JORF n°0110 du 12 mai 2011

CHAPITRE II : ASSURANCE MALADIE MATERNITE

Article 5

I. ― Les personnes assurées auprès d'un régime en vigueur dans un département métropolitain, d'outre-mer, à Saint-Barthélemy et Saint-Martin ou à Saint-Pierre-et-Miquelon, ainsi que leurs ayants droit, bénéficient, le cas échéant, des prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie et maternité prévues par le régime du territoire de leur résidence pour autant qu'elles remplissent, sur ce territoire, les conditions requises pour l'obtention des prestations en cause, notamment la reprise d'une activité sur ce territoire.
II. - Dans le cas où, pour l'ouverture, le maintien ou le recouvrement du droit aux prestations, les intéressés ne justifient pas de la durée d'assurance prévue par la législation ou la réglementation du nouveau territoire, il est fait appel, dans la mesure nécessaire, pour compléter les périodes d'assurance ou assimilées accomplies sur ce territoire, aux périodes d'assurance ou assimilées antérieurement accomplies dans le précédent territoire.
III. - Lorsqu'un marin exerce, en même temps que son métier de marin, une activité entraînant son affiliation au régime de sécurité sociale géré par la caisse de prévoyance sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon, il bénéficie des prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie et maternité auprès du régime dont il dépend au titre de son activité principale, en tenant compte de l'ensemble de ses activités.

Article 6

I. ― La personne assurée auprès d'un régime d'assurance maladie en vigueur à Saint-Pierre-et-Miquelon ou dans un département métropolitain, d'outre-mer, à Saint-Barthélemy ou Saint-Martin qui satisfait aux conditions requises par la législation ou la réglementation de son territoire d'affiliation pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l'article 5 et :
a) Dont l'état nécessite des prestations au cours d'un séjour sur l'autre territoire ;
b) Ou qui, après avoir été admise au bénéfice des prestations à charge de l'institution compétente, est autorisée par cette institution à retourner sur l'autre territoire ou à y transférer sa résidence ;
c) Ou qui est autorisée par l'institution compétente à se rendre sur l'autre territoire pour y recevoir des soins appropriés à son état, ou bien vers un Etat étranger dans le cadre d'une évacuation sanitaire,
a droit :
1° Aux prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation ou de la réglementation que cette dernière applique, comme si elle y était affiliée, la durée du service des prestations étant toutefois régie par la législation ou réglementation du territoire d'affiliation ;
2° Aux prestations en espèces servies par l'institution compétente selon les dispositions de la législation ou de la réglementation qu'elle applique.
II. - Le contrôle médical de la caisse dont relève l'assuré est compétent pour prendre la décision d'autorisation requise au c du I. Cette autorisation ne peut pas être refusée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation ou réglementation du territoire d'affiliation de l'intéressé et si ces soins ne peuvent, compte tenu de l'état actuel de santé de l'intéressé et de l'évolution probable de la maladie, lui être dispensés sur le territoire d'affiliation dans un délai raisonnable.
III. - Les dispositions du I et du II sont applicables aux ayants droit de la personne mentionnée au I en ce qui concerne les prestations en nature de l'assurance maladie et maternité.
IV. - Tous les soins reçus par des assurés d'un régime mentionné au 1° du I de l'article 2, résidant sur le territoire de Saint-Pierre-et-Miquelon ou y séjournant temporairement, qui, pour un motif d'urgence médicale, font l'objet d'une évacuation sanitaire vers un Etat tiers donnent lieu à prise en charge par le régime de la caisse de prévoyance sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon conformément à sa réglementation ainsi qu'à remboursement par le régime métropolitain dans les conditions prévues à l'article 35.

Article 7

I. - Par dérogation aux dispositions de l'article 5, les travailleurs mentionnés aux II, III, IV, VI de l'article 4 bénéficient des prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie et maternité. Ces prestations sont servies directement par l'institution d'affiliation, et à sa charge, pendant toute la durée de résidence sur le territoire où ces travailleurs sont occupés.
II. - Les ayants droit de ces travailleurs, qui résident avec eux, bénéficient, dans les mêmes conditions que l'ouvrant droit, des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité. La qualité d'ayant droit est déterminée par la législation ou réglementation dont relèvent les travailleurs.
III. - Toutefois, le service des prestations en nature est assuré, si le travailleur ou son ayant droit en fait la demande, par l'institution du territoire de résidence selon la législation ou la réglementation qu'elle applique, comme s'il y était affilié, à la charge de l'institution d'affiliation.
Dans cette hypothèse, la durée du service des prestations en nature est régie par la réglementation de l'institution d'affiliation.
IV. - Les prestations en espèces sont servies par l'institution d'affiliation selon les dispositions de la réglementation qu'elle applique.

Article 8

I. - Les titulaires de pension ou de rente, qui ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité, au titre d'un régime en vigueur à Saint-Pierre-et-Miquelon et d'un régime en vigueur dans un département métropolitain, d'outre-mer, à Saint Barthélemy ou Saint Martin, bénéficient des prestations servies par l'institution du territoire du lieu de résidence, selon la législation ou la réglementation qu'elle applique et à sa charge. Les contributions d'assurance maladie et maternité prévues par la législation du territoire de résidence sont dues sur l'ensemble des pensions précitées.
Les dispositions de l'article 6 demeurent applicables en cas de séjour temporaire sur l'autre territoire.
II. - A l'exception des titulaires d'une pension du régime militaire, les titulaires de pension ou de rente, qui ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité au titre du régime d'un seul des territoires et qui résident ou séjournent sur l'autre territoire, bénéficient des prestations servies par l'institution du lieu de résidence ou de séjour temporaire selon les dispositions de la législation ou de la réglementation qu'elle applique. Ces prestations sont à la charge du régime du territoire débiteur de la pension ou de la rente.
III. - Les dispositions des I et II ne sont pas applicables au titulaire d'une pension ou d'une rente qui a droit aux prestations du fait de l'exercice d'une activité professionnelle sur le territoire de l'un des deux territoires.
IV. - Les ayants droit du pensionné ou du rentier mentionnés aux I et II, qui résident avec lui sur le territoire, bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité dans les mêmes conditions que l'ouvrant droit, dès lors qu'ils ne peuvent bénéficier de ces prestations dans l'un ou l'autre territoire au titre d'un droit propre lié à une activité professionnelle ou à un avantage personnel contributif. Les ayants droit sont reconnus comme tels par la législation du territoire de leur résidence.

Article 9

I. ― Bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité à la charge de l'institution d'affiliation de l'ouvrant droit :
― les ayants droit d'un travailleur occupé à Saint-Pierre-et-Miquelon, qui résident habituellement en France métropolitaine, dans un département d'outre-mer, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin ;
― les ayants droit d'un travailleur occupé en France métropolitaine, dans un département d'outre-mer, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin, qui résident habituellement à Saint-Pierre-et-Miquelon ;
― les ayants droit du titulaire de pension ou de rente qui ne résident pas avec lui.
II. - Les prestations sont servies par l'institution du territoire de résidence des ayants droit dans les conditions de la législation ou réglementation qu'elle applique. En cas de séjour temporaire sur le territoire où se trouve l'institution d'affiliation de l'ouvrant droit, les prestations sont servies directement et pour son compte par l'institution d'affiliation.
III. - La qualité d'ayant droit ainsi que la durée du service de ces prestations sont déterminées conformément à la législation ou à la réglementation du territoire de résidence de ces ayants droit. Les ayants droit sont reconnus comme tels dès lors qu'ils ne peuvent bénéficier de ces prestations dans l'un ou l'autre territoire au titre d'un droit propre lié à une activité professionnelle ou à un avantage personnel contributif.

Article 10

L'octroi des prothèses et du grand appareillage, dont la liste est annexée au présent décret, est subordonné, sauf en cas d'urgence, à l'autorisation de l'institution d'affiliation.