RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE

(Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000 / 59 / CE)

1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire :

2. Etat du pavillon :

3. Heure probable d'arrivée au port :

4. Heure probable d'appareillage :

5. Port d'escale précédent :

6. Port d'escale suivant :

7. Dernier port où des déchets d'exploitation du navire ont été déposés, avec mention des quantités (en m3), et des types de déchets, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu :

8. Déposez-vous (cochez la case correspondante) :

la totalité □

une partie □ aucun □

de vos déchets dans des installations de réception portuaires ?

9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et/ ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :

Si vous déposez la totalité de vos déchets, remplissez la deuxième et la dernière colonnes comme il convient. Si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, remplissez toutes les colonnes.

TYPE

QUANTITÉS

à livrer

(m3)

CAPACITÉ

de stockage

maximale

spécialisée

(m3)

QUANTITÉ

de déchets restant

à bord

(m3)

PORT

dans lequel les déchets restants

seront déposés

ESTIMATION

de la quantité de déchets qui sera produite entre la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (m3)

QUANTITÉ

de déchets déposée

au dernier port de dépôt indiqué au point 7

ci-dessus

(m3) Déchets d'hydrocarbures

Eaux de cale polluées

Résidus d'hydrocarbures (boues)

Autre type (préciser)

Eaux usées (1)

Ordures Matières plastiques

Déchets alimentaires

Déchets domestiques (papier, chiffons, verre, métaux, bouteilles, vaisselle, etc.)

Huiles à friture

Cendres d'incinération

Déchets d'exploitation

Carcasses d'animaux

Résidus de cargaison (2)

(préciser) (3) (1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention MARPOL. Si on entend effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes.

(2) Il peut s'agir d'estimations.

(3) Les résidus de cargaison sont précisés et classés selon les annexes applicables de la convention MARPOL, et notamment ses annexes I, II et V.

Notes.

1. Ces renseignements peuvent être utilisés à des fins de contrôle de l'Etat du port ainsi qu'à d'autres fins d'inspection.

2. Les Etats membres désigneront les organismes qui recevront des copies de la présente notification.

3. Le présent formulaire doit être rempli, sauf si le navire fait l'objet d'une exemption conformément à l'article 9 de la directive 2000/59/CE.

Je confirme que :

- les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects ; et

- qu'il existe une capacité de stockage spécialisée suffisante à bord pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le moment où est atteint le port suivant où les déchets seront déposés.

Date

Heure

Signature

RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE...............

(Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000 / 59 / CE)

1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire :

2. Etat du pavillon :

3. Heure probable d'arrivée au port :

4. Heure probable d'appareillage :

5. Port d'escale précédent :

6. Port d'escale suivant :

7. Dernier port où des déchets d'exploitation des navires ont été déposés, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu :

8. Déposez-vous :

la totalité aucun (*)

une partie

de vos déchets dans des installations de réception portuaires ?

9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et / ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :

- si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ;

- si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.

T Y P E

QUANTITÉS À LIVRER

(en m ³)

CAPACITÉ

de stockage

maximale

(en m ³)

QUANTITÉ

de déchets

demeurant à bord

(en m ³)

PORT DANS LEQUEL

les déchets restants

seront déposés

ESTIMATION

de la quantité de déchets qui sera produite entre le moment de la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (en m ³)

1. Huiles usées

Boues

Eau de cale

Autres (à préciser)

2. Détritus

Déchets alimentaires

Plastiques

Autres

3. Eaux usées (1)

4. Déchets liés à la cargaison (2)

(préciser)

5. Résidus de cargaison (2)

(préciser)

(1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention Marpol 73 / 78. Si on entend effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes.

(2) Il peut s'agir d'estimations.

Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects et que la capacité à bord est suffisante pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le port suivant où les déchets seront déposés.

Date :

Heure :

Signature

(*) Cocher la case correspondante.

A N N E X E

RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER

DANS LE PORT (port de destination)

1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire :

2. Etat du pavillon :

3. Heure probable d'arrivée au port :

4. Heure probable d'appareillage :

5. Port d'escale précédent :

6. Port d'escale suivant :

7. Dernier port où les déchets d'exploitation des navires ont été déposés et date à laquelle ce dépôt a eu lieu :

8. Déposez-vous :

la totalité aucun (*)

une partie

de vos déchets dans les installations de réception portuaires ?

9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et/ou restant à bord, et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :

- si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ;

- si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.

Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects et que la capacité à bord est suffisante pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le port suivant où les déchets seront déposés :

Date :

Heure :

Signature

(*) Cocher la case appropriée.