I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 (Crédit d'impôt pour les assurances santé complémentaires)Art. L.863-1Crédit d'impôt pour les assurances santé complémentairesLes contrats d'assurance santé complémentaire peuvent donner droit à un crédit d'impôt, dont le montant varie selon l'âge des personnes couvertes. ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles (Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulière)Art. L.251-1Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulièreLes étrangers vivant en France depuis plus de trois mois sans papiers réguliers peuvent avoir droit à l'aide médicale de l'État s'ils ont peu de ressources. ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 (Dédution du crédit d'impôt sur les cotisations de santé)Art. L.863-2Dédution du crédit d'impôt sur les cotisations de santéLa mutuelle ou l'assureur déduit le crédit d'impôt de la cotisation annuelle, sans dépasser son montant. ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code (Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulière)Art. L.251-1Aide médicale pour les étrangers en situation irrégulièreLes étrangers vivant en France depuis plus de trois mois sans papiers réguliers peuvent avoir droit à l'aide médicale de l'État s'ils ont peu de ressources. ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 (Obligations des organismes de sécurité sociale dans la lutte contre la fraude)Art. L.114-9Obligations des organismes de sécurité sociale dans la lutte contre la fraudeLes organismes de sécurité sociale doivent lutter contre les fraudes en contrôlant, enquêtant et portant plainte si nécessaire, avec des règles simplifiées pour agir rapidement. à L. 114-21 (Droits d'information avant suppression de prestations ou recouvrement)Art. L.114-21Droits d'information avant suppression de prestations ou recouvrementAvant de supprimer une prestation ou de récupérer des sommes, l'organisme doit informer la personne concernée des documents utilisés pour cette décision et lui fournir ces documents s'ils sont demandés., L. 162-1-15 (Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladie)Art. L.162-1-15Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladieUn directeur d'assurance maladie peut exiger une autorisation préalable pour rembourser certains soins si un professionnel de santé prescrit trop d'arrêts de travail, de transports ou d'actes médicaux par rapport à la moyenne., L. 162-1-17 (Suspension du financement d'un établissement de santé en cas de non-conformité aux référentiels)Art. L.162-1-17Suspension du financement d'un établissement de santé en cas de non-conformité aux référentielsUn établissement de santé qui ne respecte pas les règles peut être forcé à demander l'accord préalable avant de facturer certains actes., L. 162-1-20 (Contrôle des prestations par les agents de l'assurance maladie)Art. L.162-1-20Contrôle des prestations par les agents de l'assurance maladieLes agents de l'assurance maladie peuvent vérifier des documents et informations pour contrôler les prestations, après avoir informé la personne concernée. et L. 315-1 (Surveillance médicale contre abus d’assurance)Art. L.315-1Surveillance médicale contre abus d’assuranceLe service du contrôle médical vérifie prescriptions & actes médicaux pour prévenir fraudes & protéger assurés. ;
6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 (Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladie)Art. L.162-1-15Contrôle des prescriptions médicales par l'assurance maladieUn directeur d'assurance maladie peut exiger une autorisation préalable pour rembourser certains soins si un professionnel de santé prescrit trop d'arrêts de travail, de transports ou d'actes médicaux par rapport à la moyenne. ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 (Surveillance médicale contre abus d’assurance)Art. L.315-1Surveillance médicale contre abus d’assuranceLe service du contrôle médical vérifie prescriptions & actes médicaux pour prévenir fraudes & protéger assurés. ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2 (Contrôle des structures de santé par l'assurance maladie)Art. L.162-1-14-2Contrôle des structures de santé par l'assurance maladieLes pharmacies, laboratoires et établissements de santé peuvent être contrôlés par l'assurance maladie si leur chiffre d'affaires est élevé., forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1 (Remboursement des sommes versées à tort)Art. L.133-4-1Remboursement des sommes versées à tortSi on te paie trop d'argent pour tes soins de santé, tu dois le rembourser. On peut le prendre sur tes prochaines prestations ou en plusieurs fois..
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil (Délai de prescription pour les actions personnelles ou mobilières)Art. 2224Délai de prescription pour les actions personnelles ou mobilièresLes actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à partir du moment où on connaît les faits permettant de les exercer.. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 (Spécificités des caisses en Île-de-France)Art. L.215-3Spécificités des caisses en Île-de-FranceEn Île-de-France, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail n'a pas certaines missions, comme gérer les retraites ou le programme sanitaire national. ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.