Créé le 1 janvier 2019 · En vigueur depuis le 27 juin 2026
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.
Sanctions pour fraude dans les assurances sociales
I. - Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3, de l'organisme mentionné à l'article L. 382-17, de l'un des organismes gestionnaires des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 ou du régime spécial des clercs et employés de notaires ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Toute personne physique ou morale impliquée dans une fraude en bande organisée ;
5° Les travailleurs indépendants.
II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime , du code du travail, du code de l'action sociale et des familles ou de toute autre disposition législative ou réglementaire applicable ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'un des organismes mentionnés au premier alinéa du I, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant d'un autre organisme mentionné au premier alinéa du I du présent article dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15 et L. 162-1-20 ou du contrôle des dispositifs mentionnés aux articles L. 221-1-5, L. 242-7, L. 315-1 ou L. 422-5 du présent code ainsi qu'aux articles L. 4163-16 ou L. 4163-18 du code du travail ou par des dispositions législatives ou réglementaires ayant le même objet ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 du présent code ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ou par des dispositions législatives ou réglementaires ayant le même objet ;
8° Les agissements visant à obtenir, par une fausse déclaration, une manœuvre ou l'inobservation des règles prévues au présent code, l'un des avantages mentionnés aux articles L. 221-1-5, L. 242-7 ou L. 422-5 du présent code ou à l'article L. 4163-1 du code du travail, au titre du compte professionnel de prévention ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ou toute manœuvre ayant pour objet ou pour effet de priver les victimes ou leurs ayants droit des droits dont ils bénéficient en application du livre IV du présent code ;
9° bis Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir, par une fausse déclaration, une manœuvre ou l'inobservation des règles prévues au présent code ou au code du travail, le bénéfice d'avantages injustifiés au titre du compte professionnel de prévention mentionné à l'article L. 4163-4 du même code ou de priver ou de réduire les droits des salariés au bénéfice de ce compte ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV. - En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V. - Lorsque plusieurs organismes mentionnés au premier alinéa du I sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées aux 2° à 5° du même I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme mentionné au premier alinéa du I du présent article par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.