JORF n°207 du 5 septembre 2004

Chapitre IV : Des indemnités journalières maladie et maternité

Article 16

Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article 20-6 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée sont appréciées en ce qui concerne :
1° Les indemnités journalières maladie au jour de l'interruption de travail ;
2° Les indemnités journalières maternité au début du neuvième mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;
3° Les indemnités journalières servies en cas d'adoption, à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Article 17

Pour ouvrir droit aux indemnités journalières maladie et maternité visées aux articles 20-7 et 20-8 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues à l'article 16 :
Soit d'un montant de cotisations dues au titre des assurances maladie et maternité assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur, au premier jour de la période de référence, de la rémunération horaire minimale garantie prévue à l'article L. 141-2 du code du travail applicable à Mayotte ;
Soit d'au moins deux cents heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.
Pour bénéficier des indemnités journalières maternité, l'assurée doit en outre justifier à la date présumée de l'accouchement d'une durée minimale d'activité de dix mois. En cas d'adoption, l'assuré(e) doit justifier de cette durée à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Article 18

La détermination du droit aux prestations prévues au 7° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 est effectuée au vu de l'attestation que doit fournir le salarié à cet effet. Cette attestation est établie par l'employeur ou les employeurs successifs et se rapporte aux paies effectuées pendant les périodes de référence définies à l'article 17.
Cette attestation, à l'appui de laquelle est présenté le bulletin de paie prévu à l'article L. 143-3 du code du travail applicable à Mayotte, doit comporter notamment :
1° Les indications figurant sur le bulletin de paie conformément à l'article R. 143-2 dudit code du travail, en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquelles s'appliquent la ou les paies, le montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales ;
2° Le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie ;
3° La date du dernier jour de travail et la date présumée de reprise du travail. En cas de reprise effective anticipée, l'employeur est tenu d'aviser l'organisme de la date de cette reprise.

Article 19

L'indemnité journalière maladie prévue à l'article 20-7 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 est accordée à l'expiration d'un délai de cinq jours. Le point de départ de l'indemnisation est fixé au sixième jour d'arrêt à compter de la constatation médicale de l'incapacité de travail.
Le nombre maximal d'indemnités journalières que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque d'un an est fixé à 60.

Article 20

Le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue aux articles 20-7 et 20-8 de ladite ordonnance est déterminé comme suit :
1° 1/90 du montant des trois ou six dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou deux fois par mois ;
2° 1/90 du montant des paies des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain est réglé journellement ;
3° 1/84 du montant des six ou douze dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;
4° 1/90 du montant du salaire ou du gain des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain n'est pas réglé au moins une fois par mois, mais l'est au moins une fois par trimestre ;
5° 1/360 du montant du salaire ou du gain des douze mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.

Article 21

Dans les cas énumérés ci-après, il y a lieu de déterminer le salaire ou le gain journalier de base comme si l'assuré avait travaillé pendant le mois, les vingt-huit jours, les trois mois ou les douze mois dans les mêmes conditions, lorsque :
1° L'assuré travaillait depuis moins d'un mois, de vingt-huit jours, de trois mois ou de douze mois au moment de l'interruption du travail consécutive à la maladie ou à l'accident ;
2° L'assuré n'avait pas, à la date de ladite interruption, accompli les périodes de travail mentionnées à l'article 17, soit par suite de maladie, accident, maternité, chômage involontaire, total ou partiel, soit en raison de la fermeture de l'établissement employeur à la disposition duquel reste l'assuré, soit en cas de congé non payé, à l'exclusion des absences non autorisées, de service militaire ou appel sous les drapeaux ;
3° L'assuré avait changé d'emploi au cours de la période à considérer.
Dans ce cas, le salaire ou gain journalier de base est déterminé à partir du salaire ou gain afférent à l'emploi occupé au moment de l'arrêt du travail. Toutefois, si le salaire ou gain journalier de base ainsi déterminé se trouve inférieur au montant global des rémunérations réellement perçues dans les différents emplois au cours de la période à considérer, c'est sur ce montant global que doit être calculée l'indemnité journalière.

Article 22

L'indemnité journalière maladie est égale à 50 % du gain journalier de base déterminé, dans les conditions prévues aux articles 20 et 21, à partir du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour le risque maladie-maternité dans la limite du plafond mentionné au II de l'article 19 de l'ordonnance du 27 mars 2002. En aucun cas, l'indemnité journalière servie ne peut être supérieure au sept cent vingtième du montant annuel de ce plafond.

Article 23

En cas d'interruption de travail, l'assuré envoie à la caisse de sécurité sociale dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions, un avis d'interruption de travail qui doit comporter la signature du médecin, indiquant, d'après les prescriptions de celui-ci, la durée probable de l'incapacité de travail.
En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.
La caisse prévoit dans son règlement intérieur les modalités selon lesquelles les lettres mentionnées aux précédents alinéas lui sont envoyées ou remises et les sanctions à appliquer, le cas échéant.
La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible.

Article 24

La date de la première constatation médicale de la grossesse est celle à laquelle l'état de grossesse a été constaté par le médecin ou la sage-femme, quelle que soit la date de la notification de cet état à la caisse de sécurité sociale.
Une déclaration de grossesse doit être produite par la salariée dans les quatorze premières semaines de la grossesse à la caisse de sécurité sociale. Elle est accompagnée d'une attestation de son état de grossesse, complétée par le médecin et constatant la passation du premier examen.
La caisse de sécurité sociale doit délivrer aux futures mères un carnet de maternité conforme au modèle établi par arrêté du représentant de l'Etat.
Pour bénéficier de l'indemnité journalière de maternité, la salariée doit attester que les sept examens prénataux obligatoires ont été passés dans les délais fixés en application de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique en produisant à la caisse les certificats médicaux mentionnant la date de l'examen. A défaut de production de ces attestations par la bénéficiaire, la caisse peut refuser le bénéfice des indemnités journalières de maternité.
Toutefois, le nombre d'examens prénataux prévus au présent alinéa peut être modulé par décision du directeur de la caisse de sécurité sociale sur avis du directeur de la direction des affaires sanitaires et sociales, sous réserve que soient fournies au minimum cinq attestations.

Article 25

En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, l'indemnité journalière maladie est servie à compter de la constatation médicale de l'état morbide dans les conditions prévues au 1° de l'article 16 et aux articles 20 à 22, sous réserve de l'article 28.
Si l'état morbide est constaté avant le début effectif du congé légal de maternité, augmenté, le cas échéant, des deux semaines prévues au quatrième alinéa de l'article L. 122-48 du code du travail applicable à Mayotte, ou après reprise du travail à l'issue du congé légal, il y a lieu d'appliquer le délai de carence mentionné au premier alinéa de l'article 19.
Le délai de carence ne s'applique pas lorsque l'état morbide consécutif à l'accouchement se déclare après la période légale de congé et si l'intéressée n'a pas repris le travail.

Article 26

Les dispositions réglementaires relatives au contrôle médical sont applicables à l'assurée bénéficiaire de l'indemnité journalière de maternité.

Article 27

L'indemnité journalière de maternité est égale à 94 % du gain journalier de base déterminé dans les conditions prévues aux articles 20 et 21, à partir du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour le risque maladie-maternité dans la limite d'un plafond fixé à 2 000 EUR.

Article 28

L'indemnité journalière de maternité est allouée, même si l'enfant n'est pas né vivant, pendant le congé légal de maternité et dans la limite des durées prévues au deuxième alinéa de l'article L. 122-48 du code du travail applicable à Mayotte, augmentées, le cas échéant, des deux semaines supplémentaires prévues au quatrième alinéa dudit article pendant la période prénatale.
L'indemnité journalière de maternité est due pendant le congé légal de maternité, même en cas de prolongation d'un état morbide antérieurement constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de cette période.
Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance maternité, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en espèces de l'assurance maladie.

Article 29

Pour permettre le service de l'indemnité journalière de maternité pendant le congé légal prévu à l'article L. 122-48-1 du code du travail applicable à Mayotte à la femme assurée à qui un service départemental d'aide sociale à l'enfance confie un enfant en vue de son adoption, il est remis à l'assuré(e), par le service départemental de l'aide sociale à l'enfance, une attestation justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son adoption et précisant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Article 30

Les indemnités journalières doivent être payées à l'assuré dans les quinze jours qui suivent tout renvoi de l'avis d'interruption de travail prévu à l'article 23.
La caisse de sécurité sociale paie valablement les prestations dues à l'assuré entre les mains de son conjoint ou, si l'assuré est mineur, soit entre ses mains, soit entre les mains de toute personne justifiant en avoir la charge.
L'assuré peut déléguer un tiers pour l'encaissement des indemnités journalières. Cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé dans le délai de trois mois à compter de la date à laquelle elle a été établie par l'assuré.
La délégation ne fait pas obstacle au droit de la caisse de surseoir au paiement pour procéder aux vérifications nécessaires.
Un employé de la caisse de sécurité sociale peut, le cas échéant, être délégué par l'assuré pour l'encaissement des prestations sous réserve qu'il ait été spécialement accrédité à cet effet par le conseil d'administration de la caisse.