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Décret n°2004-942 du 3 septembre 2004

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Chapitre VI

De l'interruption volontaire de grossesse

43 — 46

JORF n°207 du 5 septembre 2004

Chapitre V : Du contrôle médical

Article 31

Les articles R. 315-1 à R. 315-2-1 du code de la sécurité sociale s'appliquent à Mayotte.

Pour l'application de l'article R. 315-1, le directeur général de l'agence régionale concernée est celui de l'agence de santé de l'océan Indien.

Le contrôle médical mentionné aux articles L. 315-1 à L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale est assuré, à Mayotte, par un service placé auprès de la caisse de sécurité sociale et rattaché, pour sa gestion, au service du contrôle médical compétent pour La Réunion.

Le personnel administratif est mis à la disposition de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Il est assermenté auprès des tribunaux de Mayotte et soumis au secret professionnel.

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Article 32

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité des établissements publics de santé de Mayotte en application du III de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation territorialement compétente mentionnée à l'article L. 6411-2 du code de la santé publique.

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Article 33

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel.

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Article 34

A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

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Article 35

Lorsque la caisse décide de suspendre le service d'une prestation en application de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette notification informe l'assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose.

La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l'acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l'exécution de la prestation.

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Article 36

Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l'article L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale, il procède à l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l'assuré en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés.

S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, le service du contrôle médical convoque l'assuré, qui peut se faire assister par le médecin de son choix.

Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation.

L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.

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Article 37

Les praticiens-conseils de Mayotte participent aux stages périodiques d'information et de perfectionnement organisés par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

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Article 38

Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29 et L. 162-30 du code de la sécurité sociale, les praticiens-conseils mentionnés à l'article 31 du présent décret ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie.

Tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel.

Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale.

Les praticiens-conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés et de leurs ayants droit. Les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens-conseils.

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Article 39

Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la prise en charge par l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou l'un de ses ayants droit dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme dont relève l'assuré refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.

Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le service ou le département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant droit n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service ou du département de l'établissement le plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.

Lorsque le service ou le département dans lequel le bénéficiaire de l'assurance maladie est admis correspond au diagnostic prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service s'applique jusqu'à la notification à l'assuré de la décision prise après que le médecin-conseil a constaté que le service ou le département ne correspond plus aux soins appropriés à l'état du malade.

Dans le cas où la présence de l'assuré ou de son ayant droit dans un service ou un département qui ne correspond pas à son état résulte de circonstances de force majeure, il n'est pas fait application, pendant la période correspondant à ces circonstances, des dispositions du deuxième alinéa du présent article.

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Article 40

L'admission directe d'un bénéficiaire de l'assurance maladie dans un service de moyen ou de long séjour est subordonnée à l'accord de l'organisme d'assurance maladie dont il relève, donné après avis du service du contrôle médical.

Sans préjudice des dispositions de la section 4 du chapitre 4 du titre VII du livre Ier de la deuxième partie du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical est informé, sous quarante-huit heures, de l'admission des assurés ou de leurs ayants droit dans les services de soins à domicile, d'hospitalisation à domicile et, en cas de transfert, dans des services de moyen ou de long séjour.

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Article 42

Dans l'attente de la mise en oeuvre des dispositions du premier alinéa du 2° de l'article 31, le contrôle médical est assuré par un ou des praticiens-conseils de la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion.

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