Code de la sécurité sociale

Sous-section 2 : Assurances maladie-maternité-décès

Article R161-1-1

Pour l'application de l'article L. 161-6 est fixée à trois ans la durée exigée de rattachement au régime d'assurance maladie et maternité auquel l'intéressé était affilié au moment de la cessation de son activité professionnelle ou de l'ouverture de ses droits à pension de réversion.

Article R161-2

L'âge mentionné au premier alinéa de l'article L. 161-7 est l'âge prévu par l'article L. 161-17-2.

Article R161-3

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Durée de maintien des prestations en espèces

Résumé On garde les prestations en espèces pendant un an.

La durée prévue par l'article L. 161-8 pendant laquelle le droit aux prestations en espèces est maintenu est fixée à douze mois.

Article R161-4

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Fixation de la limite d'âge pour l'assurance maladie-maternité-décès

Résumé L'assurance maladie-maternité-décès est limitée aux personnes de moins de 20 ans.

La limite d'âge prévue au 2° de l'article L. 161-1 est fixée à vingt ans.

Article R161-4-1

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Durée maximale d'incarcération et maintien des droits aux prestations

Résumé Si tu es en détention moins de 12 mois, tu gardes tes droits aux prestations en espèces même après ta libération.

I. – La durée maximale d'incarcération prévue à l'article L. 161-13-1 est de douze mois.

II. – En l'absence de reprise d'une activité professionnelle à leur libération, les personnes ayant relevé des dispositions de l'article L. 381-30 retrouvent le bénéfice des droits aux prestations en espèces dont elles bénéficiaient, le cas échéant, avant leur mise sous écrou dans le cadre du maintien de droit ouvert en application des dispositions de l'article L. 161-8. La durée du maintien des droits n'est pas suspendue par la période de mise sous écrou.

Article R161-5

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Conditions pour les allocations familiales

Résumé Il faut avoir deux enfants de moins de 14 ans pour certaines aides.

Le nombre minimum d'enfants mentionnés au 3° de l'article L. 161-1 est de deux, et leur âge limite de quatorze ans.

Article R161-5-1

Le nombre des enfants à charge mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 161-15 est fixé à trois.

Article R161-6

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Action directe en paiement des prestations de santé pour les assurés séparés

Résumé Si tu es séparé, tu peux demander le remboursement de tes frais de santé directement à la caisse d'assurance de ton ex-conjoint, en prouvant votre séparation.

L'action directe en paiement prévue à l'article L. 161-15 est exercée par l'assuré dans les conditions suivantes :

1°) si son conjoint séparé de droit ou de fait relève d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité de salarié, l'assuré peut obtenir le paiement des prestations en produisant une attestation délivrée par l'organisme ou service chargé du paiement des prestations familiales et établissant qu'il a perçu lesdites prestations pour le mois écoulé du chef d'un salarié remplissant les conditions d'activité nécessaires à l'ouverture du droit aux prestations familiales ;

2°) si l'assuré ne peut obtenir l'attestation mentionnée au 1° ci-dessus, il peut demander directement la prise en charge des frais de santé à la caisse d'assurance maladie dont relève son conjoint séparé en produisant le jugement de séparation de corps ou une déclaration attestant la séparation de fait.

Si son conjoint séparé relève d'un régime obligatoire d'assurance maladie de non-salariés, l'assuré exerce son action directe en paiement des prestations auprès de l'organisme dont relève son conjoint séparé en fournissant une copie du jugement de séparation de corps ou une déclaration de séparation de fait.

Les organismes d'assurance maladie doivent prendre toutes dispositions utiles en vue de faciliter à l'assuré la mise en oeuvre de son action directe.

Article R161-7

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Partage de la période d'indemnisation entre parents

Résumé Les parents partagent la période d'indemnisation ensemble ou selon des règles précises s'ils ne sont pas d'accord, et ils doivent faire une demande à l'organisme compétent.

Pour l'application des dispositions de l'article L. 161-6, la période d'indemnisation est partagée par les deux parents, selon leur choix, dans la limite pour chacun des parents de la durée maximale d'indemnisation ou de maintien de traitement prévue par le régime dont il relève, déduction faite de la durée prise par l'autre. En cas de désaccord entre les parents, la période est partagée entre eux de la manière suivante : le parent dont le régime garantit la durée d'indemnisation ou de maintien de traitement la moins élevée a droit à la moitié de cette durée, arrondie au jour entier supérieur. La différence entre cette durée et la période d'indemnisation est attribuée à l'autre parent.

Pour l'application des dispositions qui précèdent, chacun des parents adresse une demande établie au moyen d'un formulaire homologué, à l'organisme compétent pour le service des prestations en espèces, des allocations, des indemnités ou pour maintenir le traitement, dont ils relèvent. Cette demande comporte notamment les informations permettant d'identifier les deux parents, de connaître les modalités de répartition de la période d'indemnisation ou de maintien de traitement et de s'assurer de leur accord.

Article R161-8

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Rattachement des enfants aux parents pour la prise en charge des frais de santé

Résumé Les parents peuvent choisir quel parent couvre les frais médicaux des enfants, et cela peut changer à tout moment. Si les parents ne choisissent pas, c'est le premier parent à demander le remboursement qui couvre les frais. Si un parent n'est plus couvert, l'autre prend le relais.

Par dérogation à toutes dispositions contraires, les parents qui bénéficient tous les deux de la prise en charge des frais de santé en application de l'article L. 160-1 peuvent demander, conjointement ou séparément, que leurs enfants soient rattachés, en qualité d'ayants droit, à chacun d'entre eux pour le bénéfice de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie et maternité.

Les demandes peuvent être effectuées à tout moment. Ces demandes ainsi que leurs modifications sont effectuées selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture.

A défaut de demande de rattachement exprimée par les parents, la prise en charge des frais de santé est assurée au titre du parent qui effectue la première demande de remboursement de soins.

Lorsqu'un des parents cesse de bénéficier de la prise en charge des frais de santé, celle-ci est assurée au titre du parent continuant à relever de l'article L. 160-1

Article R161-8-1

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Conditions d'ouverture du droit aux prestations

Résumé On peut demander des aides dès que l'on est affilié, mais les conditions pour obtenir des aides en espèces sont vérifiées lors de la constatation médicale de l'incapacité de travail.

Le droit aux prestations est ouvert à la date d'effet de l'affiliation.

Les conditions d'ouverture du droit aux prestations en espèces sont appréciées à la date de la constatation médicale de l'incapacité de travail.

Article R161-8-2

La durée mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 161-8 est fixée à trois mois à compter de la date de la reprise de l'activité.

Article R161-8-1

La durée mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 161-14 est fixée à douze mois consécutifs.

Est réputée se trouver à la charge effective, totale et permanente d'un assuré social, en application du deuxième alinéa de l'article L. 161-14, la personne qui en atteste au moyen d'une déclaration sur l'honneur annuelle et cosignée par l'assuré et qui ne relève pas d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité.

Les organismes d'assurance maladie s'assurent par tous les moyens qu'ils jugent utiles de la conformité de la situation déclarée aux conditions prévues par les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 161-14.

Article R161-8-8

En application de l'article L. 161-15-2, toute personne qui remplit les conditions de résidence fixées aux deuxième et troisième alinéas de l'article R. 741-1 et pour laquelle il est impossible de déterminer immédiatement qu'elle relève à un titre quelconque d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ou du régime de l'assurance personnelle est affiliée provisoirement, dès qu'elle en fait la demande, au régime de l'assurance personnelle.

Article R161-8-9

La demande d'affiliation prévue à l'article précédent est adressée à l'organisme d'assurance maladie compétent soit directement par l'intéressé, soit pour son compte et avec son accord par l'un des organismes mentionnés à l'article 189-1 du code de la famille et de l'aide sociale.

Toute demande d'affiliation à l'assurance personnelle en application de l'article L. 161-15-2 est accompagnée d'une demande de prise en charge de la cotisation à l'assurance personnelle dans les conditions prévues aux articles R. 741-13 et suivants et d'une demande d'admission à l'aide médicale dans les conditions prévues aux titres III et III bis du code de la famille et de l'aide sociale.

Article R161-8-10

L'affiliation prend effet le premier jour du mois civil au cours duquel la demande est effectuée .

Article R161-8-11

Par dérogation aux dispositions du premier alinéa de l'article R. 741-30, l'affiliation ouvre immédiatement droit aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité du régime général de sécurité sociale.

Article R161-8-12

Dans un délai de trois mois à compter de l'affiliation prévue à l'article R. 161-8-8 :

1° Soit l'organisme d'assurance maladie compétent a déterminé le régime dont la personne concernée relève ; ce régime, sauf s'il s'agit de celui de l'assurance personnelle, est alors tenu de rembourser intégralement, dans un délai de six mois suivant la demande formulée par le régime de l'assurance personnelle, les prestations que celui-ci a servies ;

2° Soit l'organisme d'assurance maladie compétent n'a pu établir que la personne concernée relevait à un titre quelconque d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ou du régime de l'assurance personnelle ; cette personne demeure alors affiliée au régime de l'assurance personnelle dans les conditions de droit commun ; toutefois, les cotisations afférentes à la période correspondant à la durée de l'affiliation provisoire sont exigibles en même temps que les cotisations dues à la première échéance suivant la fin de l'affiliation provisoire.

Article R161-8-13

La demande prévue à la première phrase de l'article L. 161-14-1 est effectuée par l'intéressé auprès de l'organisme d'assurance maladie et maternité auquel est affilié l'assuré social dont il est l'ayant droit.

Dès réception de cette demande, l'organisme procède à l'identification de l'intéressé en qualité d'ayant droit autonome et lui verse à titre personnel les prestations en nature des assurances maladie et maternité auxquelles ouvre droit l'assuré social dont il est l'ayant droit.

L'option ainsi faite pour la qualité d'ayant droit autonome est valable pour une durée d'un an, pendant laquelle elle n'est pas révocable. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf renonciation expresse signifiée par l'intéressé à l'organisme compétent au plus tard un mois avant l'expiration de ladite période.

L'organisme d'assurance maladie et maternité compétent remet à l'intéressé un document attestant de sa qualité d'ayant droit autonome et lui permettant d'obtenir le versement des prestations dans les conditions précisées ci-dessus.

Article R161-8-14

A l'exclusion des enfants ayants droit des ressortissants du régime des travailleurs non salariés des professions non agricoles ou des régimes spéciaux de sécurité sociale autres que ceux dont relèvent les fonctionnaires civils de l'Etat, les magistrats, les ouvriers de l'Etat et les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, les personnes mentionnées à la première phrase de l'article L. 161-14-1 qui s'inscrivent dans un des établissements, écoles ou classes mentionnés à l'article L. 381-4, sont, lors de leur inscription, rattachées aux sections locales ou correspondants locaux visés au premier alinéa de l'article L. 381-9. Ce rattachement est effectué à la diligence desdits établissements.

Après que l'organisme auquel est affilié l'assuré social dont il est l'ayant droit a procédé à l'identification de l'intéressé comme ayant droit autonome, ce rattachement emporte pour ce dernier le versement à titre personnel de prestations en nature des assurances maladie et maternité auxquelles ouvre droit ledit assuré social.

La section locale ou le correspondant local choisi par l'intéressé lui remet un document attestant de sa qualité d'ayant droit autonome et lui permettant d'obtenir le versement des prestations dans les conditions susmentionnées, et lui verse ces prestations pour le compte du régime de l'assuré dont il est l'ayant droit.

Article R161-8-15

Les ayants droit mentionnés aux 1° et 4° de l'article L. 313-3 et à l'article L. 161-14 sont identifiés de manière autonome par l'organisme d'assurance maladie auquel est affilié l'assuré social dont ils sont ayants droit. L'organisme d'assurance maladie remet aux intéressés un document attestant leur qualité d'ayant droit autonome et leur permettant d'obtenir le versement des prestations en nature des assurances maladie et maternité auxquelles leur ouvre droit l'assuré.

Toutefois, les intéressés peuvent s'opposer à cette procédure par lettre recommandée avec accusé de réception adressée dans le délai d'un mois à compter de la réception de la notification de l'organisme les informant de leur prochaine identification à titre autonome. Ils peuvent ultérieurement, après une période minimale d'un an, renoncer à la qualité d'ayant droit autonome ou, s'ils ont exprimé le choix contraire, se voir reconnaître cette qualité, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l'organisme d'affiliation de l'assuré.

Article R161-1

Les organismes d'assurance maladie qui servent les prestations en application des articles L. 161-8 et L. 160-1 ainsi que, le cas échéant, les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 qui servent les prestations définies à l'article L. 861-3 aux personnes affiliées, rattachées à un régime de sécurité sociale obligatoire et aux bénéficiaires de ce régime de l'un des dispositifs de maintien du droit aux prestations prévus au chapitre Ier du titre VI du livre Ier et à l'article L. 311-5, organisent un contrôle de l'effectivité de la résidence en France dans les cas suivants :

1° Lors de la liquidation de la cotisation annuelle au régime général en application de l'article L. 380-2 ;

2° Lors du calcul annuel des ressources en application du même article ;

3° Lors d'un changement d'organisme de rattachement ;

4° Lors de la déclaration d'un ayant droit ou de son retrait ;

5° Lors de la demande de protection complémentaire en matière de santé prévue à l'article L. 861-1 ou lors de l'expiration du droit à cette protection.

En tout état de cause, ce contrôle a lieu une fois par an.