Créé le 28 janvier 2016 · En vigueur depuis le 27 juin 2026
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Paiement des professionnels de santé par l'assurance maladie
I. - Lorsque le professionnel de santé ou le centre de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l'assurance maladie est garanti s'il utilise le moyen d'identification électronique de l'assuré mentionné à l'article L. 161-31 et si celui-ci ne figure pas sur la liste d'opposition prévue au même article L. 161-31. Ce paiement intervient dans un délai fixé par décret.
Ce décret définit également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel ou au centre de santé qui est amené à pratiquer exceptionnellement le tiers payant au vu d'autres justificatifs de droits.
Le non-respect du délai mentionné au premier alinéa du présent I ouvre droit pour le professionnel de santé ou le centre de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d'une pénalité, selon des modalités définies par décret.
Les délais de paiement de chaque organisme d'assurance maladie font l'objet d'une publication périodique, dans des conditions définies par décret.
Les organismes d'assurance maladie fournissent au professionnel de santé ou au centre de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant.
II. - Un décret détermine les conditions et les limites, dont le délai dérogatoire maximal, dans lesquelles l'organisme d'assurance maladie peut déroger au délai mentionné au premier alinéa du I à la seule fin de procéder aux contrôles adéquats dans les cas suivants :
1° Lorsqu'il déclenche une procédure d'enquête en application du premier alinéa de l'article L. 114-9 en présence d'indices sérieux concernant des faits susceptibles de causer un préjudice au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° Lorsqu'il porte plainte en application du même article L. 114-9, engage une procédure de pénalité en application de l'article L. 114-17-1 ou engage une procédure ordinale en application du chapitre V du titre IV du présent livre pour un préjudice au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° Dès l'envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets, lorsque ces mesures sont prises à l'égard d'un professionnel de santé en application de l'article L. 162-15-1 ou d'un centre de santé en application de l'article L. 162-32-3 ;
4° A l'issue d'une période de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets prononcée en application des mêmes articles L. 162-15-1 ou L. 162-32-3 ;
5° Lorsque le professionnel de santé, dans le cadre d'une activité libérale ou salariée, ou le centre de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deux dernières années ;
6° Lorsque le professionnel de santé exerce ou a exercé une activité salariée dans un centre de santé, un établissement de santé ou toute autre structure autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou des dispositifs médicaux et qui a fait l'objet, au cours des deux dernières années, d'une sanction ou d'une condamnation pour fraude ou d'une décision de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets.