I. - Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 (Rôle des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail)Art. L.215-1Rôle des caisses d'assurance retraite et de la santé au travailLes caisses d'assurance retraite et de la santé au travail gèrent les droits à la retraite, prévent les accidents du travail, et offrent des services sociaux aux assurés. ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national., de l'organisme mentionné à l'article L. 382-17 (Création d'une caisse de sécurité sociale pour les ministres des cultes)Art. L.382-17Création d'une caisse de sécurité sociale pour les ministres des cultesUn organisme national, la Caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes, est créé pour gérer les prestations sociales des ministres des cultes et membres de congrégations religieuses., de l'un des organismes gestionnaires des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 (Régimes spéciaux de sécurité sociale)Art. L.711-1Régimes spéciaux de sécurité socialeCertaines entreprises avec un régime spécial avant 1945 gardent temporairement leur propre système de sécurité sociale, défini par décret. ou du régime spécial des clercs et employés de notaires ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources. ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles (Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulière)Art. L.251-1Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulièreLes étrangers vivant en France depuis plus de trois mois sans papiers réguliers peuvent avoir droit à l'aide médicale de l'État s'ils ont peu de ressources. ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Toute personne physique ou morale impliquée dans une fraude en bande organisée ;
5° Les travailleurs indépendants.
II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime , du code du travail, du code de l'action sociale et des familles ou de toute autre disposition législative ou réglementaire applicable ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'un des organismes mentionnés au premier alinéa du I, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code (Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulière)Art. L.251-1Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulièreLes étrangers vivant en France depuis plus de trois mois sans papiers réguliers peuvent avoir droit à l'aide médicale de l'État s'ils ont peu de ressources. ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant d'un autre organisme mentionné au premier alinéa du I du présent article dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 (Obligations des organismes de sécurité sociale dans la lutte contre la fraude)Art. L.114-9Obligations des organismes de sécurité sociale dans la lutte contre la fraudeLes organismes de sécurité sociale doivent lutter contre les fraudes en contrôlant, enquêtant et portant plainte si nécessaire, avec des règles simplifiées pour agir rapidement. à L. 114-21 (Droits d'information avant suppression de prestations ou recouvrement)Art. L.114-21Droits d'information avant suppression de prestations ou recouvrementAvant de supprimer une prestation ou de récupérer des sommes, l'organisme doit informer la personne concernée des documents utilisés pour cette décision et lui fournir ces documents s'ils sont demandés., L. 162-1-15 (Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladie)Art. L.162-1-15Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladieUn directeur d'assurance maladie peut exiger une autorisation préalable pour rembourser certains soins si un professionnel de santé prescrit trop d'arrêts de travail, de transports ou d'actes médicaux par rapport à la moyenne. et L. 162-1-20 (Contrôle des prestations par les agents de l'assurance maladie)Art. L.162-1-20Contrôle des prestations par les agents de l'assurance maladieLes agents de l'assurance maladie peuvent vérifier des documents et informations pour contrôler les prestations, après avoir informé la personne concernée. ou du contrôle des dispositifs mentionnés aux articles L. 221-1-5 (Création d'un fonds pour la prévention de l'usure professionnelle)Art. L.221-1-5Création d'un fonds pour la prévention de l'usure professionnelleUn fonds est créé pour aider les employeurs à prévenir l'usure professionnelle des salariés exposés à des risques., L. 242-7 (Cotisations d'assurance accidents du travail et maladies professionnelles)Art. L.242-7Cotisations d'assurance accidents du travail et maladies professionnellesLes employeurs peuvent avoir des réductions ou des majorations de cotisations d'accidents du travail selon leurs mesures de prévention., L. 315-1 (Surveillance médicale contre abus d’assurance)Art. L.315-1Surveillance médicale contre abus d’assuranceLe service du contrôle médical vérifie prescriptions & actes médicaux pour prévenir fraudes & protéger assurés. ou L. 422-5 (Aides financières pour la prévention des accidents du travail)Art. L.422-5Aides financières pour la prévention des accidents du travailLes caisses régionales peuvent accorder des avances et subventions aux entreprises pour les aider à mettre en place des actions de prévention spécifiques à leur secteur d'activité. du présent code ainsi qu'aux articles L. 4163-16 (Contrôle et sanctions des déclarations d'exposition aux risques professionnels)Art. L.4163-16Contrôle et sanctions des déclarations d'exposition aux risques professionnelsLes organismes de gestion peuvent contrôler l'exposition des salariés aux risques professionnels et sanctionner les employeurs en cas de déclarations inexactes. ou L. 4163-18 (Procédure de réclamation pour les risques professionnels)Art. L.4163-18Procédure de réclamation pour les risques professionnelsUn salarié doit d'abord contester auprès de son employeur avant de faire une réclamation à l'organisme gestionnaire concernant son exposition aux risques professionnels. du code du travail ou par des dispositions législatives ou réglementaires ayant le même objet ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 (Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladie)Art. L.162-1-15Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladieUn directeur d'assurance maladie peut exiger une autorisation préalable pour rembourser certains soins si un professionnel de santé prescrit trop d'arrêts de travail, de transports ou d'actes médicaux par rapport à la moyenne. du présent code ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 (Surveillance médicale contre abus d’assurance)Art. L.315-1Surveillance médicale contre abus d’assuranceLe service du contrôle médical vérifie prescriptions & actes médicaux pour prévenir fraudes & protéger assurés. ou par des dispositions législatives ou réglementaires ayant le même objet ;
8° Les agissements visant à obtenir, par une fausse déclaration, une manœuvre ou l'inobservation des règles prévues au présent code, l'un des avantages mentionnés aux articles L. 221-1-5 (Création d'un fonds pour la prévention de l'usure professionnelle)Art. L.221-1-5Création d'un fonds pour la prévention de l'usure professionnelleUn fonds est créé pour aider les employeurs à prévenir l'usure professionnelle des salariés exposés à des risques., L. 242-7 (Cotisations d'assurance accidents du travail et maladies professionnelles)Art. L.242-7Cotisations d'assurance accidents du travail et maladies professionnellesLes employeurs peuvent avoir des réductions ou des majorations de cotisations d'accidents du travail selon leurs mesures de prévention. ou L. 422-5 (Aides financières pour la prévention des accidents du travail)Art. L.422-5Aides financières pour la prévention des accidents du travailLes caisses régionales peuvent accorder des avances et subventions aux entreprises pour les aider à mettre en place des actions de prévention spécifiques à leur secteur d'activité. du présent code ou à l'article L. 4163-1 du code du travail (Déclaration des risques professionnels par les employeurs)Art. L.4163-1Déclaration des risques professionnels par les employeursLes employeurs doivent déclarer en ligne les risques professionnels auxquels leurs employés sont exposés, mais ces informations restent confidentielles., au titre du compte professionnel de prévention ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ou toute manœuvre ayant pour objet ou pour effet de priver les victimes ou leurs ayants droit des droits dont ils bénéficient en application du livre IV du présent code ;
9° bis Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir, par une fausse déclaration, une manœuvre ou l'inobservation des règles prévues au présent code ou au code du travail, le bénéfice d'avantages injustifiés au titre du compte professionnel de prévention mentionné à l'article L. 4163-4 du même code (Compte professionnel de prévention : conditions d'acquisition des droits)Art. L.4163-4Compte professionnel de prévention : conditions d'acquisition des droitsCertains salariés peuvent accumuler des droits dans un compte professionnel de prévention, sauf s'ils sont déjà couverts par un régime spécial de retraite. ou de priver ou de réduire les droits des salariés au bénéfice de ce compte ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV. - En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V. - Lorsque plusieurs organismes mentionnés au premier alinéa du I sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées aux 2° à 5° du même I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 (Procédure de contrôle et sanctions pour fraude dans la sécurité sociale)Art. L.114-17-2Procédure de contrôle et sanctions pour fraude dans la sécurité socialeL'article décrit la procédure de contrôle et de sanction en cas de fraude dans le système de sécurité sociale. peuvent être déléguées à un autre organisme mentionné au premier alinéa du I du présent article par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.