ACTION DE COOPÉRATION INTERNATIONALE
HUMANITAIRE D'URGENCE À L'INITIATIVE DE L'ÉTAT
Fiche de candidature
(A transmettre à l'agence régionale d'hospitalisation)
Etablissement d'affectation (nom et adresse) :.....................................................................
Service d'affectation :............................................................................... .........................
Nom, prénom, adresse, tél., fax, courriel :..........................................................................
Numéro de passeport, date d'expiration :............................................................................
Profession et fonction :............................................................................... ........................
Autres spécialisations à préciser :............................................................................... .........
Expérience antérieure dans le domaine humanitaire :............................................................
Disponibilité :............................................................................... ......................................
Niveau de langue utilisable dans le ou les pays concernés (entourer la réponse)
Langue 1 :
|Oral.................|Très bon|Bon|Passable|
|---------------------|--------|---|--------|
|Ecrit................|Très bon|Bon|Passable|
Langue 2 :
|Oral.................|Très bon|Bon|Passable|
|---------------------|--------|---|--------|
|Ecrit................|Très bon|Bon|Passable|
Langue 3 :
|Oral.................|Très bon|Bon|Passable|
|---------------------|--------|---|--------|
|Ecrit................|Très bon|Bon|Passable|
Engagement du candidat (dater et signer) :........................................................................
Avis motivé du chef d'établissement:......................................................... ........................