Pour relever les contraventions soumises à la procédure de l'amende forfaitaire dans le cas où celles-ci ne sont pas payées immédiatement entre les mains de l'agent verbalisateur, ce dernier utilise des formulaires dont les caractéristiques sont fixées par les dispositions ci-après.

Le premier volet, de format 100 mm x 186 mm et de couleur blanche, constitue la carte de paiement.

Au recto, sur la partie gauche, figurent les informations relatives au service verbalisateur, à la date de l'infraction, au montant de l'amende à payer et, le cas échéant, le numéro d'immatriculation du véhicule.

La partie droite comporte l'emplacement où peut être apposée la partie à envoyer du timbre-amende en cas de non-paiement par chèque, et l'indication du destinataire de la carte de paiement.

Au verso, sont mentionnées les modalités de paiement ainsi que les possibilités de requête avec l'indication de l'autorité compétente pour recevoir la réclamation. Il est en outre prévu un emplacement où sont portées des informations relatives à l'auteur de la requête en exonération.

Sur ce volet sont également indiquées les conséquences du défaut de paiement et de l'absence de requête en exonération dans les délais impartis.

Conformément aux dispositions de l'article R. 49-3-1, ce volet peut également comporter une mention précisant que le paiement de l'amende forfaitaire peut être réalisé par télépaiement automatisé ou par timbre dématérialisé, et indiquant que le contrevenant dispose d'un délai supplémentaire de quinze jours pour s'acquitter de cette amende s'il utilise ce mode de paiement.

I. - Le second volet, de format 100 mm x 186 mm et de couleur blanche, constitue l'avis de contravention.
II. - Au recto, sur la partie gauche, sont portées les mentions relatives au service verbalisateur, à la nature, au lieu et à la date de la contravention ainsi que les références des textes réprimant ladite contravention et, le cas échéant, sont précisés les éléments d'identification du véhicule et l'obligation de procéder à l'échange du permis de conduire.
Y figure également une rubrique intitulée "Retrait de point(s) du permis de conduire" comportant une case "oui" devant être cochée si l'infraction prévoit un retrait de point(s).
III. - Sur la partie droite, figure un emplacement destiné à informer le contrevenant de ses droits et comportant les mentions suivantes :
"Vous êtes informé(e) que :
1. Vous pouvez exercer un droit d'accès et de rectification lorsque les renseignements vous concernant font l'objet d'un traitement automatisé (art. 39 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978) auprès :

• de l'officier du ministère public près la juridiction de proximité ou le tribunal de police ;
• du comptable du Trésor lorsque celui-ci est chargé du recouvrement de l'amende forfaitaire majorée.

2. Le paiement de l'amende entraîne reconnaissance de la réalité de l'infraction et, le cas échéant, réduction du nombre de points de votre permis de conduire.
3. Si, dans la rubrique Retrait de point(s) du permis de conduire, la case oui a été cochée, vous encourez un retrait de point(s) correspondant à l'infraction constatée ; le retrait de point(s) sera effectif dès que la réalité de l'infraction aura été établie par le paiement de l'amende forfaitaire ou l'émission du titre exécutoire de l'amende forfaitaire majorée, par l'exécution d'une composition pénale ou par une condamnation définitive.
Selon l'article L. 223-2 du code de la route :

• pour les délits, le retrait de points est égal à la moitié du nombre maximal de points ;
• pour les contraventions, le retrait de points est, au plus, égal à la moitié du nombre maximal de points ;
• dans le cas où plusieurs infractions entraînant retrait de points sont commises simultanément, les retraits de points se cumulent dans la limite des deux tiers du nombre maximal de points.

4. Les retraits et reconstitutions de point(s) du permis de conduire font l'objet d'un traitement automatisé dénommé Système national des permis de conduire (SNPC).
5. Si la rubrique Obligation d'échange du permis de conduire a été cochée, vous êtes dans l'obligation d'effectuer, auprès du service préfectoral de votre domicile, l'échange de votre permis de conduire délivré par un Etat de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen.
6. Vous pouvez exercer, auprès du service préfectoral de votre domicile, un droit d'accès aux informations concernant votre permis de conduire."
IV. - Lorsque le formulaire est utilisé pour des contraventions n'entraînant pas réduction du nombre de points du permis de conduire, les mentions prévues au deuxième alinéa du II et au 3 à 6 du III peuvent ne pas figurer dans l'avis de contravention.
V. - Un emplacement est destiné, en cas de non-paiement par chèque, à l'apposition de la partie à conserver du timbre-amende.

Le troisième volet, de format 100 mm x 186 mm et de couleur rose, constitue le procès-verbal de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur ou adressé à l'unité de gendarmerie ou de police compétente, quand les agents verbalisateurs sont ceux visés aux 2° et au 8° de l'article L. 130-4 du code de la route.
Au recto, sur la partie gauche, sont portées les mentions prévues par le II de l'article A. 37-2, qui sont établies par duplication de la partie gauche du deuxième volet.
Sur la partie droite figurent les emplacements destinés à la signature de l'agent verbalisateur et, le cas échéant, aux éléments chiffrés permettant le traitement de la contravention relevée, à l'établissement d'une fiche d'immobilisation, à la signature et aux déclarations du contrevenant indiquant s'il reconnaît ou ne reconnaît pas l'infraction et précisant qu'il reconnaît avoir reçu la carte de paiement et l'avis de contravention sur lequel figurent les informations prévues au III de l'article A 37-2 et reproduites au verso du formulaire.
Au verso, sur la partie gauche, est reproduite l'intégralité des informations prévues au III de l'article A 37-2, et il est indiqué que le contrevenant a reçu l'avis de contravention comportant ces informations.
Sur la partie droite figurent les informations relatives au contrevenant ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation.