition, narration, construction de phrase, copie, dictée, lecture...).

1. DÉFICIENCE LÉGÈRE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE (TAUX : 0 À 15 P. 100)
   Les symptômes sont peu gênants, l'examen est normal ou subnormal. Exemples :
   dysorthographie et/ou dyslexie résiduelle et/ou dyscalculie, dysarthrie mineure, retard simple du langage.
2. DÉFICIENCE MOYENNE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE ENTRAVANT LA COMMUNICATION MAIS PERMETTANT LE MAINTIEN DE L'AUTONOMIE
   DANS LA VIE QUOTIDIENNE (TAUX : 20 À 45 P. 100)
   Exemples : troubles de la mélodie, de la prosodie et des gestes accompagnant l'expression orale : 5 à 20 % ; association à des troubles du calcul et de la syntaxe : 10 à 40 %.
3. DÉFICIENCE IMPORTANTE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE (TAUX : 50 À 75 P. 100)
   Les troubles de l'expression orale et/ou écrite, sont importants avec conservation relative de la compréhension.
   Exemples :
   - dysarthries neurologiques : ces dysarthries, bien que n'atteignant que l'expression du langage, sans en altérer le contenu, peuvent rendre la parole parfois très difficilement compréhensible ;
   - langage réduit à des stéréotypies ; séquelles d'anarthrie sévère.
4. DÉFICIENCE SÉVÈRE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE (TAUX : 80 À 95 P. 100)
   Les troubles de l'expression orale et/ou écrite sont sévères la rendant incompréhensible ou absente avec conservation limitée ou nulle de la compréhension.
   Exemples :
   - aphasie globale ;
   - déficits sensoriels spécifiques retentissant sur le langage écrit et/ou oral (surdité corticale, alexie pure) ;
   - en cas d'aphasie sévère et globale le taux est de 95 %.

II. - TROUBLES DU LANGAGE ET DE LA PAROLE CONGÉNITAUX OU ACQUIS AVANT OU PENDANT L'ACQUISITION DE L'ÉCRITURE ET DE LA LECTURE

On jugera la gravité sur la spontanéité, le caractère informatif du langage par des épreuves diverses explorant la phonologie, la compréhension et l'expression orale et/ou écrite, la rétention, le vocabulaire, la lecture, l'orthographe, la dénomination, la désignation, la répétition, la narration d'histoires connues.

1. DÉFICIENCE LÉGÈRE
   Des déficiences telles qu'une dysarthrie mineure sans autre trouble neurologique ou un retard simple du langage seront appréciées à un taux inférieur à 15 %.
2. DÉFICIENCE MOYENNE (TAUX : 20 À 45 P. 100)
   Déficiences du langage écrit ou oral perturbant notablement les apprentissages notamment scolaires mais pas la socialisation.
   Exemples :
   - alexie, dyslexie, dysorthographie, acalculie, dyscalculie entraînant une thérapeutique régulière (d'autant plus efficace que plus précoce) ;
   - réduction et imprécision du stock lexical sans perturbation du langage conversationnel ;
   - dyscalculie isolée ou associée à des troubles globaux des stratégies avec efficience intellectuelle normale : conséquences comparables à celles des dyslexies ;
   - apraxie verbale.
3. DÉFICIENCE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 75 P. 100)
   Troubles importants de l'acquisition du langage oral et écrit perturbant notablement les apprentissages et retentissant sur la socialisation.
4. DÉFICIENCE SÉVÈRE (TAUX : 80 À 95 P. 100)
   Troubles sévères et définitifs de l'acquisition du langage oral et écrit rendant celui-ci incompréhensible ou absent.
   III. - DÉFICIENCES VOCALES
   Elles comprennent les laryngectomies.
   Nota. - Pour les troubles du comportement ou de la personnalité à expression vocale voir le chapitre Déficience du psychisme.
   On tiendra compte dans tous les cas de l'intelligibilité de la voix produite, de la possibilité de la conversation en petit groupe et de la possibilité d'une conversation téléphonique.
5. COMMUNICATION POUVANT ENTRAÎNER UNE GÊNE DANS LA VIE RELATIONNELLE TELLE QUE (TAUX : 10 À 40 P. 100) :
   troubles qualitatifs de l'émission vocale, touchant de manière isolée ou associée :
   - hauteur ;
   - timbre ;
   - intensité, quelle que soit la cause (congénitale, malformative, traumatique, tumorale...), y compris les paralysies laryngées.
   Troubles du débit de l'émission :
   - bégaiement ;
   - troubles mécaniques, ventilatoires ou paralytiques (par exemple trachéotomie chronique).
   Déficiences vocales d'origine oropharyngée :
   - d'origine vélaire, rhinolalies notamment fentes et paralysies vélaires ;
   - d'origine linguale, notamment paralytique ;
   - d'origine malformative ;
   - après traumatismes maxillo-faciaux.
6. ABSENCE DE VOIX (TAUX : 50 À 75 P. 100)
   La commission appréciera le caractère définitif et/ou permanent de l'absence de voix.
   Exemples :
   - absence de larynx fonctionnel, possibilité de compensation par rééducation, aides vocales ;
   - laryngectomie totale entraînant des troubles sévères de la communication ;
   - laryngectomie partielle et/ou totale avec implantation d'une prothèse interne ;
   - laryngectomie reconstructive.
   Comme pour les autres déficiences on prendra également en compte les retentissements de la maladie causale et de ses traitements (par exemple conséquences respiratoires, circulatoires, sensorielles et psychiques).

IV. - CONSÉQUENCES D'UNE DÉFICIENCE
AUDITIVE CONGÉNITALE OU ACQUISE

Les données du barème du niveau de parole et de langage traduisent une difficulté sociale de relation linguistique dans la langue maternelle. Les conséquences vocales seront appréciées par rapport à une personne entendante et non par rapport à une personne sourde même correctement rééduquée. Elles feront l'objet d'un bilan de parole ou de langage par un phoniatre ou un orthophoniste. Si les difficultés d'élocution et le retard de langage sont la conséquence de la déficience auditive, on fixera le taux d'incapacité selon quatre paliers 0, 5, 10 et 15 % définis ainsi que suit et on ajoutera arithmétiquement ce taux à celui résultant de l'application du barème du niveau acoustique d'audition (cf. chapitre II).
0 %. Elocution normale : niveau de langage normal.
5 %. Niveau de langage normal :
- difficultés d'élocution relevant des aspects suivants :
- perturbation du débit et du rythme, difficultés mélodiques et d'intonation ;
- troubles d'articulation liés à la surdité ;
- troubles de la voix : anomalie de la hauteur, du timbre, de l'intensité, voix nasonnée.
10 %. Difficultés d'élocution, comme le groupe précédent.
Retard de parole et/ou langage avec notamment :
- chute de la fin des mots et difficultés de prononciation des groupes consonantiques, mots déformés ;
- emploi peu fréquent des mots grammaticaux (articles, adverbes, conjonctions...), temps des verbes incorrects.
15 %. Difficultés majeures d'élocution, troubles importants du langage ou absence d'expression acoustique de la parole, au mieux parole intelligible seulement pour la famille ou les professionnels de la rééducation.

I. - DÉFICIENCES DE L'ACUITÉ VISUELLE
Les déficiences de l'acuité visuelle s'apprécient après correction. Ainsi, un trouble de la réfraction, qui peut être entièrement corrigé par un moyen optique, ne sera pas considéré comme une déficience oculaire. Le degré de vision sera estimé en tenant compte de la correction optique supportable en vision binoculaire.
La mesure de l'acuité visuelle doit tenir compte de l'acuité visuelle de loin (échelle de Monoyer à 5 mètres) et de l'acuité visuelle de près (échelle de Parinaud lue à 40 cm).
Plusieurs définitions de la cécité sont actuellement employées :
- cécité complète : sont atteints de cécité complète ceux dont la vision est abolie (v = 0) au sens absolu du terme avec abolition de la perception de la lumière ;
- sont considérés comme atteints de quasi-cécité ceux dont la vision centrale est égale ou inférieure à 1/20 d'un oeil, celle de l'autre étant inférieure à 1/20, avec déficience des champs visuels périphériques lorsque le champ visuel n'excède pas 20° dans le secteur le plus étendu ;
- cécité professionnelle : est considéré comme atteint de cécité professionnelle celui dont l'oeil le meilleur a une acuité égale au plus à 1/20 avec un rétrécissement du champ visuel inférieur à 20° dans son secteur le plus étendu.
L'article R. 241-15 du code de l'action sociale et des familles précise que « la carte d'invalidité sera surchargée d'une mention « cécité » pour les personnes dont la vision centrale est nulle ou inférieure à 1/20 de la normale ».
La carte d'invalidité sera surchargée de la mention « canne blanche » pour les personnes dont la vision est au plus égale à un dixième de la normale.
Le tableau de l'acuité visuelle de loin proposé par les experts tient compte des définitions utilisées habituellement ainsi que de la réglementation en vigueur.
a) Acuité visuelle de loin ;
« La vision d'un oeil est indiquée par une colonne horizontale, la vision de l'autre par une colonne verticale. Le point de rencontre donne le taux médical d'incapacité (tableau ci-après) ».

Diminution de l'acuité visuelle de loin des deux yeux (échelle de Monoyer à 5 mètres)

b) L'acuité visuelle de près :
L'acuité visuelle de près est appréciée par l'échelle de Parinaud lue à 40 centimètres après juste correction de la presbytie si nécessaire :

Diminution de l'acuité visuelle de près des deux yeux

S'il existe un rapport étroit entre vision de loin et vision de près de sorte que, si l'une est altérée, l'autre l'est dans les mêmes proportions, le tableau qui évalue le déficit en fonction de la seule vision de loin est alors suffisant.
Dans les autres cas, il existe une dissociation entre la vision de loin et celle de près. Il conviendra alors d'adopter la moyenne arithmétique entre les deux taux calculés grâce à l'échelle de Monoyer et grâce à l'échelle de Parinaud.

II. - AUTRES DÉFICIENCES DE LA FONCTION ET DE L'APPAREIL OCULAIRE

1. DÉFICIENCES DU CHAMP VISUEL
   L'estimation fonctionnelle des séquelles doit privilégier le repérage des altérations détectables dans le champ visuel binoculaire et non plus selon la méthode classique d'étude du champ visuel de chaque oeil.
   Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldman avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux.
   La figure 1 présente le champ normal binoculaire sans dissociation des deux yeux avec les taux affectés pour chaque demi-quadrant, en tenant compte de l'excentricité et de son champ de réception spatial. En comparant le champ binoculaire normal et le champ binoculaire de la personne handicapée, il est possible de déterminer le taux d'incapacité. Chaque point correspond à une lacune non perçue. Le taux d'incapacité est égal à l'addition des points de la figure 1. Les taux affectant le champ visuel central sont précisés par la figure 2.
   Si une évaluation à la coupole de Goldman n'est pas disponible, le médecin expert aura recours à la méthode classique, en étudiant le champ visuel de chaque oeil. Les altérations du champ visuel repérés selon cette méthode donnent alors les taux d'incapacité suivants :
   a) Hémianopsies ;
   hémianopsie complète (taux : 42 %).
   Sans épargne maculaire le taux d'incapacité se confond avec la baisse de vision ;
   avec épargne maculaire.
   Hémianopsie incomplète : en fonction du schéma concernant le champ visuel.

Hémianopsie altitudinale totale : supérieure (taux : jusqu'à 26 p. 100) ; inférieure (taux : jusqu'à 60 p. 100).
Double hémianopsie latérale complète ou bitemporale (taux : jusqu'à 85 p. 100).
Hémianopsie binasale : en fonction du schéma et de la vision centrale.
B. - Quadranopsie : supérieure (taux : jusqu'à 13 p. 100) ; inférieure (taux : jusqu'à 30 p. 100).
C. - Déficit non systématisé ;
Suivant le taux affecté par le schéma.
D. - Rétrécissement concentrique ;
D'évaluation toujours très difficile en raison de l'intervention de facteurs extrinsèques. A n'évaluer qu'après de multiples épreuves de contrôle avec, si nécessaire, mise en oeuvre de nouvelles techniques électrophysiologiques.
En cas de certitude absolue :
De 60O à 30O (taux : 0 à 5 p. 100) ;
De 30O à 20O (taux : 16 p. 100) ;
De 20O à 10O (taux : 32 p. 100) ;
Inférieure à 10° (taux : de 70 à 80 p. 100).
E. - Scotomes centraux et paracentraux ;
En cas de perte de la vision centrale : utiliser le barème d'acuité visuelle (3 A et 3 B).
Les scotomes paracentraux et juxtacentraux justifient un taux de 5 à 20 p. 100 en fonction de leur étendue précisée à la grille d'Amsler en vision binoculaire, et de leur retentissement sur la lecture de près.
2. Déficiences de l'oculomotricité
A. - Vision binoculaire et décompensation (taux : 1 à 5 p. 100) ;
B. - Séquelles de paralysie oculo-motrices ;
- Diplopie en haut (taux : 3 à 10 p. 100) ;
- Diplopie en bas (taux : 15 à 25 p. 100) ;
- Diplopie latérale (taux : 10 à 15 p. 100).
C. - Paralysies de fonction du regard ;
- Paralysie vers le haut (taux : 3 à 5 p. 100) ;
- Paralysie vers le bas (taux : 15 à 25 p. 100) ;
- Paralysie latérale (taux : 10 à 12 p. 100) ;
- Paralysie de la convergence (taux : 10 à 15 p. 100).
D. - Déficiences de la motricité intrinsèque avant apparition de la presbytie ;
- Paralysie de l'accomodation uni ou bilatérale (taux : 10 p. 100) ;
- Mydriase aréactive (taux : 5 p. 100).
3. Autres troubles neuro-ophtalmologiques
A. - Troubles de la reconnaissance visuelle ;
L'agnosie visuelle sera évaluée selon l'importance du déficit (espace, formes, couleurs...) en fonction du retentissement sur la vie quotidienne. L'appréciation nécessitera un avis spécialisé complémentaire. Les troubles ne devront pas être appréciés de façon isolée ;
B. - Ces indications sont valables pour le syndrome de Balint (trouble de la stratégie du regard), pour la perte des mouvements de poursuite.
4. Aphakies
Au taux obtenu lors de la mesure de l'acuité visuelle, s'ajoutera arithmétiquement :
A. - Prothèse optique réalisée par lunettes, lentilles de contact ou implants oculaires.
En cas d'aphakie unilatérale :
Si l'acuité de l'oeil opéré demeure inférieure à celle de l'oeil non opéré (taux : 8 à 10 p. 100) ;
Dans le cas inverse (taux : 10 à 12 p. 100) ;
En cas d'aphakie bilatérale le taux de l'incapacité de base sera de 15 p. 100.
B. - Compensation optique assurée par un cristallin artificiel : le taux sera de 5 p. 100 pour tenir compte de la perte unilatérale d'accomodation.
5. Annexes de l'oeil
Larmoiement, photophobie, ectropion, entropion.
Prothèse oculaire mal supportée (taux : 1 à 5 p. 100).
Le médecin devra compléter l'examen ophtalmologique d'un examen clinique complet à la recherche de troubles associés, notamment chez l'enfant où la déficience de la vision peut s'accompagner d'un retard mental, de troubles psychiques, ou d'autres déficiences (motrices, viscérales...).
Le taux d'incapacité final sera apprécié selon les méthodes habituelles.
Chapitre VI
Déficiences générales et viscérales
Les déficiences énumérées dans ce chapitre étaient jusqu'à présent peu ou mal prises en compte par les différentes commissions ayant à en connaître. Aussi, il a paru important aux rédacteurs de ce guide-barème de bien préciser l'esprit dans lequel il a été élaboré.
Le principe qui a présidé à cette proposition de guide a été de fonder l'évaluation des taux d'incapacité sur l'importance de la ou des déficiences et des incapacités fonctionnelles subies par la personnne, et non sur la nature de l'affection médicale qui en est l'origine. Il en est ainsi des affections telles que sclérose en plaques, mucoviscidose, diabète grave.
Selon leur importance, déficiences et incapacités fonctionnelles peuvent être évaluées selon une échelle divisée généralement en 5 classes réparties de la manière suivante :

1. Troubles légers entraînant une gêne, quelques interdits rares ou des troubles subjectifs sans incapacité réelle dans la vie domestique habituelle.
2. Troubles d'importance moyenne entraînant des interdits multiples et quelques signes cliniques d'incapacité fonctionnelle, permettant cependant le maintien de l'autonomie du sujet dans la vie quotidienne.
3. Troubles importants obligeant à des aménagements notables de la vie quotidienne limitée au logement ou à l'environnement immédiat. Autonomie conservée pour les actes élémentaires de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation). Ce niveau de troubles définit l'obtention d'un taux au moins égal à 50 %.
4. Déficience grave entraînant la perte de l'autonomie pour la plupart des actes essentiels de la vie quotidienne. Cela définit en principe le seuil de 80 %.
5. Déficience sévère entraînant un état de dépendance totale et permanente.
   Le seuil de 80 % est donc défini comme celui de la perte d'autonomie dans la vie quotidienne.
   A l'intérieur de chaque classe, la modulation du taux sera appréciée également en fonction du retentissement du handicap (désavantage) secondaire à ses incapacités dans la vie socioprofessionnelle (au plan de la mobilité, de la capacité économique du sujet, de la capacité d'intégration).
   Outre cette échelle, d'autres données plus spécifiques sont apparues comme devant être prises en compte dans ce chapitre des maladies viscérales ou générales :
6. Les contraintes liées au traitement ou aux techniques de compensations, par exemple dans le cas de l'insuffisance rénale (hémodialyse), des ablations (les stomies), et des greffes d'organe (pendant la durée du traitement).
7. Les contraintes liées à l'évolutivité de la déficience lorsque cette évolutivité est connue comme très rapide.
8. Les contraintes liées au risque de mort subite même si les éléments d'incapacité permanente sont très discrets.
   Dans les cas fréquents d'une déficience viscérale ou générale ayant entraîné à titre de complications d'autres déficiences (visuelles, motrices...) secondaires, il conviendra de se reporter aux chapitres correspondant à chacune des déficiences concernées.
   Exemples :
   diabète isolé : voir déficiences endocriniennes ;
   diabète avec lésions oculaires, rénales... se reporter aux déficiences oculaires, rénales...
   Les différents taux s'ajoutent selon les règles habituelles.

I. - Déficiences de la fonction cardiaque
Seules les affections chroniques et invalidantes de façon durable sont prises en compte pour l'évaluation.
L'étiologie est souvent différente chez l'enfant et chez l'adulte. L'évaluation se fera non pas en fonction de l'étiologie ou de l'accessibilité à un traitement médicamenteux ou chirurgical (qui gardent leur importance pour déterminer l'évolutivité de l'affection, mais ne donnent que peu d'informations sur le retentissement fonctionnel), mais en fonction du retentissement fonctionnel de l'affection.
Les critères retenus pour évaluer le taux d'incapacité sont, quelle que soit l'étiologie :
- des critères cliniques :
- essentiellement la gêne fonctionnelle ou la douleur à l'effort (dyspnée d'effort ou angor) ;
- les signes propres à l'insuffisance ventriculaire droite ou gauche ;
- des critères paracliniques qui peuvent, selon le type d'affection, être :
- électrocardiographiques (éventuellement épreuve d'effort ou Holter) ;
- échocardiographiques si possible ;
- ou biologiques (saturation en oxygène au repos et/ou, à l'effort, hématocrite par exemple dans les cardiopahies congénitales cyanogènes).

1. Quatre niveaux d'incapacité sont définis comme suit (quel que soit le type de pathologie) :
   a) Déficience légère totalement compensée par le traitement, quelques interdits rares, mais pas d'incapacité dans la vie socioprofessionnelle ou domestique habituelle. Les activités physiques ordinaires n'induisent pas ou peu de fatigue, de palpitations ou de dyspnée (taux : 1 à 20 %) ;
   troubles subjectifs sans support organique (palpitations...) ;
   cardiopathie congénitale ou acquise ayant bénéficié avec succès d'une cure chirurgicale palliative ou réparatrice.
   b) Déficience modérée entraînant des interdits multiples et quelques signes cliniques d'incapacité fonctionnelle (malgré le traitement médical) permettant cependant le maintien de l'autonomie du sujet dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle. Dyspnée ou angor à moins de deux étages ;
   signes électro- et échocardiographiques en rapport avec les manifestations cliniques (taux : 20 à 45 %).
   c) Déficience importante obligeant à des aménagements notables de la vie quotidienne avec cependant autonomie pour les actes élémentaires de la vie quotidienne. Signes cliniques permanents ou répétés entravant tout effort (moins d'un étage) (taux : 50 à 75 %) ;
   Insuffisance cardiaque droite ou gauche ou troubles du rythme sévères compensés par le traitement médical ;
   Signes E.C.G. et échocardiographiques en rapport avec ces manifestations ;
   Cardiopathie congénitale cyanogène avec saturation en oxygène comprise entre 70 et 80 % au repos et/ou ayant une polyglobulie avec une hématocrite supérieure à 65 %. Une hypertension artérielle pulmonaire fixée justifie toujours d'un taux au moins égal à 50 % et qui peut atteindre 80 % en fonction du retentissement fonctionnel (voir ci-dessus).
   d) Déficience sévère de la fonction entraînant un état de dépendance pour la plupart des actes de la vie quotidienne. Dyspnée ou angor au moindre effort ou au repos (taux : 80 à 90 %) ;
   insuffisance cardiaque décompensée ou compensée de façon précaire et instable par la thérapeutique ;
   troubles de rythme graves et récidivants malgré le traitement (tachycardie ventriculaire récidivante par exemple...) ;
   angor permanent ou quasi permanent rebelle au traitement ;
   cardiopathie congénitale cyanogène avec saturation en oxygène de base inférieure à 70 %, ou/et inférieure à 50 % après effort modéré.
   signes E.C.G. et échocardiographiques : en rapport avec l'affection.
2. Cas particuliers (taux de base dans ces cas) :
   a) Transplantation : compte tenu des contraintes thérapeutiques (taux : 50 à 75 %) ;
   b) Stimulateur cardiaque (taux : 20 %) ;
   c) Risque de mort subite ;
   si risque indéfini : non quantifiable en matière d'incapacité ;
   Ne peut être quantifié que sur l'existence de troubles du rythme l'E.C.G. (éventuellement épreuve d'effort ou Holter) ou d'altération de la fonction cardiaque à l'échocardiographie. Dans ce cas se reporter aux paragraphes précédents.
   II. - Déficiences vasculaires périphériques
3. Artérites :
   L'incapacité sera appréciée en tenant compte de critères :
   cliniques : pouls, claudication intermittente, douleurs, troubles trophiques ;
   paracliniques : Doppler, artériographie ou angiographie numérisée.
   a) Formes légères (taux : 1 à 15 %) ;
   quelques interdits rares mais pas d'incapacité dans la vie socioprofessionnelle ou domestique habituelle :
   disparition d'un pouls distal avec sténose incomplète au Doppler chez un sujet asymptomatique ;
   claudication intermittente à la marche rapide et prolongée.
   b) Formes modérées (taux : 15 à 45 %) ;
   entraînant des interdits multiples et quelques signes d'incapacité fonctionnelle : impossibilité de courir ou de porter des charges lourdes, périmètre de marche limité avec claudication intermittente permettant cependant le maintien de l'autonomie du sujet dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle, nécessité d'un traitement continu.
   Explorations complémentaires (Doppler) confirmant le tableau clinique.
   Peut comprendre également les pontages périphériques avec bon résultat sur le plan clinique.
   c) Formes importantes (taux : 50 à 75 %).
   Avec claudication intermittente, marche lente et réduction du périmètre de marche au logement ou à l'environnement immédiat.
   Maintien de l'autonomie pour les actes élémentaires de la vie quotidienne.
   Nécessité d'un traitement continu.
   Comprend les pontages périphériques de résultat clinique médiocre.
   Examens paracliniques confirmant le tableau clinique.
   d) Formes sévères (taux : 80 à 90 %).
   Nota. - Atteinte isolée d'un membre inférieur, se reporter au chapitre Déficiences de l'appareil locomoteur.
   Atteintes massives et généralisées aboutissant à des mutilations répétées entraînant un état de dépendance pour la plupart des actes de la vie quotidienne.
   Troubles trophiques marqués et douleurs de décubitus.
4. Atteintes veineuses (primitives ou postphlébitiques) :
   l'incapacité sera appréciée essentiellement sur des signes cliniques : troubles fonctionnels (douleurs à la station debout prolongée), signes d'examen (dilatations veineuses, oedème, troubles trophiques, ulcères).
   a) Formes légères (taux : 1 à 15 %) ;
   avec dilatations veineuses, troubles fonctionnels notables, oedème vespéral.
   b) Formes modérées (taux : 15 à 45 %) ;
   avec dilatations veineuses, troubles fonctionnels marqués, oedème important et existence de troubles trophiques (ulcères répétés).
   c) Formes importantes (taux : 50 à 75 %) ;
   dilatations veineuses massives, troubles trophiques graves (ulcères) et oedème très important gênant la marche qui est limitée au logement ou à l'environnement immédiat.
   phlébites répétées nécessitant une surveillance et un traitement continu (maladie thrombo-embolique).
5. Troubles angio-neurotiques :
   ils s'apprécieront sur des critères identiques.
   Exemples :
   a) Formes légères (taux : 1 à 15 %) ;
   b) Formes modérées (taux : 15 à 45 %).

III. - Hypertension artérielle

Dans les hypertensions artérielles graves, l'appréciation du taux d'incapacité se basera essentiellement sur les conséquences viscérales de cette hypertension artérielle (reins, encéphale, oeil, coeur...).
Il conviendra donc, dans ces cas, de se reporter aux chapitres correspondant à ces organes.
L'incapacité liée aux hypertensions artérielles isolées pourra être évaluée de la manière suivante :

1. L'hypertension artérielle limite, éventuellement labile, ne nécessitant pas de traitement continu, ne sera pas prise en compte.
2. L'hypertension artérielle permanente, nécessitant un traitement continu, imposant au patient quelques interdits dans la vie courante concernant le mode de vie et l'alimentation (régime) ainsi que quelques troubles subjectifs transitoires (céphalées, étourdissements, mouches volantes...) (taux : 1 à 10 %).
3. L'hypertension artérielle permanente, instable et persistante malgré le traitement médical continu avec troubles subjectifs importants (céphalées, malaises...) (taux : 15 à 30 %).

La pathologie présentée n'est prise en compte que lorsque son évolution peut être considérée comme chronique (durée d'évolution supérieure à six mois) malgré un traitement bien conduit. Les critères fonctionnels sont recueillis à l'état stable et en dehors de tout événement intercurrent pouvant les détériorer transitoirement.
Les manifestations cliniques peuvent être paroxystiques (asthme) ou continues.
La déficience de la fonction respiratoire est appréciée par :
- des éléments cliniques (bronchorrhée, dyspnée, expectoration, tirage, cyanose, signes cliniques de l'hypertension artérielle pulmonaire...) ;
- des éléments paracliniques.
Actuellement, les examens habituellement utilisés pour évaluer la déficience respiratoire peuvent comporter, en fonction de la gravité de la déficience :
spirographie ;
gaz du sang (GDS) ;
épreuve d'effort ;
test de transfert du CO.
Le taux d'incapacité sera apprécié en se référant à ces critères cliniques, et paracliniques.
Si la concordance entre ces critères n'est pas toujours parfaite, ils permettent cependant de préciser correctement le seuil de 80 %. Dans tous les cas l'évaluation du taux se basera sur l'ensemble de ces critères permettant d'apprécier la gêne fonctionnelle réelle pour le sujet dans sa vie quotidienne.
On prendra en compte comme pour les autres chapitres les déficiences associées éventuelles (motrices, neurologiques altération importante de l'état général...).
Les déficiences de la fonction respiratoire peuvent être réparties en quatre classes définies comme suit :

1. Déficience légère (taux : 1 à 15 p. 100)
   Selon l'importance de la gêne fonctionnelle : pas de retentissement dans les conditions normales de la vie quotidienne et socioprofessionnelle.
   Signes cliniques :
   ils peuvent se présenter sous forme de :
   - crises de dyspnée paroxystique fréquentes non quotidiennes ;
   - bronchorrhée chronique persistante tout au long de la journée.
   Examens paracliniques :
   - déficit fonctionnel ventilatoire avec une capacité vitale (CV) un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) ou une capacité pulmonaire totale (CPT) compris entre 71 et 80 % de la valeur théorique, ou
   - anomalies de l'épreuve d'effort maximum, ou
   - test de transfert du CO entre 61 et 80 % de la valeur théorique.
2. Déficience modérée (taux : 20 à 45 p. 100)
   Selon l'importance de la gêne fonctionnelle : quelques limitations dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle ;
   signes cliniques :
   dyspnée paroxystique contrôlée par traitement continu avec crises fréquentes (moins d'une dizaine de crises par mois à titre indicatif) ;
   gêne respiratoire avec quelques limitations dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle (impossibilité de courir, de porter des charges lourdes, montée lente des escaliers limitée à un ou deux étages) ;
   épisodes infectieux bronchiques répétés mais sans retentissement majeur sur la vie sociale et professionnelle.
   Signes paracliniques :
   soit déficit fonctionnel ventilatoire avec une CV, un VEMS ou une CPT compris entre 61 et 70 % de la valeur théorique ;
   soit apparition d'une hypoxémie à l'exercice (Pa 02 70 mHg) ;
   soit test de transfert du CO entre 51 et 60 % de la valeur théorique.
3. Déficience importante (taux : 50 à 75 p. 100)
   Selon l'importance de la gêne fonctionnelle :
   aménagements notables de la vie quotidienne : marche lente avec périmètre de marche limité au logement et à l'environnement immédiat, montée des escaliers limitée à un étage, port de charges impossible, autonomie conservée pour les actes de la vie quotidienne.
   Signes cliniques :
   dyspnée à la marche lente (ne peut plus marcher à son pas) ;
   ou signes de retentissement cardiaque ;
   ou asthme à dyspnée continue malgré le traitement ou avec crises sévères (à titre indicatif, plus d'une dizaine par mois).
   Signes paracliniques :
   soit un déficit fonctionnel ventilatoire avec CV, VEMS ou CPT compris entre 40 et 60 % de la valeur théorique ;
   soit une hypoxémie au repos comprise entre 60 et 70 mmHg ;
   soit une hypoxémie d'effort comprise entre 60 et 50 mmHg (60 Pa 02 50 mmHg) ;
   soit des signes électriques et radiologiques de retentissement cardiaque droit.
   Cas particulier de la mucoviscidose :
   on attribuera un taux compris entre 50 et 75 % dans les cas suivants :
   syndrome bronchique avec toux et expectoration nécessitant le recours à une kinésithérapie quotidienne ;
   syndrome infectieux bronchique limité à une colonisation chronique à staphylo ou à haemophilus traité par antibiothérapie orale épisodique ;
   syndrome infectieux sinusien caractérisé par une altération de l'image radiologique sans polypose ;
   épreuves fonctionnelles respiratoires caractérisées à ce stade par un abaissement du VEMS ;
   absence de désaturation nocturne ou à l'effort ;
   image radiologique caractérisée par un début de foyers d'impactions mucoïdes, un emphysème modéré.
   L'atteinte de la fonction respiratoire s'inscrit ici dans un cadre clinique correspondant à une atteinte cotée entre 80 et 100 dans le score de Shwachman où se trouvent pris en compte :
   - l'activité générale ;
   - l'examen clinique ;
   - la nutrition ;
   - l'image thoracique.
4. Déficience sévère (taux : 80 à 95 p. 100)
   Selon l'importance de la gêne fonctionnelle : perte de l'autonomie pour les actes de la vie quotidienne.
   Signes cliniques :
   insuffisance respiratoire grave avec dyspnée continue et tirage au repos et à la parole, cyanose ;
   dyspnée à la moindre activité de la vie courante ;
   insuffisance cardiaque droite permanente ;
   insuffisance respiratoire sévère nécessitant une assistance ventilatoire continue et entraînant une dépendance totale et permanente.
   Signes paracliniques : déficit fonctionnel ventilatoire avec une CV, un VEMS ou une CPT inférieur à 40 % de la valeur théorique ; hypoxémie de repos avec Pa 02 50 mmHg, ou signes permanents périphériques et électrocardiographiques de retentissement ventriculaire droit.
   Cas particulier de la mucoviscidose :
   toute situation clinique du premier âge inaugurée par une détresse néonatale inductrice de forme pulmonaire sévère dès les premières années de la vie justifie de l'attribution d'un taux au moins égal à 80 %.
   Le taux de 80 % sera également attribué lors de la survenue :
   - d'un broncho-spasme surajouté, ou
   - d'atteintes bronchiques caractérisées par l'implantation du pseudomonas en entraînant le recours à l'antibiothérapie orale ou intraveineuse séquentielle ou sur demande médicale, ou
   - d'une toux constante, expectoration mucopurulente, souvent dyspnée, cyanose, hippocratisme digital.
   Anomalie des épreuves fonctionnelles respiratoires (VEMS ou CPT) amputées de 40 % de la valeur théorique.
   Perturbation des constantes gazométriques : chute de la PO 2 au-dessous de 60, désaturation nocturne ou à l'effort nécessitant une oxygénothérapie 15 heures sur 24.
   Sur le plan clinique général, ces situations correspondent à un score de Shwachman au-dessous de 60.
   On prendra en compte les déficiences associées lorsqu'elles existent selon les modalités habituelles. Notamment pour la mucoviscidose, on se reportera à la section sur les déficiences de la fonction digestive (section 3) (déficiences du pancréas exocrine, déficiences de la fonction hépatique) sur les déficiences d'origine endocrinienne et/ou métabolique (section 5) ainsi que les troubles de la vie affective et émotionnelle (chapitres Ier et II) (taux : 1 à 15 %).
   II. - CAS PARTICULIERS
5. Pathologie tumorale
   Cancers bronchiques, pulmonaires et pleuraux (durée limitée à deux ans avec réévaluation des séquelles ensuite) (taux supérieur à 80 %).
6. Séquelles d'exérèse chirurgicale
   Se reporter aux critères d'insuffisance respiratoire (I).
   Exemples :
   - pneumectomie partielle avec poumon sain par ailleurs entraînant une impossibilité de courir ou de porter des charges lourdes, montée lente des escaliers limitée à un ou deux étages (taux : 20 à 45 %) ;
   - pneumectonie totale entraînant une déficience importante (taux : 50 à 75 %).
7. Transplantation pulmonaire.
   Elle justifie à elle seule d'un taux au moins égal à 50 % pouvant atteindre 80 % en cas de surinfections bronchiques répétées, de contraintes thérapeutiques lourdes, ou de pathologie sous-jacente restant évolutive.
8. LA DOULEUR
   On majorera arithmétiquement le taux proposé de 1 à 5 % en cas de douleur.

Les rédacteurs proposent un guide, d'une part, pour la fonction digestive que l'on pourrait qualifier de mécanique et, d'autre part, pour la fonction hépatique qui a été isolée.
Les troubles doivent être suffisamment durables pour retentir sur la vie quotidienne et socioprofessionnelle.
I. - Déficiences de l'appareil digestif
Les critères permettant d'évaluer le retentissement fonctionnel des déficiences de l'appareil digestif sont les suivants :
les troubles de la prise alimentaire ;
les troubles du transit ;
les troubles sphinctériens ;
l'état général, les manifestations cliniques pouvant être paroxystiques ou continues.
La gêne fonctionnelle permettra de moduler, si besoin, les taux à l'intérieur des fourchettes en fonction du niveau de gêne fonctionnelle constatée. Pour ce qui concerne les douleurs, en fonction de leur importance, un taux estimatif sera ajouté sur la capacité restante.
Quatre niveaux de déficience peuvent être définis :
1° Déficience légère sans retentissement dans les conditions normales de la vie quotidienne et socioprofessionnelle :
nausées épisodiques ;
diarrhées ou constipation occasionnelles cédant rapidement sous traitement ;
douleurs à la défécation ;
hémorragie cédant sous traitement symptomatique.
Ces troubles fonctionnels ne retentissent pas sur l'état général et les examens cliniques sont normaux (taux : 1 à 15 %).
2° Déficience moyenne avec quelques limitations dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 20 à 40 %) :
nausées fréquentes avec vomissements nécessitant un traitement permanent ;
diarrhée ou constipation répétée nécessitant un traitement permanent ;
troubles sphinctériens à type de fistule laissant le passage de certaines matières.
Ces troubles fonctionnels ne retentissent pas sur l'état général de façon importante (la perte pondérale étant inférieure à 10 % du poids du corps). L'asthénie reste modérée mais les examens paracliniques mettent en évidence des anomalies.
3° Déficience importante obligeant à des aménagements de la vie quotidienne (taux : 50 à 75 %) :
gêne à la prise alimentaire avec impossibilité de prise des aliments solides ;
anorexie sévère ;
diarrhée permanente malgré le traitement ;
incontinence fécale partielle.
Tous ces troubles retentissent sur l'état général de façon importante avec une perte pondérale de 10 à 20 % du poids du corps et une asthénie marquée. Les examens paracliniques mettent par ailleurs en évidence une pathologie organique manifeste.
4° Déficience sévère avec abolition totale d'une fonction de l'appareil digestif (taux de 80 à 90 %) :
incapacité de s'alimenter ou anorexie totale nécessitant une alimentation artificielle ;
diarrhée permanente totale telle que toute prise alimentaire per os est impossible ;
incontinence fécale totale.
Tous ces troubles fonctionnels retentissent de façon sévère avec une perte pondérale supérieure à 20 % du poids du corps entraînant un état cachectique. Les examens paracliniques mettant en évidence une pathologie organique grave.
Cas particuliers :
1° Les phénomènes douloureux étant des symptômes subjectifs, il a été proposé de rajouter un taux sur la capacité restante, soit :
10 % pour les douleurs épisodiques n'entravant pas la vie quotidienne et nécessitant un traitement occasionnel ;
20 % pour les douleurs beaucoup plus fréquentes gênant la vie quotidienne et nécessitant un traitement permanent ;
30 % pour les douleurs permanentes retentissant sur l'état général avec des manifestations physiques telles qu'un faciès douloureux et un aspect dépressif entravant toute activité.
2° Cas particulier des stomies définitives :
colostomie : 70 % ;
oesophagostomie, gastrostomie, jéjunostomie, iléostomie : 80 %.
On majorera le taux lorsque l'appareillage est rendu difficile (obésité, maigreur, difficultés de manipulation, malvoyance...).
3° Iléostomie sur iléus méconial à la naissance, 80 % jusqu'à l'âge de trois ans, évaluation à nouveau dans la quatrième année.
4° Les exérèses :
Pour la gastrectomie partielle ou totale, le taux sera fixé en fonction des éléments ci-dessus, la gêne fonctionnelle pouvant être très variable.
Pour les résections intestinales, le taux sera fixé en fonction de la gêne fonctionnelle séquellaire et de l'obligation ou non d'une stomie.
II. - DÉFICIENCES DE LA FONCTION HÉPATIQUE
Les critères permettant d'évaluer le retentissement fonctionnel sont les suivants :
les signes cliniques d'examen ;
les signes biologiques ;
les signes histologiques (ponction biopsique hépatique) ;
le retentissement sur l'état général et les complications : hypertension portale, varices oesophagiennes, insuffisance hépatique, encéphalopathie hépatique, hépatocarcinome.
Nota. - L'atteinte hépatique aiguë sans séquelles ne sera pas prise en compte.

1. Déficience hépatique légère avec atteinte chronique bien compensée (taux : 1 à 15 %) :
   avec perturbations biologiques ;
   test de cytolyse inférieur à cinq fois le taux normal ;
   sans hypertension portale ;
   sans encéphalopathie ;
   sans insuffisance hépatique.
2. Déficience hépatique moyenne avec atteinte chronique et quelques signes de décompensation (taux : 20 à 45 %) :
   avec perturbation des tests de cytolyse supérieurs X5 ou gamma globulines sériques supérieures à 20 g/l ;
   hypertension portale ;
   varices oesophagiennes sans hémorragie ;
   pas d'encéphalopathie, suivant les douleurs, l'importance et la gravité des poussées et le retentissement sur l'état général.
3. Déficience hépatique importante avec signes de décompensation majeurs mais réductibles (taux : 50 à 75 %) :
   épisodes hémorragiques contrôlés par le traitement ;
   épisodes ascitiques contrôlables ou épisodes d'encéphalopathies invalidantes.
4. Déficience hépatique sévère lorsqu'il existe plusieurs signes de décompensation cités ci-dessous (taux : plus de 80 %) :
   ascite irréductible ;
   hémorragies graves répétées ;
   encéphalopathie prolongée avec détérioration intellectuelle grave.
   Cas particuliers (taux : plus de 80 %) :
   les tumeurs du foie :
   hépatocarcinome ou tumeur secondaire ;
   angiosarcome du foie.
   Transplantation hépatique (taux : plus de 50 %).
   Déficience du pancréas exocrine :
   greffe du pancréas : 70 %.

I. - Déficience rénale
Le terme de déficience rénale couvre un champ plus large que celui d'insuffisance rénale.
La déficience rénale prend en compte en effet les situations où l'atteinte de l'appareil urinaire se traduit par des signes cliniques avec ou sans insuffisance rénale.

1. Déficience rénale légère (taux : 1 à 15 %) :
   imposant une surveillance clinique et biologique régulière, sans retentissement sur la vie quotidienne et socioprofessionnelle.
   Exemples :
   pathologies avec hématurie ou protéinurie isolée, manifestations cliniques bien compensées, manifestations biologiques d'intensité légère (clairance de la créatinine supérieure à 70 ml/mn).
   tubulopathie chronique avec manifestations cliniques et métaboliques nécessitant une surveillance biologique et clinique régulière.
2. Déficience rénale modérée (taux : 15 à 45 %) :
   imposant une surveillance clinique et biologique régulière, un régime ou un traitement médicamenteux, mais compatible avec une vie professionnelle adaptée.
   Insuffisance rénale dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 % et 70 % de la normale, manifestations cliniques modérées (asthénie, anémie, hypertension artérielle, syndrome néphrotique).
   Tubulopathie chronique avec manifestations cliniques et métaboliques (diabète insipide, kypokaliémie, hyponatrémie, hypercalciurie, acidose, etc.) imposant surveillance régulière, diététique et traitement adaptés.
   Lithiase (l'insuffisance rénale ou les conséquences parenchymateuses étant évaluées pour leur propre compte) avec crises douloureuses hématuriques, épisodes de surinfection.
3. Déficience rénale importante (taux : 50 à 75 %) :
   non compensée par le régime et le traitement, retentissant de façon marquée sur la vie quotidienne et professionnelle.
   Clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn et supérieure à 10 ml/mn.
   Insuffisance rénale grave avec manifestations cliniques permanentes (anémie, hypertension artérielle, syndrome néphrotique, manifestations osseuses ou neuromusculaires).
4. Déficience rénale sévère (taux : 80 à 95 %) :
   Clairance de la créatinine < 10 ml/mn.
   Insuffisance rénale chronique sévère nécessitant un traitement de suppléance (dialyse péritonéale, rein artificiel) selon le degré de compensation clinique, le retentissement sur la vie quotidienne et professionnelle.
   Remarque : l'insuffisance rénale greffée sera évaluée selon la valeur de la fonction rénale rétablie (se reporter pour cela à l'échelle fonctionnelle), la tolérance du traitement immunosupresseur, la persistance de manifestations cliniques d'insuffisance rénale. Le taux sera d'au moins 30 %.
   II. - Déficiences de l'appareil urinaire
   Sont prises en compte les anomalies fonctionnelles de l'appareil urinaire (rétention ou incontinence), étayées par la pratique d'examens paracliniques chaque fois que possible.
   Les douleurs, lorsqu'elles sont présentes, seront évaluées de façon indépendante, et leur taux estimé ajouté, selon la règle habituelle.
   Les douleurs :
   douleurs épisodiques modérées (taux : 5 à 10 %) ;
   douleurs fréquentes, perturbant l'activité quotidienne (taux : 2 %) ;
   douleurs quasi-permanentes, retentissant sur l'état général (taux : 30 %).
5. Les troubles fonctionnels :
   a) Troubles fonctionnels légers ou intermittents (pollakiurie, dysurie, incontinence urinaire intermittente en orthostatisme) (taux : 1 à 20 %).
   b) Troubles fonctionnels permanents ;
   incontinence urinaire :
   compte tenu de l'appareillage et de la gêne fonctionnelle résiduelle (taux : 50 à 60 %).
   Rétention urinaire :
   permanente nécessitant la pose d'une sonde urinaire (taux : 70 %) ;
   rétention urinaire contrôlée (mictions par percussion) (taux : 50 %) ;
   stomies chirurgicales (cytostomie, urétérostomie) selon la tolérance (taux : 70 à 80 %).
   En cas de plusieurs stomies quelle qu'en soit la nature (taux : 80 %).

L'éventail de ces déficiences est tel qu'il n'est pas possible de proposer un guide exhaustif (qui, d'ailleurs, n'aurait qu'une réalité éphémère), c'est pourquoi il n'est proposé que quelques exemples-repères cliniques parmi les plus souvent rencontrés, qui permettront au médecin de se situer par rapport au sujet examiné.
Quelle qu'en soit l'étiologie, une déficience d'origine endocrinienne, métabolique ou enzymatique sera appréciée selon l'intensité de la gêne fonctionnelle (réduction des capacités de déplacements, de l'activité, etc.) et le poids des contraintes médicales inhérentes à cette déficience (régime, traitements médicamenteux, surveillance régulière).
Les examens paracliniques seront pris en compte pour quantifier l'importance du désordre métabolique, et contrôler éventuellement son équilibre.
L'existence de complications viscérales, fréquentes dans ce domaine, impose le recours aux chapitres ad hoc.

I. - DIABÈTE (SUCRE)

1. Diabète non insulino-dépendant impliquant régime, surveillance, éventuellement médications administrées par voie orale (taux : 5 à 20 %).
2. Diabète insulino-requérant (type intermédiaire) (taux : 15 à 30 %).
3. Diabète insulino-dépendant équilibré (taux : 25 à 35 %).
4. Diabète insulino-dépendant instable avec incidents hypoglycémiques et/ou céto-acidosiques fréquents ou graves et/ou avec hospitalisations répétées, difficile à équilibrer avec comas fréquents (taux : 50 à 75 %).
   On prendra en compte, selon les règles habituelles, les complications de diabète : visuelles, artéritiques...
   II. - OBÉSITÉ
5. Obésité modérée, imposant régime continu et surveillance régulière (taux : 1 à 10 %).
6. Obésité marquée, réduisant l'activité, entraînant une gêne fonctionnelle à l'effort (taux : 15 à 40 %).
7. Obésité « monstrueuse » avec dyspnée, limitation des mouvements (taux : 50 à 75 %).

III. - NANISME

1. Retard staturo-pondéral simple (taux : 1 à 10 %).
2. Nanisme marqué (1,20 mètre pour l'adulte), harmonieux (taux : 15 à 45 %).
3. Nanisme « dysharmonieux » sévère, achondroplasie, dyschondroplasie (taux : 50 à 75 %).
   Ce taux peut atteindre 80 % s'il y a retentissement fonctionnel majeur.
   IV. - DÉFICIENCES ENDOCRINIENNES
   Hyperthyroïdie.
   Hypothyroïdie.
   Insuffisance surrénale.
   Hypercorticisme (spontané ou iatrogène).
   Diabète insipide, etc.
4. Déficience légère imposant un traitement médical continu, une surveillance (taux : 1 à 15 %).
5. Déficience moyenne entraînant une gêne fonctionnelle marquée (fatigue, raideurs) (taux : 15 à 40 %).
   Les manifestations cliniques (éventuellement invalidantes) des déficiences enzymatiques sont extrêmement diverses dans leur intensité et leur qualité. Elles peuvent en effet entraîner des troubles dans toutes les sphères fonctionnelles, motrices, mentales, cardio-respiratoires, rénales...
   Certaines sont définies au niveau moléculaire, d'autres ne sont définies que par un faisceau convergent de données cliniques, biochimiques et génétiques. Une particularité commune à de nombreuses déficiences enzymatiques est d'être susceptible de s'aggraver et d'entraîner des manifestations majeures lorsque l'individu est placé dans un contexte particulier (physique, alimentaire, toxique médicamenteux, etc.). Il existe donc deux ordres de manifestations susceptibles d'être prises en compte dans l'évaluation :
   - les déficiences liées à l'existence de manifestations permanentes ou répétées ;
   - le risque de troubles majeurs à l'occasion d'une exposition particulière.
   Les taux doivent être à nouveau évalués lorsque le traitement n'est plus aussi contraignant.
   I. - Déficiences enzymatiques n'entraînant aucune manifestation clinique permanente, mais exposant à des risques majeurs en cas d'exposition à un environnement inadapté, d'effort physique intense, de prise d'aliment ou de médicament particulier (taux : 1 à 15 %).
   II. - Déficiences enzymatiques entraînant des manifestations permanentes mineures (intolérance à l'effort physique, courbatures, crampes, anémie, troubles digestifs, hématomes, etc.) et exposant à des risques majeurs dans les mêmes circonstances que celles exposées ci-dessus, et donc nécessitant une adaptation de la vie quotidienne et professionnelle (taux : 15 à 40 %).
   Exemples : déficit en enzymes de la glycogénolyse et de la glycolyse ; déficit en enzymes impliqués dans la dégradation des acides gras ; déficit des enzymes de la chaîne respiratoire ; hémoglobinopathies mineures ; hypercholestérolémies et hypertriglycéridémies familiales ; hémophilie et autres anomalies de la coagulation, etc.
   III. - Déficiences enzymatiques entraînant des troubles majeurs permanents dans le domaine moteur, intellectuel, sensoriel ou viscéral.
   Exemples : sphingolipidoses, mucopolysasccharidoses.
   Le taux devra être apprécié en fonction des barèmes correspondant aux déficiences corrélatives.

Elles peuvent être congénitales (hémoglobinopathies, hémophilies) ou acquises : (sida, chimiothérapie, cancers, leucoses, toxiques).
Les manifestations secondaires peuvent être infectieuses (cérébrales, pulmonaires, cutanées, septicémies...) ou néoplasiques (cutanées, systémiques...).
Le praticien devra estimer la déficience tout en connaissant son évolutivité qui peut être très rapide.

1. Déficience légère (taux : 1 à 10 %) :
   Aucune manifestation clinique permanente mais avec des règles de vie particulières.
   Exemples :
   - sujets VIH + ;
   - leucoses et réticulopathies considérées comme guéries cliniquement.
2. Déficience modérée (taux : de 20 à 45 %) :
   Manifestations permanentes, contrôlables par le traitement, exigeant une surveillance médicale permanente.
   Exemples :
   - polyadénopathies ;
   - asthénie ;
   - amaigrissement.
3. Déficience importante (taux : 50 à 75 %) :
   Syndrome clinique permanent, nécessitant une prise en charge thérapeutique (éventuellement pluridisciplinaire) continue.
   Exemple :
   - sujet présentant les éléments d'un Arc.
4. Déficience sévère (taux : 80 à 95 %) :
   Manifestations majeures, impliquant des traitements médicaux permanents, incompatibles avec le maintien d'une activité professionnelle, retentissant de façon majeure sur la vie sociale.
   Exemples :
   - sida avéré ;
   - leucose en phase évolutive ou affection hématologique ou immunitaire nécessitant un suivi médical continu en hospitalisation classique ou en hospitalisation de jour.

RÈGLES GÉNÉRALES

1. EVALUER LES DÉFICIENCES MOTRICES
   Pour déterminer le taux d'une déficience motrice, il faut considérer la lésion (déficience) et son retentissement (incapacités) et non pas l'étiologie ; celle-ci (malformation, accident, maladie, etc.) peut en effet être différente (ou multiple) pour une même déficience.
   La ou (les) déficience(s) doivent être suffisamment durable(s) pour retentir sur la vie sociale et professionnelle, mais elles peuvent encore être évolutives au moment de l'évaluation. Dans tous les cas, l'expert apprécie la situation au moment de l'examen.
2. DÉFICIENCES ASSOCIÉES
   Sauf pour les troubles sensitifs, dont l'existence amènera à majorer de 5 % à 15 % les taux dans le cadre du chapitre : Déficiences motrices ou paralytiques, on devra systématiquement évaluer et cumuler les déficiences associées aux déficiences motrices (en particulier dans les pathologies complexes et/ou disséminées telles que accidents vasculaires, tétraplégie, sclérose en plaques...).
   Pour mémoire les déficiences associées aux déficiences motrices les plus fréquentes sont :
   génito-sexuelles et sphinctériennes (chapitre VI, sections 3 et 4) ;
   respiratoires (chapitre VI, section 2) ;
   du langage et de la parole (chapitre IV) ;
   de la fonction d'alimentation (déglutition..., chapitre VI, section 3) ;
   sensorielles (appareil oculaire, chapitre V ; ou auditif, chapitre III) ;
   comitiales (chapitre Ier, section 3) ;
   cardio-vasculaires (pour les myopathies par exemple..., chapitre VI, section 1) ;
   intellectuelles et/ou psychiques (chapitres Ier et II) ;
   neurovégétatives (dysrégulation thermique, hypotention artérielle orthostatique) en fonction de leur intensité et de leur retentissement.
   Il faudra également tenir compte des symptômes tels que douleur, ou fatigabilité (propres à certaines affections) en majorant le taux d'incapacité en fonction de leur retentissement fonctionnel.
3. APPAREILLAGE
   Les taux d'incapacité sont appréciés avant appareillage car les fourchettes proposées prennent déjà en compte les progrès réalisés dans le domaine médical et prothétique.
   Toutefois l'expert sera amené à utiliser la partie haute de la fourchette indicative ou à majorer les taux lorsque l'appareil est mal supporté (douleurs, excoriations fréquentes), ne peut être utilisé que de façon intermittente ou dans certaines conditions seulement, ainsi que dans les cas où la prise en charge au titre légal n'est pas totale.
4. RETENTISSEMENT SOCIOPROFESSIONNEL :
   ACTES ESSENTIELS ET COURANTS
   Le retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique doit constituer une référence constante pour l'expert ;
   toute(s) déficience(s) entraînant la dépendance d'un tiers pour la réalisation d'un ou plusieurs actes essentiels de la vie doit être considérée(s) comme une déficience sévère (supérieure ou égale à 80 %).
   Ces actes essentiels sont notamment :
   les transferts (lever et coucher ; w. -c. ; bain ou douche) ;
   la toilette du corps et les soins d'apparence ;
   l'habillage/déshabillage et la mise en place des éventuels appareillages ;
   la prise des repas ;
   les déplacements (marche ou fauteuil roulant).
   La perte de la marche constitue de fait un critère de sévérité de déficience ; mais lorsque la marche, ou la déambulation, est possible, il faut apprécier le périmètre de la marche et les aides nécessaires.
   Nota. - Le chapitre 7 : Déficience de l'appareil locomoteur, est divisé en cinq sous-chapitres qui ne s'excluent pas, et l'expert s'attachera à apprécier chaque type de déficience séparément (ex. : tenue de la tête, paralysie des membres).
   I. - DÉFICIENCES DE LA TÊTE
   Nota. - Voir règles générales en tête de chapitre 7 pour :
   - déficiences associées ;
   - appareillage ;
   - retentissement socioprofessionnel ;
   - actes essentiels et courants.
   On prendra en compte la possibilité de tenue de la tête (déficit moteur, mouvements anormaux...), le retentissement sur la mastication, la retenue de salive et les douleurs associées. Le taux variera à l'intérieur de la fourchette en fonction de l'importance de chaque élément et de leur éventuelle association.
   Les troubles de l'élocution seront appréciés au chapitre 4 ; les problèmes oculaires au chapitre 5 ; les autres troubles de la fonction d'alimentation au chapitre 5, section 3. Le retentissement sur la marche sera appréciée séparément, sauf si les déficiences de la tête sont isolées et perturbent la déambulation (déficience importante).
5. DÉFICIENCE LÉGÈRE (TAUX : 1 À 20 P. 100)
   Troubles discrets sans retentissement notable sur l'alimentation, le port de tête, la retenue de salive...
6. DÉFICIENCE MODÉRÉE (TAUX : 20 À 40 P. 100)
   Troubles modérés mais gênant l'alimentation, le port de tête, la retenue de la salive...
7. DÉFICIENCE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 70 P. 100)
   Troubles gênant de façon importante ou empêchant un des éléments retenus.
   Exemple :
   - alimentation liquide car mastication impossible ; tenue de tête impossible... (si dépendance d'un tiers : 80 %).
   II. - DÉFICIENCES DU TRONC
   Nota. - Voir règles généralement tête de chapitre VII pour :
   - déficiences associées ;
   - appareillages ;
   - retentissement socioprofessionnel ;
   - actes essentiels et courants.
   Les déficiences du tronc comprennent, quelle qu'en soit l'étiologie (neurologique, rhumatismale, orthopédique, etc.) les déficiences motrices du tronc, les troubles de la statique et du tonus, les déviations du rachis, les déficiences discales et vertébrales... Le retentissement tiendra compte des douleurs, de la raideur, de la déviation-déformation, de l'étendue des lésions.
   Le retentissement cardio-respiratoire éventuel sera apprécié à part (chapitre VI, section 1 et/ou 2) ; le retentissement sur la marche sera apprécié séparément sauf si les déficiences du tronc sont isolées (retentissement sur la marche = déficience importante ou sévère).
8. DÉFICIENCE LÉGÈRE (TAUX : 1 À 20 P. 100)
   Sans retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique ou sur la réalisation des actes essentiels de la vie courante.
   Exemple :
   - lombalgies simples, déviation minime.
9. DÉFICIENCE MODÉRÉE (TAUX : 20 À 40 P. 100)
   Ayant un retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle ou domestique ou gênant la réalisation des actes essentiels de la vie courante.
   Exemple :
   - lombalgies chroniques ou lombo-sciatalgies gênantes (port de charges) sans raideur importante ou sans retentissement professionnel notable, déviation modérée.
10. DÉFICIENCE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 75 P. 100)
    Ayant un retentissement important sur la vie sociale, professionnelle et domestique ou limitant la réalisation de certains actes essentiels de la vie courante.
    Exemple :
    - raideur et/ou déviation importante, ou reclassement professionnel nécessaire.
11. DÉFICIENCE SÉVÈRE (TAUX : 80 À 85 P. 100)
    Rendant les déplacements très difficiles ou impossibles ou empêchant la réalisation d'un ou plusieurs actes essentiels.
    III. - DÉFICIENCES MÉCANIQUES DES MEMBRES
    Nota. - Voir règles générales en tête de chapitre VII pour :
    - déficiences associées ;
    - appareillage ;
    - retentissement socioprofessionnel ;
    - actes essentiels et courants.
    Comprend : les raideurs, ankyloses, rétractions (dont cicatricielles), laxités, quelle qu'en soit l'étiologie. On tiendra compte du membre dominant ou non en cas d'atteinte unilatérale.
    Le retentissement sera tout particulièrement apprécié par les difficultés voire l'impossibilité de réaliser seul les actes essentiels de la vie.
12. DÉFICIENCE LÉGÈRE (TAUX : 1 À 20 P. 100)
    Sans retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique, sur la réalisation des actes de la vie courante.
    Exemple :
    - raideur des doigts (selon degré, doigt et mouvement), du poignet, de la prono-supination ; certaines raideurs légères de l'épaule, de la cheville, du genou, ou de la hanche.
13. DÉFICIENCE MODÉRÉE (TAUX : 20 À 40 P. 100)
    Gênant la réalisation de certaines activités de la vie courante, ou ayant un retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle et domestique.
    Exemple :
    - certaines raideurs du coude, de l'épaule, du poignet, du genou (en particulier avec déviation gênante), de la hanche, de la cheville et du pied (déformation majeure appareillée par chaussure orthopédique : 40 %).
14. DÉFICIENCE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 75 P. 100)
    Limitant la réalisation des activités de la vie courante ou ayant un retentissement important sur la vie sociale, professionnelle ou domestique.
    Exemple :
    - enraidissement complet de l'épaule, de la main et du poignet, du genou ou d'une hanche.
15. DÉFICIENCE SÉVÈRE (TAUX : 80 À 90 P. 100)
    Rendant les déplacements très difficiles ou impossibles ou empêchant certaines activités de la vie courante ou empêchant la réalisation d'un ou plusieurs actes essentiels.
    Exemple : blocage de plusieurs grosses articulations.
    IV. - DÉFICIENCES MOTRICES OU PARALYTIQUES DES MEMBRES
    Nota. - Voir règles générales en tête de chapitre 7 pour :
    - déficiences associées ;
    - appareillage ;
    - retentissement socioprofessionnel ;
    - actes essentiels et courants.
    Les déficiences motrices ou paralytiques comprennent, quelle que soit l'étiologie, tous les troubles moteurs, qu'ils soient d'origine centrale et/ou périphériques : paralysie, troubles de la commande, incoordination (dont cérébelleuse), dyskinésie volitionnelle d'attitude, tremblements, mouvements anormaux (chorée-athétose), troubles du tonus, spasticité/contractures, déficit musculaire...).
    Les troubles sensitifs associés superficiels ou profonds (hypoesthésies, anesthésies, dysesthésies...) et « assimilés » (astéréognosies) feront majorer les taux en fonction de leur importance et de leur localisation (mains par exemple) mais peuvent être pris en compte à part entière s'ils sont isolés ou prédominants.
    Exemple : certains syndromes de la queue-de-cheval, neuropathie sensitive.
16. DÉFICIENCE LÉGÈRE (TAUX : 1 À 20 P. 100)
    Sans retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique ou sur la réalisation des actes de la vie courante.
    Exemple :
    - tremblement de repos, certains troubles sensitifs isolés.
17. DÉFICIENCE MODÉRÉE (TAUX : 20 À 40 P. 100)
    Gênant la réalisation de certaines activités de la vie courante ou ayant un retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle et domestique.
    Exemple :
    - paralysie d'un nerf périphérique du membre supérieur, hémiplégie fruste, trouble de l'équilibre ou incoordination modérée, paralysie du sciatique poplité externe...
18. DÉFICIENCE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 75 P. 100)
    Limitant la réalisation de certaines activités de la vie courante ou ayant un retentissement important sur la vie sociale, professionnelle et domestique.
    Exemple :
    - athétose importante, paralysie complète du plexus brachial, hémiplégie ou paraplégie motrice incomplète permettant une marche satisfaisante et indépendante.
19. DÉFICIENCE SÉVÈRE (TAUX : 80 À 90 P. 100)
    Rendant les déplacements très difficiles ou impossibles ou empêchant certaines activités de la vie courante ou empêchant la réalisation d'un ou plusieurs actes essentiels.
    Exemple :
    - para ou tétraplégie complète sur le plan moteur, hémiplégie massive, athétose sévère, grands syndromes cérébelleux des quatre membres.
    V. - DÉFICIENCES PAR ALTÉRATION DES MEMBRES
    Nota. - Voir règles générales en tête de chapitre 7 pour :
    - déficiences associées ;
    - appareillage ;
    - retentissement socioprofessionnel ;
    - actes essentiels dépendant d'un tiers.
    Inclus : amputation, raccourcissement ; dans le cas d'une lésion acquise, on prendra en compte l'atteinte du membre dominant, appréciée plus favorablement que celle de l'autre membre.
20. DÉFICIENCE LÉGÈRE (TAUX : 1 À 20 P. 100)
    Sans retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique ou sur la réalisation des actes de la vie courante.
    Exemple :
    - amputations partielles ou isolées des doigts ou des orteils, raccourcissement minime...
21. DÉFICIENCE MODÉRÉE (TAUX : 20 À 40 P. 100)
    Gênant la réalisation de certaines activités de la vie courante ou ayant un retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle ou domestique.
    Exemple :
    - amputation d'un pouce, ou du gros orteil ou de plusieurs doigts ou orteils, de l'avant-pied, raccourcissement gênant (boiterie).
22. DÉFICIENCE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 75 P. 100)
    Limitant la réalisation de certaines activités de la vie courante ou ayant un retentissement important sur la vie sociale professionnelle ou domestique.
    Exemple :
    - amputation de jambe ou de cuisse (appareillée), ou de l'avant-bras, du coude ou de l'épaule, unilatérale côté non dominant.
23. DÉFICIENCE SÉVÈRE (TAUX : 80 À 90 P. 100)
    Rendant les déplacements très difficiles ou impossibles ou empêchant la réalisation d'un ou plusieurs actes essentiels.
    Exemple :
    - désarticulation de hanche, d'épaule ou du coude dominant ; ou amputation bilatérale des membres supérieurs.

Ce chapitre vise à prendre en compte les problèmes d'adaptation sociale rencontrés par les sujets souffrant d'anomalies majeures de leur apparence physique, à l'exclusion de l'incapacité fonctionnelle qui pourrait être associée.
Lorsque ces problèmes morphologiques s'accompagnent d'incapacité fonctionnelle, il conviendra de se reporter au chapitre correspondant à la fonction intéressée :
Exemples :
- amputation : voir déficiences motrices ;
- énucléation : voir déficiences visuelles.

1. DÉFICIENCE ESTHÉTIQUE LÉGÈRE (TAUX : 1 À 10 P. 100)
   Entraînant une gêne et quelques interdits rares mais pas de retentissement notable dans la vie sociale ou professionnelle habituelle.
   Exemples :
   - séquelles de brûlure ou cicatrices étendues respectant globalement les parties habituellement découvertes du corps (main, face, cou).
2. DÉFICIENCE ESTHÉTIQUE MOYENNE (TAUX : 15 À 35 P. 100)
   Pouvant avoir un retentissement sur la vie sociale et professionnelle du sujet et pouvant entraîner des interdits multiples (relations publiques).
   Exemple :
   - séquelles de brûlure ou cicatrices étendues atteignant les parties découvertes, en respectant globalement la morphologie générale et la mimique faciale.
3. DÉFICIENCE ESTHÉTIQUE IMPORTANTE (TAUX : 50 À 60 P. 100)
   Entravant considérablement toute la vie sociale pour le sujet.
   Exemple :
   - séquelles de brûlures ou cicatrices de la face entraînant une défiguration complète par atteinte majeure de la morphologie et des orifices, et apportant des troubles notables à la mimique faciale (paupières essentiellement puis bouche, nez).
4. DÉFICIENCE ESTHÉTIQUE SÉVÈRE (TAUX : 65 À 85 P. 100)
   Exemple :
   - défiguration complète interdisant toute vie sociale et professionnelle.

A N N E X E 3-1

ELEMENTS ET MODES DE CALCUL DES TARIFS JOURNALIERS D'UN ETABLISSEMENT HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES
a) Calcul du prix de journée « hébergement » ;

b) Calcul du tarif journalier « dépendance » pour les GIR. 1 et 2 ;

c) Calcul du tarif journalier « dépendance » pour les GIR. 3 et 4 ;

d) Calcul du tarif journalier « dépendance » pour les GIR. 5 et 6 ;

e) Calcul du tarif journalier « soins » pour les GIR. 1 et 2 ;

f) Calcul du tarif journalier « soins » pour les GIR. 3 et 4 ;

g) Calcul du tarif journalier « soins » pour les GIR. 5 et 6 ;

h) Calcul du tarif journalier dépendance nécessaire à la détermination de la participation journalière prévue au premier alinéa du I de l'article L. 232-8 en cas soit de versement de la dotation budgétaire globale afférente à la dépendance prévue au premier alinéa du II de l'article L. 232-8, soit d'absence de résidents classés dans les groupes iso-ressources 5 et 6 ;

i) Signification des éléments du calcul ;

A N N E X E 3-2
TABLEAU DE CALCUL DES TARIFS JOURNALIERS
D'UN ETABLISSEMENT HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES

REPARTITION DES CHARGES RELATIVES
AU PERSONNEL SALARIE DANS UN EHPAD

TABLEAU DE REPARTITION DES CHARGES
RELATIVES AU PERSONNEL EXTERIEUR A L'ETABLISSEMENT
(personnel intérimaire, détaché, prêté ou détaché)

A N N E X E 3-3
TABLEAU DE CALCUL DES TARIFS JOURNALIERS « DEPENDANCE » ET « SOINS » D'UN ETABLISSEMENT
HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES ET RELEVANT DES ARTICLES L. 342-1 A L. 342-6

REPARTITION DES CHARGES DE PERSONNEL SALARIE
DANS UN ETABLISSEMENT RELEVANT DES ARTICLES L. 342-1 A L. 342-6

TABLEAU DE REPARTITION DES CHARGES RELATIVES AU PERSONNEL EXTERIEUR
DANS UN ETABLISSEMENT RELEVANT DES ARTICLES L. 342-1 A L. 342-6

A N N E X E 3-4
TABLEAU DE DETERMINATION ET D'AFFECTATION DES RESULTATS DE CHAQUE SECTION
D'IMPUTATION TARIFAIRE D'UN ETABLISSEMENT HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES

A N N E X E 3-5
TABLEAU DE BORD DES INDICATEURS MEDICO-SOCIAUX ECONOMIQUES
DES ETABLISSEMENTS HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES

(1) hors dotations aux amortissements et aux provisions, frais financiers, assurance de l'immobilier, entretien de l'immobilier, les locations immobilières.

A N N E X E 3-6
TABLEAU DE VALORISATION EN POINTS DU CLASSEMENT EN NIVEAUX DE DEPENDANCE
(GROUPE GIR) DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES ACCUEILLIES DANS UN ETABLISSEMENT

A N N E X E 3-7
TABLEAU DE CALCUL DE DOTATION BUDGETAIRE GLOBALE