A N N E X E 1

À L'ARRÊTÉ DU 6 FÉVRIER 2008 RELATIF AU GUIDE D'ÉVALUATION DES BESOINS DE COMPENSATION DES PERSONNES HANDICAPÉES DÉFINISSANT LES RÉFÉRENCES ET NOMENCLATURES APPLICABLES AU GUIDE D'ÉVALUATION

INTRODUCTION

Le guide d'évaluation définit les principales informations concernant les différentes composantes de la situation d'une personne handicapée qui doivent être prises en compte pour l'évaluation de ses besoins de compensation en vue de l'élaboration du plan personnalisé de compensation et de l'attribution de droits ou prestations prévues à l'article L. 241-6 du code de l'action sociale et des familles ou de la carte mentionnée à l'article L. 241-3-2, lorsqu'elle adresse une demande à la maison départementale des personnes handicapées. Il s'agit notamment des informations nécessaires pour l'utilisation des référentiels prévus par des réglementations spécifiques pour l'accès à certains de ces droits ou prestations.
Seules les informations utiles pour répondre aux objectifs de chaque évaluation, notamment en fonction de la demande et de la problématique de la personne, doivent être recherchées. La mention « sans objet » est apportée en réponse aux questions ou items qui ne sont pas pertinents compte tenu de la situation de la personne. Pour certains items, la réponse s'appuie sur une nomenclature qui est détaillée et, le cas échéant, sur un système de cotation qui est mentionné.
Le recueil des informations, conduit à un moment déterminé dont il convient de préciser la date, effectué sur la base des références mentionnées dans le guide d'évaluation, doit être individualisé et s'envisager dans le cadre d'un dialogue avec la personne handicapée et le cas échéant avec son entourage. Les informations recueillies sont consignées par les différents membres de l'équipe pluridisciplinaire de la maison départementale des personnes handicapées qui ont contribué directement à l'évaluation et / ou qui ont eu communication de documents contenant certaines de ces informations (exemple : compte rendu d'hospitalisation ou d'examen, bilans de stage, de période d'essai ou compléments d'informations demandés auprès des professionnels assurant l'accueil ou l'accompagnement de la personne handicapée, expertises complémentaires...).

Chapitre Ier
Projet de vie
I. 1. Projet de vie-souhaits et projets de la personne

1 réponse possible en référence à la nomenclature I. 1 « Projet de vie » :

Code Intitulé

I. 1. 1 La personne a formulé un projet de vie
I. 1. 2 La personne a exprimé un refus de formuler un projet de vie
I. 1. 3 Le projet de vie n'est pas présent dans le dossier
I. 1. bis Indiquer si la personne handicapée a apporté, au cours de l'évaluation, des modifications ou des compléments à son projet de vie.

I. 2. Avis de l'entourage et / ou du représentant légal

Cet avis est à recueillir systématiquement pour les mineurs et les majeurs protégés, et suivant le contexte pour les majeurs ayant la pleine capacité juridique, notamment en cas de déni ou d'anosognosie. La personne handicapée doit être informée de cette démarche.
L'identité et la qualité des personnes ayant répondu doivent être précisées.

Chapitre II
Situation familiale, sociale et budgétaire
II. 1. Situation familiale

1 réponse possible, en référence à la nomenclature II. 1 « Situation familiale » :

Code Intitulé

II. 1. 1 Célibataire
II. 1. 2 Marié
II. 1. 3 Veuf
II. 1. 4 Séparé
II. 1. 5 Divorcé
II. 1. 6 Union libre
II. 1. 7 PACS
II. 1. 8 Non précisé
II. 1. bis Composition du foyer :
1 réponse possible en référence à la nomenclature II. 1 bis « Composition du foyer » :

Code Intitulé

II. 1. bis. 1 Vit seule
II. 1. bis. 2 D'autres personnes sont présentes au foyer (*)
II. 1. bis. 3 Non précisé

(*) Compléter par la liste des personnes présentes au foyer en précisant leur lien de parenté avec la personne handicapée et leur âge. Apporter, sur la situation de famille, toutes observations utiles pour l'évaluation des besoins de compensation.

II.2. Situation sociale de la personne handicapée

Situation actuelle par rapport à l'activité ou l'emploi :
1 réponse possible en référence à la nomenclature II.2 « Situation actuelle » :

Code Intitulé

II.2.1 Enfant non scolarisé
II.2.2 Scolarisation, formation initiale et/ou autres formations non rémunérées
II.2.3 Activité professionnelle même non rémunérée (y compris établissement et service d'aide par le travail, apprentissage, formation professionnelle rémunérée, interruption momentanée pour maladie)
II.2.4 Adulte sans activité
II.2.4.a Invalidité
II.2.4.b Chômage
II.2.4.c Retraité à l'âge normal
II.2.4.d Retraite anticipée
II.2.4.e Au foyer
II.2.4.f Congé parental
II.2.4.g Autre inactif
II.2.4.h Non précisé
II.2.bis Durée depuis laquelle cette situation est celle de la personne :
1 réponse possible en référence à la nomenclature II.2.bis « Durée situation » :

Code Intitulé

II.2.bis.1 Moins d'un an
II.2.bis.2 Entre 1 et 5 ans
II.2.bis.3 Plus de 5 ans
II.2.bis.4 Inconnu
II.2.ter Modalités de garde de l'enfant :
A renseigner pour les enfants (scolarisés ou non) :
Plusieurs réponses possibles en référence à la nomenclature II.2.ter « Modalités de garde » :

Code Intitulé

II.2.ter.1 Sans objet
II.2.ter.2 Crèche
II.2.ter.3 Assistante maternelle
II.2.ter.4 Garde d'enfant à domicile
II.2.ter.5 Halte-garderie
II.2.ter.6 Centre de loisirs
II.2.ter.7 Accueil périscolaire
II.2.ter.8 Centre de vacances
II.2.ter.9 Autres
Préciser pour chaque modalité le temps de prise en charge (en heures par semaine et, le cas échéant, en nombre de nuits par semaine) ainsi que des éléments d'identification de l'établissement ou de la structure (dénomination, commune d'implantation...).

II.3. Ressources propres de la personne

Plusieurs réponses possibles, en référence à la nomenclature II.3 « Ressources propres de la personne » :

Code Intitulé

II.3.1 Sans objet (*)
II.3.2 Salaire et autre revenu du travail
II.3.3 Allocation chômage
II.3.4 Indemnités journalières assurance maladie
II.3.5 Pension d'invalidité 1re catégorie
II.3.6 Pension d'invalidité 2e catégorie
II.3.7 Pension d'invalidité 3e catégorie (majoration pour aide d'une tierce personne - MTP)
II.3.8 Allocation supplémentaire d'invalidité (FSI)
II.3.9 Autres pensions (régimes particuliers d'invalidité ou d'incapacité - indemnisation par assurance...) (***)
II.3.10 Autres pensions avec majoration pour aide d'une tierce personne de cette pension (**)
II.3.11 Allocation aux adultes handicapés (AAH) (***)
II.3.12 Complément de ressources
II.3.13 Majoration vie Autonome
II.3.14 Revenu minimum d'insertion (RMI)
II.3.15 Autre allocation (***)
II.3.16 Retraite
II.3.17 Autres revenus (***)
II.3.18 Absence de ressource personnelle
II.3.19 Prestations familiales
II.3.20 Non précisé

(*) Cet item s'applique uniquement aux personnes dont on n'attend pas qu'elles se procurent elles-mêmes leurs ressources, par exemple les enfants. (**) Si besoin précisez le taux. (***) Préciser le montant.

II.3.bis Si d'autres demandes de ressources sont en cours, les préciser.
II.4. « Fonction élective » ou participation à des instances ou organismes où siègent de droit des représentants de personnes handicapées ou de leurs familles
A ne remplir que si la personne est potentiellement concernée par l'élément n° 1 de la prestation de compensation au titre des « frais supplémentaires ». Les fonctions électives concernées sont celles prévues au code électoral et celles d'élu du Parlement européen.
Préciser la date de fin du mandat, la nature des besoins en aide humaine dans le cadre de cette fonction et, le cas échéant, s'il y a d'autres besoins dans le cadre de cette fonction.

Chapitre III
Habitat
III.1. Type d'hébergement

1 réponse possible, en référence à la nomenclature III.1 « Type d'hébergement » :

Code Intitulé

III.1.1 Domicile personnel
III.1.2 Domicile familial
III.1.3 Hébergé
III.1.4 Etablissement médico-social
III.1.5 Famille d'accueil
III.1.6 Hôtel
III.1.7 SDF
III.1.8 Logement accompagné ou supervisé
III.1.9 Autre (*)

(*) Préciser.

III.2. Situation du titulaire de logement

1 réponse possible, en référence à la nomenclature III.2 « Situation du titulaire de logement » :

Code Intitulé

III.2.1 Propriétaire
III.2.2 Locataire (bailleur privé)
III.2.3 Locataire (bailleur social)
III.2.4 Occupant à titre gratuit
III.2.5 Logement de fonction
III.2.6 Autre (*)

(*) Préciser.

III.3. Type de logement

1 réponse possible, en référence à la nomenclature III.3 « Type de logement » :

Code Intitulé

III.3.1 Maison individuelle
III.3.2 Appartement/studio
III.3.3 Chambre
III.3.4 Logement précaire, habitation mobile

III.4. Lieu d'habitat

1 réponse possible, en référence à la nomenclature III.4 « Lieu d'habitat » :

Code Intitulé

III.4.1 Habitat en milieu urbain
III.4.2 Habitat en milieu rural
III.4.3 Habitat en milieu semi-urbain

III.5. Caractéristiques du logement

Réponses en référence à la nomenclature III.5 « Caractéristiques du logement » :

Code Intitulé

III.5.1 Accessibilité extérieure
III.5.1.a Abords
III.5.1.b Parking ou stationnement
III.5.1.c Entrée du bâtiment
III.5.1.d Parties communes
III.5.1.e Ascenseur
III.5.1.f Autre élément repéré
III.5.2 Accessibilité/adaptation
III.5.2.a Séjour
III.5.2.b Cuisine
III.5.2.c Chambre
III.5.2.d W.-c.
III.5.2.e Salle de bain
III.5.2.f Autre pièce
III.5.2.g Circulation intérieure verticale
III.5.2.h Circulation intérieure horizontale
III.5.3 Confort
III.5.3.a Chauffage
III.5.3.b Eau chaude
III.5.3.c Gaz
III.5.3.d Electricité
III.5.3.e Autre élément repéré
Pour chacun des items de la nomenclature III.5, indiquer si ces éléments existent ou non, s'ils sont adaptés ou non et compléter avec toutes observations utiles, notamment leur superficie. Le cas échéant apporter des précisions concernant les éléments de domotique.
III.5bis Identifier les éléments de vétusté pouvant mettre en jeu la faisabilité technique des adaptations :

III.6. Aménagements du logement

Faire une description des éventuels aménagements déjà réalisés et préciser la date de leur réalisation.
Si des aménagements sont nécessaires, le préciser en détaillant la nature de ces aménagements.

III.7. Déménagement à envisager

1 réponse possible en référence à la nomenclature III.7 « Déménagement » :

Code Intitulé

III.7.1 Pas de déménagement à envisager
III.7.2 Déménagement envisagé pour aménagement impossible
III.7.3 Déménagement envisagé pour aménagement jugé trop coûteux

Chapitre IV
Cadre de vie et transport
IV.1. Environnements posant des problèmes d'accessibilité
à la personne

Réponses en référence à la nomenclature IV.1 « Environnement et services » :

Code Intitulé

IV.1.1 Commerce
IV.1.2 Banque
IV.1.3 Poste
IV.1.4 Ecole, crèche, accueil périscolaire...
IV.1.5 Autre service public de proximité
IV.1.6 Equipement culturel ou de loisir
IV.1.7 Transports en commun
IV.1.8 Autre (*)

(*) Préciser.

Pour chacun des items de la nomenclature IV.1, indiquer, pour la personne concernée, le niveau d'accessibilité de l'équipement ou du service en utilisant le système de cotation suivant :
― accessible ;
― non accessible ;
― partiellement accessible.
Apporter toutes précisions utiles sur la nature des difficultés qu'elle rencontre.
La mention « sans objet » doit être indiquée, au regard de l'item, lorsque le service n'existe pas ou si la personne n'en a pas besoin (exemple : banque pour les nourrissons, crèche pour les personnes sans enfant).

IV.2. Transport

Transports en commun :
1 réponse, en référence à la nomenclature IV.2 « Transports en commun » :

Code Intitulé

IV.2.1 Utilise les transports en commun
IV.2.2 Utilise les transports en commun, avec un accompagnateur
IV.2.3 Utilise les transports de substitution
IV.2.4 N'utilise aucun transport en commun ou de substitution
IV.2.bis Transport scolaire :
1 réponse, en référence à la nomenclature IV.2 bis : « Transport scolaire » :

Code Intitulé

IV.2.bis.1 Transport scolaire sans objet
IV.2.bis.2 Est accompagné avec le véhicule de la famille
IV.2.bis.3 Utilise les transports scolaires collectifs de droit commun
IV.2.bis.4 Utilise un transport individuel ordinaire avec chauffeur
IV.2.bis.5 Utilise un transport sanitaire avec un accompagnateur
IV.2.bis.6 Utilise un transport sanitaire avec deux accompagnateurs
IV.2.bis.7 Est transporté dans un véhicule spécialement aménagé autre que le véhicule familial (*)

(*) Préciser les aménagements.

IV.2.ter Véhicule personnel ou familial :
1 réponse, en référence à la nomenclature IV.2 ter « Véhicule personnel » :

Code Intitulé

IV.2.ter.1 N'a pas recours à un véhicule personnel ou familial
IV.2.ter.2 A recours à un véhicule personnel ou familial comme passager
IV.2.ter.3 Est conducteur d'un véhicule sans permis
IV.2.ter.4 Est conducteur d'un véhicule avec permis
IV.2.ter.4.a Comportant une mention d'aménagement (*) du véhicule et une durée de validité (**)
IV.2.ter.4.b Comportant une mention d'aménagement (*) du véhicule mais sans durée de validité
IV.2.ter.4.c Ne comportant pas de mention d'aménagement du véhicule mais une durée de validité (**)
IV.2.ter.4.d Ne comportant ni mention d'aménagement du véhicule ni de durée de validité
IV.2.ter.5 En cours de formation au permis de conduire
IV.2.ter.5.a Avec avis du délégué à la formation routière (***)
IV.3.ter.5.b Sans avis du délégué à la formation routière

(*) Préciser les aménagements. (**) préciser la date de fin de validité du permis. (***) précisions concernant le contenu de l'avis du délégué à la formation routière.

IV.2.quater Aménagement de véhicule :
― faire une description des éventuels aménagements du véhicule déjà réalisés et préciser la date de leur réalisation ;
― si des aménagements sont nécessaires, le préciser en détaillant la nature de ces aménagements.
IV.2.quinquies Propriétaire du véhicule aménagé ou à aménager :
― si la personne handicapée n'est pas le propriétaire du véhicule, préciser l'identité du propriétaire et son lien avec la personne handicapée.
IV.2.sexies Préciser les particularités concernant l'assurance (restriction, surprimes...).

Chapitre V
Parcours de formation
V.1. Situation scolaire actuelle

Réponse en référence à la nomenclature V.1 « Situation scolaire actuelle » :

Code Intitulé

V.1.1 Jamais scolarisé
V.1.2 Non scolarisé actuellement
V.1.3 Scolarisé actuellement
V.1.bis. Modalité(s) de scolarisation :
Plusieurs réponses possibles en référence à la nomenclature V.1.bis « Etablissement(s) fréquenté(s) » :

Code Intitulé

V.1.bis.1 Etablissement d'enseignement
V.1.bis.1.a Etablissement scolaire de référence
V.1.bis.1.b Etablissement scolaire autre que l'établissement scolaire de référence
V.1.bis.1.c Etablissement de l'enseignement supérieur
V.1.bis.2 Autre type d'établissement
V.1.bis.2.a Etablissement médico-social
V.1.bis.2.b Etablissement sanitaire
V.1.bis.3 Autre type de scolarisation
V.1.bis.3.a Scolarisation par correspondance
V.1.bis.3.b Scolarisation à domicile avec un service d'aide pédagogique à domicile (SAPAD)
V.1.bis.3.c Autre modalité de scolarisation ou d'études à domicile (*)
V.1.bis.3.d Autre (**)

(*) Préciser l'organisme. (**) Préciser.

V.2. Evaluation de la scolarité

1 réponse possible, en référence à la nomenclature V.2 « Evaluation de la scolarité » :

Code Intitulé

V.2.1 Scolarité ordinaire : acquisitions comparables en rythme et en contenu à la moyenne de la classe d'âge
V.2.2 Scolarité avec des aménagements permettant les acquisitions
V.2.3 Scolarité avec des aménagements, qui ne permet cependant pas d'accéder aux acquisitions constatées pour la moyenne de classe d'âge

V.3. Projet de scolarisation ou d'études supérieures
de l'élève ou de l'étudiant

1 réponse possible, en référence à la nomenclature V.3 « Projet de scolarisation ou d'études » :

Code Intitulé

V.3.1 Possède un projet de scolarisation ou d'études supérieures qu'il mène de façon autonome
V.3.2 Peut participer à l'élaboration de son projet
V.3.3 Est en mesure de comprendre son projet mais ne peut y participer activement
V.3.4 N'est pas en mesure de comprendre véritablement ni de participer à l'élaboration de son projet

V.4. Synthèse
(Point de vue des professionnels, notamment des membres
de l'équipe de suivi de la scolarisation)

Mentionner notamment les facteurs de risques, les points forts, les points faibles, les perspectives de formation, l'orientation suggérée... Indiquer si une orientation scolaire est à définir dans le cadre du droit commun pour finaliser le projet de scolarisation ou d'études supérieures.
V.4.bis Parcours scolaire ou de l'enseignement supérieur :
Etablir, par année, l'historique de la scolarité en indiquant : le niveau de la classe, la quotité (en demi-journées par semaine) et en précisant le cas échéant la quotité de temps médico-social ou sanitaire.
Apporter les mêmes informations pour l'année en cours.
V.4.ter Evaluation des compétences scolaires en référence aux programmes nationaux et des connaissances universitaires :
― concernant l'évaluation du niveau scolaire ou universitaire, indiquer pour chacune des évaluations successives :
― les domaines disciplinaires évalués ;
― si la réalisation de l'évaluation a été complète, dans le cas contraire, préciser les parties réalisées ;
― les modalités en utilisant le système de cotation suivant :
« 1 » : Standardisées ;
« 2 » : En autonomie avec temps supplémentaire ;
« 3 » : Avec aide de l'adulte ;
― les résultats de cette évaluation.
Concernant les examens ou concours passés, indiquer pour chacun leur intitulé, la date, les résultats ainsi que les éventuels aménagements d'examen mis en place.

Chapitre VI
Parcours professionnel
VI.1. Bilan de scolarisation et/ou formation initiale

La scolarité et la formation initiale en cours, y compris les aménagements des conditions d'examen, relève du chapitre V portant sur le parcours de formation.
Dernière scolarité suivie : 1 réponse possible, en référence à la nomenclature VI.1 « Scolarité suivie » :

Code Intitulé

VI.1.1 Jamais scolarisé
VI.1.2 Ecole maternelle
VI.1.3 Ecole élémentaire, classe ordinaire
VI.1.4 Ecole élémentaire, classes d'intégration scolaire (CLIS)
VI.1.5 Scolarisé en établissement médico-social (institut médico-pédagogique [IME], institut médico-professionnel [IMPRO], institut thérapeutique, éducatif et pédagogique [ITEP]...)
VI.1.6 Collège, classe ordinaire
VI.1.7 Collège, unités pédagogiques d'intégration (UPI)
VI.1.8 Lycée, classe ordinaire
VI.1.9 Lycée, UPI
VI.1.10 Enseignement technique ou professionnel court (certificat d'aptitude professionnelle [CAP], brevet d'études professionnelles [BEP] ou équivalent)
VI.1.11 Enseignement technique ou professionnel long (brevet de technicien, bac pro...)
VI.1.12 Université ou étude supérieure (y compris technique supérieure)
VI.1.13 Non précisé
Précisions :
― si des diplômes ont été obtenus, les mentionner ;
― si des aménagements des conditions d'examen ont été mis en place lors d'examens antérieurs, les indiquer.
VI.1.bis Niveau de formation actuel :
1 réponse possible en référence à la nomenclature « Niveaux de formation » (cette nomenclature reprend la nomenclature approuvée par décision du groupe permanent de la formation professionnelle et de la promotion sociale, le 21 mars 1969, en référence à la circulaire interministérielle n° 11-67-300 du 11 juillet 1967, publiée au BO n° 29 du 20 juillet 1967) :

Code Intitulé

VI.1.bis.1 I
VI.1.bis.2 II
VI.1.bis.3 III
VI.1.bis.4 IV
VI.1.bis.5 V
VI.1.bis.6 V bis
VI.1.bis.7 VI

VI.2. Parcours de formation professionnelle et/ou stages

Apporter des précisions sur la dernière formation (ou stage) suivi en précisant :
― s'il s'agit d'une formation ou d'un stage ;
― l'intitulé, le contenu et l'organisme concerné ;
― la durée, la date de début et le lieu de cette formation ;
― pour les formations en cours ou ayant déjà eu lieu, si elle a été menée à son terme ou interrompue. Dans ce dernier cas préciser les motifs de cette interruption ;
― si cette formation est qualifiante ;
― si cette formation (ou ce stage) a été, ou non, rémunérée ;
― apporter toutes informations complémentaires utiles.
VI.2.bis Autres informations concernant le parcours de formation professionnelle :
Etablir l'historique des formations suivies en indiquant pour chacune : la date, l'organisme, l'intitulé ou objet de la formation en précisant si elle est ou non qualifiante.
Apporter en tant que de besoins des observations sur les points mentionnés ci-dessus et sur tous autres éléments du parcours et des acquis professionnels.

VI.3. Parcours professionnel

Projet professionnel exprimé par la personne :
1 réponse possible, en référence à la nomenclature VI.3 « Projet professionnel » :

Code Intitulé.

VI.3.1 Pas de projet professionnel exprimé par la personne
VI.3.2 Projet professionnel exprimé par la personne
VI.3.2.a Souhaite travailler
VI.3.2.b Souhaite changer d'activité professionnelle
VI.3.2.c Souhaite conserver son activité professionnelle
VI.3.2.d Autre (*)

(*) Apporter les précisions nécessaires.

VI.3.bis Situation par rapport au travail :
1 réponse possible en référence à la nomenclature VI.3.bis « Situation par rapport au travail » :

Code Intitulé

VI.3.bis.1 N'a jamais travaillé
VI.3.bis.2 A déjà travaillé, mais ne travaille plus actuellement
VI.3.bis.3 Travaille actuellement

VI.4. Activité professionnelle actuelle
(ou dernière activité)

1 réponse possible, en référence à la nomenclature VI.4 « Activité professionnelle » :

Code Intitulé

VI.4.1 Salarié secteur privé
VI.4.2 Salarié secteur public
VI.4.3 Travailleur indépendant
VI.4.4 Salarié entreprise adaptée
VI.4.5 Travailleur en milieu protégé (établissement et service d'aide par le travail - ESAT)
VI.4.bis Type de contrat de l'emploi actuel (ou du dernier emploi) :
1 réponse possible, en référence à la nomenclature VI.4 bis « Type de contrat » :

Code Intitulé

VI.4.bis.1 Apprentissage
VI.4.bis.2 Stagiaire
VI.4.bis.3 Contrat de travail aidé
VI.4.bis.4 Contrat à durée déterminée (y compris saisonnier, vacataire...)
VI.4.bis.5 Contrat à durée indéterminée (dont titulaire de la fonction publique)
VI.4.bis.6 Intérim
VI.4.bis.7 Autre (*)
VI.4.bis.8 Non précisé

(*) Préciser.

Préciser pour le contrat actuel, ou à défaut pour le dernier emploi : la date de début et le cas échéant la date de fin, la quotité de temps de travail (temps plein, temps partiel) et compléter par toutes observations nécessaires pour évaluer la situation.
VI.4.ter Catégorie professionnelle :
1 réponse en référence à la nomenclature VI.4 ter « Catégorie socioprofessionnelle » (cette nomenclature s'appuie sur le niveau I de la nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles de l'INSEE [PCS-2003]) :

Code Intitulé

VI.4.ter.1 Agriculteurs exploitants
VI.4.ter.2 Artisans, commerçants et chefs d'entreprise
VI.4.ter.3 Cadres et professions intellectuelles supérieures
VI.4.ter.4 Professions intermédiaires
VI.4.ter.5 Employés
VI.4.ter.6 Ouvriers
VI.4.ter.7 Retraités
VI.4.ter.8 Autres personnes sans activité professionnelle
VI.4.ter.9 Non précisé
VI.4.quater Identification et coordonnées de l'employeur actuel (ou dernier employeur) :
VI.4.quinquies Poste de travail :
Apporter des précisions sur les caractéristiques du poste de travail actuel (ou du dernier poste de travail), ainsi que sur l'ancienneté dans le poste.
VI.4.sexies Aménagement du poste de travail :
1 réponse possible, en référence à la nomenclature VI.4.sexies « Aménagement du poste de travail » :

Code Intitulé

VI.4.sexies.1 Aménagement du poste de travail sans objet
VI.4.sexies.2 Aménagement de poste déjà réalisé (*)
VI.4.sexies.3 Aménagement de poste non réalisé (*)
VI.4.sexies.4 Non précisé

(*) Préciser.

VI.4.septies. Aptitude au poste :
Préciser la date du dernier avis du médecin du travail ainsi que le détail des conclusions de cet avis concernant l'aptitude.
1 réponse possible en référence à la nomenclature VI.4.septies « Synthèse aptitude au poste » :

Code Intitulé

VI.4.septies.1 Apte
VI.4.septies.2 Restrictions d'aptitude (*)
VI.4.septies.3 Inapte

(*) Préciser.

VI.5. Perspective
(si inapte ou restriction d'aptitude)

1 réponse possible, en référence à la nomenclature VI.5 « Perspective » :

Code Intitulé

VI.5.1 Reclassement interne (*)
VI.5.2 Aménagement des conditions de travail (*)
VI.5.3 Licenciement envisagé
VI.5.4 Reconversion professionnelle (*)
VI.5.5 Autre (*)

(*) Préciser.

Indiquer si la cellule maintien dans l'emploi a été mobilisée, si cela est à prévoir ou si cela est inutile, en apportant toutes précisions nécessaires.

VI. Interruption temporaire d'activité

Réponse en référence à la nomenclature VI.6 « Interruption d'activité » :

Code Intitulé

VI.6.1 Congé maternité (*)
VI.6.2 Congé parental (*)
VI.6.3 Arrêt maladie ou AT/MP (**)
VI.6.4 Congé longue maladie ou longue durée (**)
VI.6.5 Autre (***)

(*) Préciser la date prévue pour la reprise. (**) Préciser la date de l'arrêt et la date de la visite de pré-reprise. (***) Préciser.

VI.7. Inactivité actuelle

Si la personne est au chômage, préciser si elle est inscrite ou non à l'ANPE. Si oui, indiquer la date d'inscription à l'ANPE et le numéro d'identifiant.
Préciser la durée totale d'activité, la durée totale d'inactivité, la date de fin d'activité et le motif du dernier arrêt.

VI.8. Evaluation professionnelle

Si la personne a bénéficié de bilans (notamment bilan de compétence, bilan par l'AFPA, par un centre de pré-orientation...), préciser l'organisme, la date de passation des tests et leurs résultats, le cas échéant l'avis sur le projet de formation et le parcours préconisé.

Chapitre VII
Eléments médicaux
VII.1. Pathologie(s) à l'origine du handicap

Pathologie principale à l'origine du handicap : 1 réponse en référence à la nomenclature VII.1 « Diagnostic » qui est une classification de l'Organisation mondiale de la santé : la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes dans sa dixième révision (CIM 10).
Préciser s'il s'agit d'une maladie rare dépendant d'un centre de référence.
VII.1.bis Origine de la pathologie principale à l'origine du handicap :
Réponse en référence à la nomenclature VII.1 bis « Origine de la pathologie » :

Code Intitulé

VII.1.bis.1 Accident (*)
VII.1.bis.1.a Accident vie privée (**)
VII.1.bis.1.b Accident professionnel (**)
VII.1.bis.2 Liée à la naissance
VII.1.bis.2.a Anomalie chromosomique
VII.1.bis.2.b Malformation congénitale
VII.1.bis.2.c Complication de la grossesse
VII.1.bis.2.d Complication de l'accouchement
VII.1.bis.3 Maladie (***)
VII.1.bis.3.a Maladie professionnelle (**)
VII.1.bis.3.b Origine génétique
VII.1.bis.3.c Autre
VII.1.bis.4 Origine inconnue

(*) Préciser la date. (**) Préciser le taux d'IPP. (***) Préciser l'année d'apparition.

Préciser la date d'apparition du handicap :
VII.1.ter Pathologies associées (en lien avec le handicap) :
Plusieurs réponses possibles en référence à la nomenclature VII.1 « Diagnostic ».

VII.2. Antécédents médicaux, chirurgicaux

Concernant les enfants, en complément des antécédents périnataux, du poids, de la taille et du périmètre crânien à la naissance, des indications relatives à la mère peuvent être utiles (procréation médicalement assistée, âge de la mère lors de l'accouchement, multiparité...).

VII.3. Histoire de la maladie

Circonstance de survenue, bilan initial en cas de traumatisme, facteurs de gravité, évolution des troubles...

VII.4. Description clinique

Préciser : la taille, le poids, l'indice de masse corporelle, la main dominante avant handicap (droite, gauche, ambidextre).
VII.4.bis Vision :
En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif, préciser l'acuité visuelle, pour chaque œil, avec et sans correction, de loin et de près et indiquer s'il existe une restriction du champ visuel en apportant les précisions utiles.
VII.4.ter Audition :
En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif, préciser la perte de l'acuité auditive avec et sans correction pour chaque oreille et les résultats d'un audiogramme vocal.
VII.4.quater Périmètre de marche :
1 réponse possible en référence à la nomenclature VII.4.quater « Périmètre de marche » :

Code Intitulé

VII.4.quater.1 Supérieur à 200 m
VII.4.quater.2 Inférieur à 200 m

VII.5. Description clinique

Détailler les déficiences et leur retentissement fonctionnel, ainsi que le cas échéant, les résultats d'examens para cliniques significatifs.

VII.6. Symptômes majorant les déficiences et incapacités

Identifier les symptômes majorant les déficiences et incapacités tels que : retentissement psychologique, asthénie, fatigabilité, lenteur, douleur, spasticité, amaigrissement, œdèmes, troubles du transit, nausées, prurit, toux ou expectoration... Préciser si ces symptômes sont dus au traitement.

VII.7. Durée prévisible des limitations fonctionnelles
et tendance évolutive

Il s'agit de porter une appréciation globale sur la durée prévisible des limitations fonctionnelles et leur tendance évolutive :
1 réponse possible, en référence à la nomenclature VII.7 « Tendance évolutive » :

Code Intitulé

VII.7.1 Amélioration dans un délai inférieur à 1 an
VII.7.2 Amélioration dans un délai supérieur à 1 an
VII.7.3 Stabilité
VII.7.4 Aggravation (*)
VII.7.5 Incapacité fluctuante (*)
VII.7.6 Risque vital (*)

(*) Préciser.

VII.8. Si renouvellement, évolution
depuis la précédente demande

1 réponse possible, en référence à la nomenclature VII.8 (évolution depuis précédente demande) :

Code Intitulé

VII.8.1 Amélioration
VII.8.2 Stabilité

VII.8.3 AggravationVII.9. Récapitulatif des déficiences

Identification des déficiences les plus importantes ou ayant un retentissement en terme de limitations d'activité. Plusieurs réponses possibles, en référence avec le deuxième et, le cas échéant, le troisième niveau de la nomenclature VII.9 « Déficiences » (cette nomenclature a été établie en référence à la classification internationale du handicap [CIH]) :

Code Intitulé

VII.9.1 Déficiences intellectuelles et cognitives
VII.9.1.1 Retard mental dont :
VII.9.1.1.a Retard mental profond (QI inférieur à 20 ou chez les adultes, âge mental inférieur à 3 ans) (*)
VII.9.1.1.b Retard mental sévère (QI compris entre 20 et 34 ou chez les adultes, âge mental de 3 à 6 ans) (*)
VII.9.1.1.c Retard mental moyen (QI compris entre 35 et 49 ou chez les adultes, âge mental de 6 à 9 ans) (*)
VII.9.1.1.d Retard mental léger (QI compris entre 50 et 69 ou chez les adultes, âge mental de 9 à 12 ans) (*)
VII.9.1.1.e Troubles cognitifs sans retard mental, troubles des acquisitions et des apprentissages
VII.9.1.1.f Non précisé
VII.9.1.2 Démence globale
VII.9.1.3 Démence lacunaire ou partielle
VII.9.1.4 Autre déficience de la mémoire
VII.9.1.5 Déficience du cours de la pensée
VII.9.1.6 Autres déficiences de l'intelligence non codées ailleurs
VII.9.1.7 Déficiences intellectuelles non précisées
VII.9.2 Déficiences du psychisme
VII.9.2.1 Déficience de la conscience et de la vigilance dont :
VII.9.2.1.a Perte de conscience, coma
VII.9.2.1.b Désorientation temporo-spatiale, confusion mentale
VII.9.2.1.c Déficience intermittente de la conscience (épilepsie)
VII.9.2.1.d Autres déficiences de la conscience
VII.9.2.2 Troubles du comportement, de la personnalité et des capacités relationnelles
VII.9.2.3 Déficience des émotions ou de la volition dont :
VII.9.2.3.a Déficience de l'émotion, des affects, de l'humeur
VII.9.2.3.b Déficiences de la volition (passivité, soumission, compulsion...)
VII.9.2.4 Déficiences des fonctions psychomotrices
VII.9.2.5 Troubles de la perception ou de l'attention
VII.9.2.6 Troubles des pulsions
VII.9.2.7 Autres déficiences du psychisme non codées ailleurs
VII.9.2.8 Déficiences du psychisme non précisées
VII.9.3 Déficiences du langage et de la parole
VII.9.3.1 Déficience sévère de la communication
VII.9.3.2 Déficiences de l'apprentissage du langage écrit ou oral
VII.9.3.3 Déficience de la voix ou de l'élocution
VII.9.3.4 Autres déficiences du langage ou de la parole non codées ailleurs
VII.9.3.5 Déficiences du langage ou de la parole non précisées
VII.9.4. Déficiences auditives
VII.9.4.1 Déficiences auditives bilatérales dont :
VII.9.4.1.a Déficience auditive profonde bilatérale (supérieure à 90 Db)
VII.9.4.1.b Déficience auditive sévère bilatérale (comprise entre 71 Db et 90 Db inclus)
VII.9.4.1.c Déficience auditive moyenne bilatérale
VII.9.4.1.d Déficience auditive légère bilatérale
VII.9.4.1.e Déficience auditive bilatérale sans autre indication
VII.9.4.2 Déficiences auditives unilatérales
VII.9.4.3 Acouphènes
VII.9.4.4 Déficience de la fonction vestibulaire et de l'équilibration
VII.9.4.5 Autres déficiences de l'appareil auditif non codées ailleurs
VII.9.4.6 Déficiences auditives non précisées
VII.9.5 Déficiences visuelles
VII.9.5.1 Déficiences visuelles dont :
VII.9.5.1.a Déficience visuelle profonde des 2 yeux
VII.9.5.1.b Déficience visuelle profonde d'un œil avec vision faible de l'autre
VII.9.5.1.c Déficience visuelle moyenne des deux yeux
VII.9.5.1.d Déficience visuelle d'un œil l'autre étant normal
VII.9.5.1.e Déficience de l'acuité visuelle sans précision
VII.9.5.2 Déficience du champ visuel
VII.9.5.3 Déficience de la mobilité oculaire (nystagmus)
VII.9.5.4 Autre déficience des fonctions visuelles (strabisme, vision des couleurs..) Non codées ailleurs
VII.9.5.5 Déficiences visuelles non précisées
VII.9.6 Déficiences viscérales
VII.9.6.1 Déficiences cardiorespiratoires dont :
VII.9.6.1.a Déficience de la fonction cardiovasculaire
VII.9.6.1.b Déficience de la fonction respiratoire
VII.9.6.2 Déficience hépato-digestives dont :
VII.9.6.2.a Déficience de la fonction digestive
VII.9.6.2.b Déficience des fonctions hépatiques
VII.9.6.3 Déficience rénales ou urinaires dont :
VII.9.6.3.a Déficience des fonctions rénales
VII.9.6.3.b Déficience de l'élimination urinaire
VII.9.6.4 Déficience métabolique, endocrinienne ou enzymatique
VII.9.6.5 Déficience hématologique ou du système immunitaire
VII.9.6.6 Autres déficiences viscérales non codées ailleurs
VII.9.6.7 Déficiences viscérales non précisées
VII.9.7 Déficiences motrices
VII.9.7.1 Déficiences motrices par absence dont :
VII.9.7.1.a Amputation proximale du membre supérieur
VII.9.7.1.b Amputation proximale du membre inférieur
VII.9.7.1.c Amputation des parties distales d'un membre
VII.9.7.1.d Autres amputations et amputations multiples
VII.9.7.1.e Absence complète ou incomplète d'un ou plusieurs membres sans autre indication
VII.9.7.2 Déficiences motrices par atteinte de la commande neurologique dont :
VII.9.7.2.a Déficience complète des quatre membres
VII.9.7.2.b Déficience incomplète des quatre membres
VII.9.7.2.c Déficience complète des deux membres inférieurs
VII.9.7.2.d Déficience incomplète des deux membres inférieurs
VII.9.7.2.e Déficience complète de deux membres homolatéraux
VII.9.7.2.f Déficience incomplète de deux membres homolatéraux
VII.9.7.2.g Autre déficience complète ou incomplète d'un ou plusieurs membres
VII.9.7.2.h Déficience complète ou incomplète des membres sans autre précision
VII.9.7.3 Déficience motrice de la tête et du tronc
VII.9.7.3.a Déficience de la statique et de la posture
VII.9.7.3.b Trouble du tonus
VII.9.7.3.c Autre déficience motrice de la tête ou du tronc
VII.9.7.4 Déficiences mécaniques dont :
VII.9.7.4.a Ankylose d'un ou plusieurs membres
VII.9.7.4.b Instabilité d'un ou plusieurs membres
VII.9.7.4.c Difformité, déformation d'un ou plusieurs membres
VII.9.7.5 Déficiences musculaires, réduction ou perte de mouvement d'un ou plusieurs membres (myopathie)
VII.9.7.6 Déficiences complexes de la motricité dont :
VII.9.7.6.a Mouvements anormaux
VII.9.7.6.b Autre déficience de la coordination motrice
VII.9.7.7 Autres déficiences motrices non codées ailleurs
VII.9.7.8 Déficiences motrices non précisées
VII.9.8 Autres déficiences
VII.9.8.1 Déficiences esthétiques dont :
VII.9.8.1.a Déficiences esthétiques de la tête et du tronc
VII.9.8.1.b Déficiences esthétiques des membres
VII.9.8.1.c Autres déficiences esthétiques
VII.9.8.2 Douleurs chroniques
VII.9.8.3 Fatigue chronique
VII.9.8.4 Autres déficiences non codées ailleurs
VII.9.8.5 Déficiences non précisées
VII.9.9 Surhandicap
VII.9.10 Plurihandicap
VII.9.11 Polyhandicap
VII.9.12 Etat végétatif chronique
VII.9.bis Identification de la déficience principale :
1 réponse possible pour la déficience principale, en référence avec le premier niveau de la nomenclature VII.9 « Déficiences ».

VII.10. Prise en charge

Plusieurs réponses possibles, en référence à la nomenclature VII.10 « Prises en charges régulières » :

Code Intitulé

VII.10.1 Absence de prises en charges régulières
VII.10.2 Traitement régulier (*)
VII.10.3 Consultations médicales régulières spécialisées ou non (**)
VII.10.4 Hospitalisations itératives ou programmées (**)
VII.10.5 Kinésithérapeute
VII.10.6 Infirmier
VII.10.7 Orthophoniste
VII.10.8 Psychologue
VII.10.9 Ergothérapeute
VII.10.10 Autre prises en charges régulières
VII.10.11 Nécessité d'assurer une prévention (***)
VII.10.11.a Pas de nécessité d'assurer une prévention
VII.10.11.b Cutanée
VII.10.11.c Urinaire et intestinale
VII.10.11.d Pulmonaire
VII.10.11.e Circulatoire
VII.10.11.f Orthopédique
VII.10.11.g Thermique
VII.10.11.h Autre prévention
VII.10.12 Autres soins réguliers
Pour chacune des prises en charge identifiée, préciser notamment la nature, la fréquence...

(*) Préciser la nature du traitement, la fréquence des prises, le mode d'administration, l'observance, la tolérance... (**) Préciser. (***) Pour chacun des actes de prévention identifiés, préciser la fréquence de réalisation de cet acte, s'il peut être réalisé par la personne elle-même ou si elle est réalisée par un tiers. Apporter toutes les précisions nécessaires.

VII.11. Contraintes

Contraintes liées aux traitements ou aux soins : Plusieurs réponses possibles, en référence à la nomenclature VII.11 « Contraintes liées aux traitements » :

Code Intitulé

VII.11.1 Absence de contraintes liées aux traitements ou aux soins
VII.11.2 Existence de soins ou de traitements nocturnes
VII.11.3 Nécessité de se maintenir à proximité d'un dispositif de soin ou d'assistance
VII.11.4 Temps consacré aux soins
VII.11.5 Horaires
VII.11.6 Voies d'administration
VII.11.7 Apprentissage de technique
VII.11.8 Assistance d'un tiers
VII.11.9 Charge affective
VII.11.10 Autres
Pour chacune des contraintes identifiées, indiquer la nature et la fréquence et apporter toutes précisions nécessaires.
VII.11.bis Présence d'un appareillage :
Plusieurs réponses possibles en référence à la nomenclature VII.11.bis « Appareillage » :

Code Intitulé

VII.11.bis.1 Absence d'appareillage
VII.11.bis.2 Petit appareillage (*)
VII.11.bis.3 Grand appareillage (*)
VII.11.bis.4 1 canne
VII.11.bis.5 2 cannes, déambulateur
VII.11.bis.6 Fauteuil roulant
VII.11.bis.7 Appareil auditif
VII.11.bis.8 Stomie urinaire
VII.11.bis.9 Sonde urinaire
VII.11.bis.10 Stomie digestive
VII.11.bis.11 Alimentation par gastro ou jéjunostomie
VII.11.bis.12 Trachéotomie
VII.11.bis.13 Appareil de ventilation (*)
VII.11.bis.14 Dépendance à une autre machine (*)
VII.11.bis.15 Autres appareillages (*)
En tant que de besoins, apporter des précisions sur la nature de l'appareillage (notamment pour les items avec *), son adaptation, sa tolérance, les circonstances de son utilisation et l'autonomie de la personne handicapée à l'utiliser.
VII.11.ter Autres contraintes :
Plusieurs réponses possibles, en référence à la nomenclature VII.11.ter « Autres contraintes » :

Code Intitulé

VII.11.ter.1 Absence d'autres contraintes
VII.11.ter.2 Contraintes alimentaires
VII.11.ter.3 Contraintes liées à l'exposition à des facteurs externes
VII.11.ter.3.a Froid
VII.11.ter.3.b Chaleur
VII.11.ter.3.c Intempéries
VII.11.ter.3.d Humidité
VII.11.ter.3.e Poussières
VII.11.ter.3.f Agents chimiques
VII.11.ter.3.g Agents infectieux
VII.11.ter.3.h Stress
VII.11.ter.3.i Bruit
VII.11.ter.3.j Luminosité
VII.11.ter.3.k Foule
VII.11.ter.3.l Autres
VII.11.ter.4 Autres contraintes
Apporter des précisions concernant chacune des contraintes identifiées.

VII.12. Réadaptation fonctionnelle

1 réponse possible, en référence à la nomenclature VII.12 « Réadaptation fonctionnelle » :

Code Intitulé

VII.12.1 Sans objet
VII.12.2 Réalisée
VII.12.3 En cours
VII.12.4 Préconisée

VII.13. Autres questions

Conduite addictive : consommation d'alcool, tabac et autres toxiques (indiquer si la conduite relève d'une consommation, d'un abus ou d'une intoxication, préciser le type de produit et de consommation, la quantité, éventuellement la surveillance à apporter, motivation à arrêter...).

Chapitre VIII
Eléments psychologiques

Si un bilan psychologique, neuropsychologique ou un bilan mémoire a été réalisé, indiquer :

VIII.1. Le résultat des tests éventuellement pratiqués

Si des tests ont été réalisés, préciser pour chaque test : sa version, la date de passation, les résultats chiffrés ainsi que leur interprétation.

VIII.2. La synthèse de l'analyse psycho-clinique de la situation
Chapitre IX
Activités, capacités fonctionnelles

Ce volet vise à décrire, pour une série d'activités, les réalisations effectives de la personne en interaction avec l'environnement qui peut se comporter en facilitateur ou en obstacle. Il est aussi destiné, pour certaines activités, à faire le bilan des capacités fonctionnelles de la personne, déterminé sans tenir compte des aides apportées lorsque la personne demande à bénéficier de la prestation de compensation (cf. ci-après).

IX-A. ― Les activités

La nomenclature IX « activités » issue pour une grande part de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) liste différentes activités qui sont regroupées en huit domaines (IX.1 à IX.8). Les activités sur lesquelles porte l'évaluation font l'objet de différentes cotations qui sont précisées au IX.B.
Nomenclature IX « activités » :

Code Intitulé

IX. 1. Tâches et exigences générales, relation avec autrui
IX.1.1 S'orienter dans le temps
IX.1.2 S'orienter dans l'espace
IX.1.3 Fixer son attention
IX.1.4 Mémoriser
IX.1.5 Prendre des décisions
IX.1.6 Prendre des initiatives
IX.1.6.1 Faire spontanément une demande d'aide (savoir repérer et mobiliser les ressources de son environnement si nécessaire)
IX.1.6.2 Entrer spontanément en relation avec autrui
IX.1.6.3 Entreprendre spontanément une activité simple
IX.1.6.4 Entreprendre spontanément une activité complexe
IX.1.7 Gérer sa sécurité
IX.1.7.1 Ne pas mettre sa vie et/ou celle des autres en danger
IX.1.7.2 Réagir de façon adaptée face à une situation risquée (percevoir les signaux de danger, apprécier les risques et adapter son comportement pour y faire face)
IX.1.8 Respecter les règles de vie
IX.1.9 Avoir des relations avec autrui conformes aux règles sociales
IX.1.10 Maîtriser son comportement dans ses relations avec autrui
IX.1.11 Avoir des relations avec ses pairs
IX.1.12 Avoir des relations affectives et sexuelles

Code Intitulé

IX.2. Mobilité, manipulation
IX.2.1 Se mettre debout
IX.2.1.1 Se coucher
IX.2.1.2 S'asseoir
IX.2.2 Faire ses transferts
IX.2.3 Changer de point d'appui
IX.2.4 Rester assis
IX.2.5 Rester debout
IX.2.6 Marcher
IX.2.7 Se déplacer dans le logement, à l'extérieur
IX.2.7.1 Se déplacer dans le logement
IX.2.7.2 Se déplacer à l'extérieur
IX.2.7.2.a Se déplacer en terrain varié
IX.2.7.2.b Se déplacer en terrain accidenté
IX.2.7.2.c Se déplacer sur un terrain en pente
IX.2.8 Utiliser des escaliers
IX.2.9 Utiliser les transports en commun
IX.2.10 Utiliser un véhicule particulier
IX.2.11 Conduire un véhicule
IX.2.12 Utiliser la préhension de la main dominante
IX.2.13 Utiliser la préhension de la main non dominante
IX.2.14 Avoir des activités de motricité fine
IX.2.15 Avoir une coordination bimanuelle
IX.2.16 Soulever et porter des objets (y compris en se déplaçant)

Code Intitulé

IX.3. Entretien personnel
IX.3.1 Se laver
IX.3.2 Prendre soin de son corps (hygiène buccale, cheveux, ongles, rasage...)
IX.3.3 Assurer l'élimination et utiliser les toilettes
IX.3.4 S'habiller/se déshabiller
IX.3.5 Prendre ses repas (manger, boire)
IX.3.6 Prendre soin de sa santé
IX.3.6.1 Utiliser ses fonctions respiratoires
IX.3.6.2 Se soigner
IX.3.6.3 Surveiller son régime alimentaire
IX.3.6.4 Gérer son repos quotidien
IX.3.6.5 Exprimer une demande de soins
IX.3.6.6 Utiliser les différents systèmes de santé

Code Intitulé

IX.4. Communication
IX.4.1 Parler
IX.4.2 Entendre (percevoir les sons et comprendre)
IX.4.2.1 Entendre des sons
IX.4.2.2 Comprendre la parole face à face
IX.4.2.3 Comprendre la parole dans un groupe
IX.4.2.4 Comprendre la parole en environnement bruyant
IX.4.2.5 Localiser l'origine des sons
IX.4.3 Voir (distinguer et identifier)
IX.4.4 Utiliser des appareils et techniques de communication
IX.4.4.1 Utiliser le téléphone
IX.4.4.2 Utiliser les autres appareils et techniques de communication
IX.4.5 Comprendre une phrase simple
IX.4.6 Mener une conversation
IX.4.7 Produire et recevoir des messages non verbaux

Code Intitulé

IX. 5. Vie domestique et vie courante
IX.5.1 Faire ses courses
IX.5.2 Préparer un repas simple
IX.5.3 Faire son ménage
IX.5.4 Entretenir son linge et ses vêtements
IX.5.5 S'occuper de sa famille
IX.5.6 Gérer son budget, faire les démarches administratives
IX.5.6.1 Gérer son argent au quotidien
IX.5.6.2 Gérer son compte bancaire
IX.5.6.3 Faire des démarches administratives
IX.5.7 Vivre seul dans un logement indépendant
IX.5.8 Avoir des relations informelles de voisinage
IX.5.9 Participer à la vie communautaire, sociale et civique
IX.5.9.1 Gérer son temps libre, avoir des activités récréatives ou participer à des activités culturelles, sportives ou de loisir
IX.5.9.2 Exprimer une demande liée à ses droits
IX.5.9.3 Participer à la vie locale
IX.5.10 Partir en vacances

Code Intitulé

IX.6. Application des connaissances, apprentissage
IX.6.1 Lire
IX.6.2 Ecrire
IX.6.3 Calculer
IX.6.4 Acquérir un savoir-faire
IX.6.5 Appliquer un savoir-faire

Code Intitulé

IX.7. Tâches et exigences en relation avec la scolarité et la formation initiale
IX.7.1 Apprendre à lire
IX.7.2 Apprendre à écrire
IX.7.3 Apprendre à calculer
IX.7.4 Apprendre des techniques de communication
IX.7.5 Apprendre les règles sociales de base
IX.7.6 Respecter des règles de base
IX.7.6.1 Etre ponctuel
IX.7.6.2 Etre assidu
IX.7.6.3 Organiser son travail
IX.7.6.4 Contrôler son travail
IX.7.6.5 Accepter des consignes
IX.7.6.6 Suivre des consignes
IX.7.6.7 S'adapter à la vie scolaire
IX.7.6.8 Travailler en équipe
IX.7.6.9 Respecter les règles scolaires
IX.7.7 S'installer dans la classe
IX.7.8 Utiliser des supports pédagogiques
IX.7.9 Utiliser du matériel adapté à son handicap
IX.7.10 Prendre des notes
IX.7.11 S'adapter aux conditions d'examen et de contrôle
IX.7.12 Participer à des sorties extra scolaires
IX.7.13 Autre (*)

IX.8. Tâches et exigences relatives au travail
IX.8.1 Respecter des règles de base
IX.8.1.1 Etre ponctuel
IX.8.1.2 Etre assidu
IX.8.1.3 Respecter des relations hiérarchiques
IX.8.1.4 Participer à des réunions
IX.8.2 Organiser son travail (en rapport avec le poste de travail)
IX.8.3 Contrôler son travail
IX.8.4 Etre en contact avec le public
IX.8.5 Assurer l'encadrement
IX.8.6 Travailler en équipe
IX.8.7 Exercer des tâches physiques
IX.8.7.1 Soulever, déplacer des charges
IX.8.7.2 Travailler en flexion du tronc
IX.8.7.3 Travailler en attitudes variées
IX.8.7.4 Travailler accroupi
IX.8.7.5 Travailler en hauteur (escabeau, échelle, échafaudage...)
IX.8.7.6 Travailler à distance du sol (sur un pont, un toit, un balcon...)
IX.8.7.7 Travailler le membre supérieur dominant levé au-dessus du niveau des épaules
IX.8.7.8 Travailler le membre supérieur non dominant levé au-dessus du niveau des épaules
IX.8.7.9 Utiliser une commande avec les pieds
IX.8.8 Exercer des tâches dans des conditions particulières
IX.8.8.1 Voir les couleurs
IX.8.8.2 Percevoir le relief
IX.8.8.3 Travailler de nuit
IX.8.8.4 Assumer des modifications d'horaires
IX.8.8.5 Utiliser des outils et/ou machines dangereuses
IX.8.8.6 Travailler avec vibrations
IX.8.8.7 Travailler en milieu bruyant
IX.8.8.8 Travailler dans des contextes respiratoires particuliers
IX.8.8.9 Travailler avec risque cutané
IX.8.8.10 S'exposer aux intempéries, à une atmosphère exceptionnelle
IX.8.8.11 Autre (*)

(*) Préciser.

IX-B. ― Les systèmes de cotation

IX bis ― Cotation applicable aux huit domaines :
Chaque domaine fait l'objet d'une cotation globale des éventuelles difficultés rencontrées par la personne selon les modalités suivantes :
« sans objet » : si la personne n'est pas concernée par ce domaine d'activité pour des raisons extérieures au handicap.
« non » : si la personne ne présente aucune limitation et n'a recours à aucune forme d'aide ou de compensation.
« oui » : si la personne présente une limitation et a recours à une aide ou une compensation.
Dans ce cas les différents items de deuxième niveau du domaine sont à examiner.
IX ter. Cotations applicables aux activités des autres niveaux de la nomenclature IX :
a) La réalisation effective :
Pour chaque domaine ayant été coté « oui », les activités de deuxième niveau (activité principale) et, le cas échéant en fonction des besoins, les activités de troisième et quatrième niveau (activités secondaires), font l'objet d'une appréciation de la réalisation effective.
L'appréciation de la réalisation effective se fait sur la base de l'appréciation des difficultés rencontrées par la personne lorsqu'elle réalise effectivement une activité, en situation réelle de vie, et en référence à la réalisation de l'activité par une personne de même âge qui n'a pas de problème de santé, en tenant compte notamment de la fatigabilité, la lenteur, la douleur. Les modalités de réponses sont les suivantes :
« A » : Activité réalisée seule, sans aide humaine et sans difficulté.
« B » : Activité réalisée partiellement avec l'aide d'un tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difficulté partielle.
« C » : Activité réalisée avec l'aide répétée d'un tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difficulté régulière.
« D » : Activité non réalisée.
b) Impact de l'environnement :
Identifier pour chaque activité ayant fait l'objet d'une appréciation de la réalisation effective :
― les facteurs environnementaux, dont la mise en œuvre a été constatée lors de l'évaluation (facilitateurs), sont détaillés au chapitre X ;
― les facteurs environnementaux qui actuellement contribuent aux difficultés de la personne dans la réalisation effective des différentes activités (obstacles) selon les modalités suivantes :
« H » : Environnement humain.
« T » : Environnement technique (aide technique).
« L » : Logement.
« S » : Services.
« A » : Environnement animal (aide animalière).
Apporter toutes précisions utiles concernant chacun des obstacles identifiés, et détailler, le cas échéant, les besoins qui en découlent.
IX quater. Cotation applicable aux activités de deuxième niveau qui figurent à l'annexe 2.5 du code de l'action sociale et des familles.
En cas de demande relative à la prestation de compensation, les activités qui sont à prendre en compte pour l'ouverture du droit à la prestation de compensation et qui sont mentionnées au 1. du chapitre 1er de l'annexe 2.5 du code de l'action sociale et des familles font l'objet d'une appréciation telle que définie au a du 1 et au 2 du chapitre 1er de l'annexe 2.5 du code de l'action sociale et des familles, en ce qui concerne les niveaux de difficultés grave et absolue.
« 0 » : Pas de difficulté.
« 1 » : Difficulté légère
« 2 » : Difficulté modérée.
« 3 » : Difficulté grave.
« 4 » : Difficulté absolue.
« 9 » : Sans objet.

Chapitre X
Les aides déjà mises en œuvre
X.1. Aides mises en œuvre

Plusieurs réponses possibles, en référence à la nomenclature X.1 « Aides mises en œuvre » :

Code Intitulé

X.1.1 Aide de l'entourage (*)
X.1.1.1 Conjoint
X.1.1.2 Enfant
X.1.1.3 Parent
X.1.1.4 Frère/sœur
X.1.1.5 Autre parent
X.1.1.6 Ami, voisin
X.1.1.7 Autre
X.1.2 Prise en charge sanitaire (*)
X.1.2.1 Hospitalisation complète
X.1.2.2 Hospitalisation à domicile (HAD)
X.1.2.3 Hospitalisation à temps partiel
X.1.2.4 Hébergement de nuit en établissement sanitaire
X.1.2.5 Suivi ambulatoire
X.1.2.6 Accueil familial thérapeutique
X.1.3 Prise en charge par un établissement ou structure médico-social
X.1.3.1 Modalité de prise en charge
X.1.3.1.a Accueil de jour exclusif (*)
X.1.3.1.b Accueil en internat (*)
X.1.3.1.c Hébergement de nuit en structure médico-sociale exclusif (*)
X.1.3.1.d Accueil temporaire (*)
X.1.3.2 Type d'établissement ou structure
X.1.3.2.a Etablissement ou centre de rééducation professionnelle (CRP) et centre de préorientation (CPO)
X.1.3.2.b Unité d'évaluation, de ré-entraînement et d'orientation sociale et socioprofessionnelle pour personnes cérébro-lésées (UEROS)
X.1.3.2.c Etablissement et service d'aide par le travail (ESAT)
X.1.3.2.d Autre établissement médico-social pour adulte handicapé
X.1.3.2.e Etablissement médico-social pour enfant
X.1.3.2.f Etablissement médico-social pour personne âgée
X.1.3.2.g Accueil par un particulier à titre onéreux (Famille d'accueil, centre d'accueil familial spécialisé)
X.1.4 Accompagnement par service médico-social
X.1.4.1 Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) (*)
X.1.4.2 Service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS) (*)
X.1.4.3 Service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) (*) et (**)
X.1.4.4 Centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) (*)
X.1.4.5 Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) (*)
X.1.4.6 Bureaux d'aide psychologique universitaires (BAPU) (*)
X.1.4.7 Service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) (***)
X.1.4.8 Service polyvalent d'aide et de soins à domicile (SPASAD)
X.1.4.9 Service de soins infirmiers domicile (SSIAD)
X.1.4.10 Autre service médico-social (*)
X.1.5 Autre modalité d'aide par des professionnels
X.1.5.1 Service prestataire (service à la personne agréé)
X.1.5.2 Service mandataire
X.1.5.3 Salarié employé directement par la personne handicapée (y compris l'entourage)
X.1.6 Autres dispositifs mobilisés (hors environnement scolaire)
X.1.6.1 Fréquentation d'un groupe d'entraide mutuelle
X.1.6.2 Logement supervisé
X.1.6.3 Aide à la communication (codeur en langage parlé complété [LPC], traducteur langue française des signes [LSF], technicien de l'écrit)
X.1.6.4 Protection juridique (**)
X.1.6.5 Fréquentation d'un organisme de formation spécialisé
X.1.6.6 Tutorat
X.1.6.7 Loisir spécialisé avec surcoût (**)
X.1.6.8 Portage des repas
X.1.6.9 Autre (**)
X.1.7 Autres éléments (hors environnement scolaire)
X.1.7.1 Aide technique (****)
X.1.7.2 Aménagement du logement
X.1.7.3 Aide animalière (chien d'assistance ou chien guide)
X.1.7.4 Aménagement du poste de travail
X.1.7.5 Autre élément environnemental
X.1.8 Environnement scolaire
X.1.8.1 Aides humaines (*)
X.1.8.1.a Auxiliaire de vie scolaire « individuelle » (AVSi)
X.1.8.1.b Auxiliaire de vie scolaire « collective » (AVS co)
X.1.8.1.c Codeur en langage parlé complété (LPC), traducteur langue française des signes (LSF), technicien de l'écrit
X.1.81.d Réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED)
X.1.8.1.e Service d'enseignement à distance
X.1.8.1.f Service d'enseignement à domicile
X.1.8.1.g Service prestataire d'aide aux devoirs
X.1.8.1.h Service mandataire d'aide aux devoirs
X.1.8.1.i Emploi direct d'aide aux devoirs
X.1.8.2 Matériel pédagogique adapté
X.1.8.2.a Matériel déficience auditive
X.1.8.2.b Matériel déficience visuelle
X.1.8.2.c Matériel informatique et audiovisuel standard
X.1.8.2.d Mobilier et petits matériels
X.1.8.3 Aménagement des conditions de scolarité
X.1.8.4 Aménagements des examens ou concours
X.1.8.4.a Aménagements des examens ou concours de l'enseignement scolaire ou supérieur
X.1.8.4.b Aménagements des examens ou concours hors enseignement scolaire ou supérieur

(*) Fréquence (par exemple : nombre d'interventions par semaine) ou quotité (par exemple : nombre de demi-journée par semaine, nombre d'heure par jour, nombre d'heure par semaine...). (**) Préciser. (***) Un service d'aide et d'accompagnement à domicile tel que défini à l'article D. 312-6 est un service prestataire autorisé. (****) Préciser le code ISO 9999 ou, s'il s'agit d'une aide technique figurant sur la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, préciser le code LPP.

Compléter avec toutes observations permettant de préciser la nature et l'intensité de ces aides, ainsi que leur influence.
X.1.bis. Le niveau de satisfaction de la personne handicapée sur l'aide apportée est apprécié, par aide ou groupe d'aides, et spécifié selon les modalités suivantes :
― très satisfait ;
― satisfait ;
― peu satisfait ;
― pas du tout satisfait.

X.2. Précision à apporter en cas
d'interventions de l'entourage

En cas d'intervention de l'entourage, préciser pour chaque aidant :
― son nom (facultatif) ;
― ses coordonnées (si différentes de la personne handicapée) (facultatif) ;
― le temps quotidien d'aide ;
― la nature de son intervention ;
― s'il s'agit de l'aidant principal ;
― si l'aidant est salarié par la personne handicapée ;
― si l'aidant est dédommagé, ou si c'est le parent d'un jeune de moins de 20 ans, a-t-il dû, pour aider la personne handicapée :
― renoncer à travailler ;
― arrêter de travailler (*) ;
― réduire son temps de travail (**) ;
― les besoins exprimés par l'aidant.

(*) Si l'arrêt de travail est dû à une autre cause, le préciser (exemple : retraite). (**) Dans ce cas, préciser la quotité du temps partiel travaillé.

X.3. Intervention de professionnels

En cas d'intervention de professionnels, préciser pour chacun d'entre eux :
― le nom de la structure ou du dispositif ainsi que ses coordonnées ;
― le professionnel référent ;
― la date de début de la prise en charge ou de l'admission ;
― le temps quotidien d'aide ;
― la nature de l'intervention ;
― s'il existe un projet de fin de prise en charge ou de sortie, en préciser les délais.

X.4. Récapitulatif des aidants professionnels
intervenant régulièrement

Plusieurs réponses possibles en référence à la nomenclature X.4 « Récapitulatif aidant » :

Code Intitulé

X.4.1 Aide à domicile
X.4.2 Auxiliaire de vie
X.4.3 Aide médico-psychologique
X.4.4 Infirmier
X.4.5 Kinésithérapeute
X.4.6 Ergothérapeute
X.4.7 Psychomotricien
X.4.8 Orthophoniste
X.4.9 Psychologue
X.4.10 Educateur
X.4.11 Assistant de service social
X.4.12 Conseiller en éducation sociale et familiale
X.4.13 Codeur en langage parlé complété (LPC)
X.4.14 Traducteur langue française des signes (LSF)
X.4.15 Technicien de l'écrit
X.4.16 Autre (*)

(*) Préciser.

X.5. Précisions sur l'articulation entre les aidants professionnels et les aidants familiaux : (et les conditions de sa mise en œuvre : aide aux aidants...).
X.6. Précision sur les litiges en cours concernant les aides mises en œuvre : indiquer notamment s'il existe un litige en cours concernant des aides mises en œuvre ou à mettre en œuvre (en lien avec le handicap, concernant par exemple l'assurance maladie, l'employeur, une assurance...).
X.7. Organisation d'une journée type : indiquer, pour les différentes activités de la personne handicapée, l'horaire, l'aidant et le type d'aide apportée. Ce tableau comprend la nuit en cas d'intervention nocturne. (cette rubrique est à renseigner dès lors que la personne a un besoin d'aide humaine).
X.8. Les professionnels qui concourent au projet de scolarisation ou supérieures en cours : plusieurs réponses possibles, en référence à la nomenclature X.8 « Professionnels scolarisation » :

Code Intitulé

X.8.1 Pas d'intervention
X.8.2 Responsable de l'établissement
X.8.3 Coordinateur du projet de scolarisation/études
X.8.4 Enseignant référent
X.8.5 Enseignant complémentaire
X.8.6 Médecin scolaire/de protection maternelle et infantile (PMI)/universitaire
X.8.7 Psychologue scolaire ou conseiller d'orientation psychologue
X.8.8 Autre psychologue
X.8.9 Réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED)
X.8.10 Assistante sociale
X.8.11 Accompagnement individuel (auxiliaire de vie scolaire ou universitaire, codeur en langage parlé complété [LPC], traducteur langue française des signes [LSF], technicien de l'écrit, tutorat, etc.)
X.8.12 Ergothérapeute
X.8.13 Infirmière
X.8.14 Autre (*)

(*) Préciser. Préciser pour chaque intervenant le nom, les tâches effectuées, s'il y a lieu, le temps total d'intervention hebdomadaire et tous compléments d'informations utiles.

X.9. Tableau 3 : emploi du temps hebdomadaire type :
Pour chaque jour de la semaine, préciser l'emploi du temps pour les périodes suivantes :
― avant 8 heures ;
― matinée ;
― déjeuner ;
― après-midi ;
― dîner ;
― soirée ;
― nuit.

Chapitre XI
Synthèse de l'évaluation

Une synthèse des points saillants de l'évaluation est réalisée. Elle doit aborder les points suivants, concernant notamment le projet de vie exprimé par la personne, sa situation familiale et sociale, son autonomie, le cas échéant, sa situation scolaire ou professionnelle, sa formation initiale ou sa formation professionnelle. Cette synthèse doit aussi d'une part comporter tous autres éléments permettant à la commission des droits et de l'autonomie de se prononcer et d'autre part mentionner les échanges qui ont eu lieu avec la personne handicapée à propos de l'évaluation.
XI.1. bis Besoins de compensation identifiés :
Plusieurs réponses possibles en référence à la nomenclature IX.1.bis « Besoins de compensation identifiés » :

Code Intitulé
XI.1.bis.1 Besoins en matière de soins
XI.1.bis.2 Besoins en matière d'autonomie
XI.1.bis.2.a Pour accomplir ses actes essentiels
XI.1.bis.2.b Pour accomplir ses activités domestiques
XI.1.bis.2.c Pour vivre dans un logement
XI.1.bis.2.d Pour mener sa vie d'élève
XI.1.bis.2.e Pour vivre sa vie d'étudiant
XI.1.bis.2.f Pour avoir des activités de jour
XI.1.bis.2.g Pour vivre une vie professionnellement
XI.1.bis.2.h Pour accéder à ses droits
XI.1.bis.2.i Pour mener une vie sociale
XI.1.bis.3 Besoins transversaux en matière d'autonomie :
XI.1.bis.3.a Pour communiquer
XI.1.bis.3.b Pour assurer sa sécurité
XI.1.bis.3.c Pour un répit des parents et des aidants
XI.1.bis.3.d Pour assurer une présence des parents ou des aidants
XI.1.bis.4 Besoins en matière de ressources
Préciser chaque besoin identifié et indiquer les réponses proposées.

A N N E X E
2À L'ARRÊTÉ DU 6 FÉVRIER 2008 RELATIF AU GUIDE D'ÉVALUATION
DES BESOINS DE COMPENSATION DES PERSONNES HANDICAPÉES

Modèle de guide d'évaluation établi sur la base des références et nomenclatures définies en annexe 1.

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