Les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité de continuer à faire évoluer et à diversifier les modes de rémunération des médecins pour accompagner la meilleure structuration de l’offre de soins ambulatoire.

La refonte des forfaits existants mise en œuvre dans la présente convention permet de mieux prendre en compte dans toute sa dimension l’action des médecins dans le suivi des patients et de la patientèle et la coordination autour du patient.

Le forfait structure défini à l’article 20 valorise les nouvelles organisations et les nouvelles modalités de prise en charge des patients afin d’accompagner le développement de nouveaux services aux patients.

Les parties signataires souhaitent poursuivre cette évolution vers une rémunération mixte maintenant le caractère principal du paiement des actes cliniques ou techniques mais prenant aussi en compte les missions des médecins et leurs engagements de service, ainsi que les résultats obtenus en santé publique et en termes d’efficience du système de soins.

Dans ce cadre, elles s’accordent sur le principe d’une rémunération autour de trois piliers :

- la rémunération à l’acte, principe fondateur de l’exercice libéral ;

- la rémunération forfaitaire permettant de rémunérer certaines activités correspondant à l’engagement des professionnels dans des domaines comme le suivi au long cours des patients au-delà des actes ponctuels réalisés ou la prise en compte de nouveaux services aux patients pour une meilleure prise en charge coordonnée ;

- la rémunération, versée en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience destinée à se développer pour l’ensemble des spécialités et pour l’ensemble des médecins qui le souhaitent.

La rémunération sur objectifs de santé publique, instaurée en 2011 par les partenaires conventionnels, a permis de valoriser la fonction de médecin traitant dans toutes les dimensions du service médical qu’elle rend au patient, à la patientèle et à la population. La valorisation a concerné la progression des pratiques vers des objectifs de santé publique concernant le suivi des pathologies chroniques, le dépistage et la prévention. L’engagement des médecins dans une démarche d’efficience favorisant le juste soin (meilleur soin au meilleur coût) a également été encouragé.

Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, cette dynamique doit se poursuivre. La réactivité globale du dispositif doit toutefois être améliorée pour assurer une adaptation rapide des indicateurs aux évolutions des données de la science et renforcer l’impact des objectifs fixés sur la qualité des pratiques.

Par ailleurs, dans le cadre des dispositions de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale instaurant le choix d'un médecin traitant pour les patients de moins de seize ans, les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité d'introduire dans la convention des indicateurs de qualité des pratiques cliniques concernant la prise en charge de ces patients.

Les parties signataires s'accordent notamment sur l'importance particulière à donner au dépistage et à la prévention, et notamment à la vaccination, pour cette population qui nécessite un suivi spécifique par le médecin traitant, adapté aux différents âges de l'enfant.

Les modalités d’application du dispositif sont définies aux articles 27.1 à 27.6 et entrent en vigueur à partir du 1er janvier 2017. A titre provisoire les dispositions de la rémunération sur objectifs de santé publique de la convention approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 sont maintenues selon les modalités définies à l’annexe 16.

Article 27.1 Modalités d’adhésion à la rémunération sur objectifs de santé publique

La rémunération sur objectifs de santé publique concerne l’ensemble des médecins adhérant à la convention.

Toutefois, les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de cette rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier leur choix par écrit à la caisse primaire dont ils relèvent, par tout moyen (courrier, courriel, etc.) comprenant un accusé de réception. Ce refus doit être notifié par les médecins dans les trois mois suivant la publication au Journal Officiel de la présente convention, ou de l'avenant à la convention introduisant la rémunération sur objectifs de santé publique pour les enfants de moins de 16 ans. ou dans les trois mois suivant leur installation pour les médecins nouvellement installés.

En cas de refus exprimé selon ces modalités, le médecin renonce à la totalité de la rémunération sur objectifs de santé publique pour la durée de la convention.

Article 27.2 Les indicateurs portant sur la qualité de la pratique médicale

27.2.1 Les principes de détermination des indicateurs

Les indicateurs de qualité des pratiques, fixés en cohérence avec les priorités nationales de santé publique, sont élaborés conjointement par les parties signataires en tenant compte des avis et référentiels émis par la Haute Autorité de Santé ainsi que des recommandations internationales existantes.

Ils sont regroupés en trois grands volets (suivi des pathologies chroniques ; prévention ; efficience) et concernent les médecins traitants, les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie.

Les indicateurs de qualité des pratiques cliniques ont été élaborés par les partenaires conventionnels de manière à répondre à un certain nombre d’enjeux, à savoir être :

- utiles : importance du problème sanitaire couvert ;

- pertinents : basés sur des recommandations, des référentiels et/ou un consensus ;

- mesurables et valides : accessibilité en routine de l’information nécessaire, mesurant bien ce qu’ils sont censés mesurer ;

- robustes statistiquement : seuil d’activité ou nombre de boites ou nombre de patients suffisant ;

- visant des objectifs cibles issus d’un compromis entre l’idéal fixé par les recommandations et les pratiques observées ;

- sans exclusion de patients : les objectifs fixés doivent prendre en compte les situations particulières.

27.2.2 Les règles de calcul des indicateurs

Les résultats correspondant à chaque indicateur de pratique clinique sont calculés à partir des bases de remboursement de l’Assurance Maladie ou, lorsqu’un tel calcul n’est pas possible, font l’objet d’une déclaration par les médecins.

Pour chaque indicateur sont définis :

- un seuil minimal, permettant de garantir une robustesse statistique suffisante : nombre minimal de patients ou quantité minimale de boîtes de médicaments remboursées. L’atteinte de ce seuil est vérifiée chaque année. Les indicateurs pour lesquels le seuil n’est pas atteint sont neutralisés pour le calcul de la rémunération de l’année concernée ;

- un taux de départ, à partir duquel est calculée la progression de chaque indicateur. Ce taux est défini au 31/12/2016 ou au 31/12 de l’année durant laquelle le seuil minimal requis pour l’indicateur est atteint. Une fois celui-ci atteint, le taux de départ est figé pour la durée de la convention ; ce taux de départ est fixé à 0% pour les indicateurs déclaratifs ;

- un taux de suivi, correspondant au taux atteint pour l’indicateur à la fin de l’année de référence de la rémunération. Il permet, pour chaque indicateur, de mesurer la progression du médecin et de calculer la rémunération qui en découle ;

— des objectifs (objectif intermédiaire et objectif cible), définis à partir :

- des objectifs de santé publique, lorsque ceux-ci sont précisés par la littérature (volet prévention notamment) ;

- à défaut, de la distribution par déciles des médecins observée pour chaque indicateur. Dans ce cas, l'objectif intermédiaire est fixé au 3e décile (pour un indicateur croissant) ou au 7e décile (pour un indicateur décroissant) et l'objectif cible au 8e décile (pour un indicateur croissant) ou au 2e décile (pour un indicateur décroissant)

Pour les indicateurs dont les résultats dépendent de données déclaratives (résultats d’examens cliniques ou paracliniques), la valorisation est conditionnée à la capacité du médecin à renseigner ces données de manière standardisée dans le dossier des patients. Les médecins s’engagent à pouvoir fournir toutes les informations de nature déclarative qui s’avèrent nécessaires aux organismes d’assurance maladie pour le calcul du montant de la rémunération sur objectifs de santé publique.

La patientèle retenue pour le calcul des indicateurs (hors indicateurs déclaratifs) :

Pour les médecins traitants des patients de seize ans et plus. la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est dite "patientèle consommante fidèle" . Elle correspond aux bénéficiaires qui :

- ont "eu recours" à des soins (consultations, traitements, actes diagnostiques, examens etc…) remboursés lors des douze mois précédant la période de calcul,

- ont déclaré le médecin comme médecin traitant et n’en ont pas changé au cours de l’année.

Elle correspond aux patients âgés d’au moins 16 ans, affiliés au Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes), à la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et aux régimes et mutuelles hébergés par le Régime Général et ayant déclaré le médecin comme médecin traitant. L’objectif est à terme d’intégrer l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire et les sections locales mutualistes. Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.

Pour les médecins traitants des patients âgés de moins de seize ans, la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant consommante de l'année en cours.

Elle correspond aux bénéficiaires qui ont eu recours à des soins (consultations, traitements, actes diagnostiques, examens etc…) remboursés lors des douze mois précédant la période de calcul.

Elle comprend les patients âgés de moins de seize ans, affiliés à un des régimes d'assurance maladie obligatoire et éventuellement aux autres régimes qui renseignent l'information du médecin traitant et ayant déclaré le médecin comme médecin traitant.

Cette patientèle est évaluée chaque année au 31 décembre.

Pour les médecins spécialistes en endocrinologie, diabétologie et nutrition, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle dite "correspondante" constituée des patients de l'ensemble des régimes ayant eu au moins deux contacts avec le médecin sur les deux dernières années (inclus : actes et honoraires médicaux, hors rémunérations forfaitaires). Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.

Pour les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle dite "correspondante" constituée des patients de l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire pour lesquels au moins deux actes (à l’exclusion des actes définis à l’article 2.2 de l’annexe 15 à la convention nationale) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédant la date de mise en œuvre du dispositif. Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.

Pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle dite "correspondante" constituée des patients de l’ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l’exclusion des actes définis à l’article 2.3 de l’annexe 15 à la convention nationale) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédents la date de mise en œuvre du dispositif. Cette patientèle est réévaluée chaque année au 31 décembre.

27.2.3 Dispositions spécifiques pour les médecins nouvellement installés

Les médecins éligibles à la méthode spécifique nouveaux installés sont :

- les médecins installés pour la première fois en libéral depuis moins de trois ans,

- les médecins installés en libéral depuis moins de trois ans après une interruption totale d’activité libérale d’au moins deux ans,

- les médecins collaborateurs qui n’ont pu se constituer une patientèle médecin traitant pendant leur exercice libéral en collaboration et installés dans leur propre cabinet depuis moins de trois ans,

- les médecins ayant modifié leur lieu d’exercice vers un autre département (non limitrophe du précédent).

La méthode adaptée pour les médecins nouveaux installés :

Afin de tenir compte des spécificités des médecins qui s’installent pour la première fois en libéral ou qui s’installent de nouveau en libéral, la méthode de calcul des indicateurs de pratique clinique a été adaptée. Cette adaptation consiste à actualiser les taux de départ tous les ans pendant trois ans.

Les médecins nouveaux installés bénéficient également d’une majoration de la valeur du point, dégressive pendant les trois premières années d’installation. Cette majoration est de :

- 20% la première année

- 15% la deuxième année

- 5% la troisième année

Pour le calcul de la rémunération des médecins traitants nouveaux installés (au titre de tous leurs patients, quel que soit leur âge), une méthode spécifique est appliquée, avec des taux de départ correspondant à la moyenne nationale de chaque indicateur, l'année précédente. Par ailleurs, pour prendre en compte les délais de constitution d'une patientèle fidèle, la méthode spécifique permet de retenir la patientèle consommante de l'année en cours pour les patients de seize ans et plus, pour le calcul des indicateurs. La méthode la plus avantageuse (classique ou spécifique) est ensuite retenue pour le calcul de la rémunération.

Toutes les précisions concernant le calcul des indicateurs pour les médecins nouveaux installés figurent en annexe 15 de la convention.

27.2.4 Tableaux des indicateurs de pratique clinique

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de seize ans et plus pour l'année 2017.

| Thème | Sous-thème | Indicateur |Objectif

intermédiaire|Objectif cible|Seuil

minimal|Nombre de

points| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------|--------------|----------------------|-------------------------| | Suivi des

pathologies chroniques | Diabète |Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année| 86% | ≥ 93% | 10 patients | 30 | | Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’une consultation ou d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les deux ans | 69% | ≥ 77% | 10 patients | 30 | | | |Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une recherche annuelle de micro albuminurie sur échantillon d’urines et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire| 39% | ≥ 61% | 10 patients | 30 | | | | Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’un examen clinique annuel des pieds par le MT ou d’une consultation de podologie dans l'année | 80% | ≥ 95% | 10 patients | 20 | | | | HTA |Part des patients MT traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d’une recherche annuelle de protéinurie et d’un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire| 6% | ≥ 14% | 10 patients | 30 | | | Risque CV | Part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué par SCORE (ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines | 80% | ≥ 95% | 10 patients | 20 | | | Part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d'AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2 | 51% | ≥ 61% | 5 patients | 30 | | | | Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant bénéficié d’au moins 10 dosages de l'INR dans l'année | 88% | ≥ 95% | 5 patients | 30 | | | | Total | | | | | 220 | | | Prévention | Grippe | Part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière | 58% | ≥ 75% | 10 patients | 20 | | Part des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique (asthme, bronchite chronique, bronchectasies, hyperréactivité bronchique) ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés | 38% | ≥ 75% | 10 patients | 20 | | | | Dépistage des

cancers | Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein | 71% | ≥ 80% | 20 patientes | 40 | | | Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années | 62% | ≥ 80% | 20 patientes | 40 | | | | Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années | 40% | ≥ 70% | 20 patients | 55 | | | | Iatrogénie | Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d'une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 (≥ 2) psychotropes prescrits (hors anxiolytiques) | 4% | 0% | 10 patients | 35 | | | Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > à 4 semaines | 33% | ≤ 24% | 5 patients | 35 | | | | Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines | 11% | ≤ 7% | 5 patients | 35 | | | | Antibiothérapie | Nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD | 25 | 14 | 20 patients | 35 | | | Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d'antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique; céphalosporine de 3è et 4è génération; fluoroquinolones). | 36% | ≤ 27% | 10 patients | 35 | | | | Conduites addictives | Part des patients MT tabagiques ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l’outil HAS et enregistrée dans le dossier | 60% | ≥ 75% | 10 patients | 20 | | | Part des patients MT consommateurs excessifs d'alcool ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l'outil HAS et enregistrée dans le dossier | 60% | ≥ 75% | 10 patients | 20 | | | | Total | | | | | 390 | | | Efficience | Prescription dans le répertoire | Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques | 92% | ≥ 97% | 30 boîtes | 50 | | Part des boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques | 89% | ≥ 92% | 130 boîtes | 45 | | | | Part des boîtes de traitement de l'incontinence urinaire prescrites dans le répertoire des génériques | 71% | ≥ 94% | 20 boîtes | 30 | | | | Part des boîtes de traitement de l'asthme prescrites dans le répertoire des génériques | 62% | ≥ 86% | 20 boîtes | 30 | | | | Indice global de prescription dans le reste du répertoire | 51 % | ≥ 55 % | 200 boîtes | 10 | | | | Prescription de biosimilaires | Prescriptions de biosimilaires (en nombre de boîtes) parmi les prescriptions d'insuline glargine | 15% | ≥ 20% | 20 boîtes | 30 | | | Efficience des

prescriptions | Part des patients MT traités par aspirine à faible dosage parmi l’ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires | 90% | ≥ 94% | 10 patients | 45 | | | Part des patients MT diabétiques traités par metformine | 87% | ≥ 93% | 10 patients | 45 | | | | Part des patients MT ayant eu un dosage d'hormones thyroïdiennes dans l'année qui ont eu un dosage isolé de TSH | 97% | ≥ 99% | 10 patients | 45 | | | | Total | | | | | 330 | |

Par ailleurs, des indicateurs concernant l’efficience des prescriptions notamment en matière de transports, biologie, imagerie ou reprise d’activité pourront être élaborés par les partenaires conventionnels pour une valorisation complémentaire maximale de 60 points.

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de seize ans et plus à compter de l'année 2018

| Thème | Sous-thème | Indicateur | Objectif

intermédiaire| Objectif

cible| Seuil

minimal| Nombre

de points| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------|--------------------------|-----------------------------| | Suivi

des pathologies

chroniques | Diabète | Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'au moins 2 dosages d'HbA1c dans l'année| 71 % | ≥ 89 % | 5 patients | 30 | | Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une consultation ou d'un examen du fond d'œil ou d'une rétinographie dans les deux ans | 58 % | ≥ 72 % | 5 patients | 30 | | | | Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une recherche annuelle de micro albuminurie sur échantillon d'urines et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire| 14 % | ≥ 49 % | 5 patients | 30 | | | | Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'un examen clinique annuel des pieds par le MT ou d'une consultation de podologie dans l'année | 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | | HTA | Part des patients MT traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d'une recherche annuelle de protéinurie et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire| 3 % | ≥ 8 % | 5 patients | 30 | | | Risque CV | Part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué par SCORE (ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines | 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | Part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d'AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2 | 38 % | ≥ 56 % | 5 patients | 30 | | | | Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant bénéficié d'au moins 10 dosages de l'INR dans l'année | 73 % | ≥ 91 % | 5 patients | 30 | | | | Total | | | | | 220 | | | Prévention | Grippe | Part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière | 49 % | ≥ 61 % | 5 patients | 20 | | Part des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique (asthme, bronchite chronique, bronchectasies, hyperréactivité bronchique) ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés | 27 % | ≥ 42 % | 5 patients | 20 | | | | Dépistage

des cancers | Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein | 62 % | ≥ 74 % | 5 patientes | 40 | | | Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des 3 dernières années | 52 % | ≥ 65 % | 5 patientes | 40 | | | | Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années | 24 % | ≥ 55 % | 5 patients | 55 | | | | Iatrogénie | Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d'une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 (≥ 2) psychotropes prescrits (hors anxiolytiques) | 10 % | 3 % | 5 patients | 35 | | | Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > à 4 semaines | 47 % | ≤ 30 % | 5 patients | 35 | | | | Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines | 19 % | ≤ 9 % | 5 patients | 35 | | | | Antibiothérapie | Nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD | 45 | 20 | 5 patients | 35 | | | Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d'antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique ; céphalosporine de 3e et 4e génération ; fluoroquinolones). | 52 % | ≤ 32 % | 5 patients | 35 | | | | Conduites addictives | Part des patients MT tabagiques ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l'outil HAS et enregistrée dans le dossier | 60 % | ≥ 75 % | 5 patients | 20 | | | Part des patients MT consommateurs excessifs d'alcool ayant fait l'objet d'une intervention brève telle que décrite par l'outil HAS et enregistrée dans le dossier | 60 % | ≥ 75 % | 5 patients | 20 | | | | Total | | | | | 390 | | | Efficience | Prescription

dans le répertoire | Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques | 84 % | ≥ 94 % | 10 boîtes | 59 | | Part des boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques | 83 % | ≥ 90 % | 10 boîtes | 54 | | | | Part des boîtes de traitement de l'incontinence urinaire prescrites dans le répertoire des génériques | 35 % | ≥ 81 % | 10 boîtes | 0 (*) | | | | Part des boîtes de traitement de l'asthme prescrites dans le répertoire des génériques | 26 % | ≥ 72 % | 10 boîtes | 0 (*) | | | | Indice global de prescription dans le reste du répertoire | 59 % | ≥ 69 % | 10 boîtes | 19 | | | | Prescription

de biosimilaires | Prescriptions de biosimilaires (en nombre de boîtes) parmi les prescriptions d'insuline glargine | 5 % | ≥ 10 % | 10 boîtes | 39 | | | Efficience

des prescriptions | Part des patients MT traités par aspirine à faible dosage parmi l'ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires | 83 % | ≥ 92 % | 5 patients | 54 | | | Part des patients MT diabétiques traités par metformine | 76 % | ≥ 90 % | 5 patients | 54 | | | | Part des patients MT ayant eu un dosage d'hormones thyroïdiennes dans l'année qui ont eu un dosage isolé de TSH | 90 % | ≥ 99 % | 5 patients | 54 | | | | Total | | | | | 333 | |

(*) : indicateur neutralisé pour l'année 2018, dont les points sont répartis sur les indicateurs du même volet, dans l'attente d'être remplacé par de nouveaux indicateurs.

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de moins de seize ans pour l'année 2017.

| THÈME | SOUS-THÈME | INDICATEUR | OBJECTIF

intermédiaire| OBJECTIF

cible| SEUIL

minimal| NOMBRE

de points| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------|--------------------------|-----------------------------| | Suivi des pathologies chroniques | Asthme | Part des patients MT de 1 à 16 ans présentant un asthme persistant traité par corticoïdes inhalés et/ou anti leucotriènes | 63 % | ≥ 80 % | 5 patients | 35 | | Part des patients MT de 6 à 16 ans présentant un asthme persistant ayant eu au moins une EFR annuelle (*) | 50 % | ≥ 71 % | 5 patients | 35 | | | | Prévention | Obésité | Part des patients MT de moins de 16 ans dont la courbe de corpulence (réalisée à partir de l'IMC) est renseignée dans le dossier médical au moins une fois par an (**). Déclaratif| 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | Vaccination | Part des patients MT de moins de 2 ans ayant reçu deux doses de vaccin ROR. | 75 % | ≥ 87 % | 5 patients | 35 | | | Part des patients MT de moins de 18 mois ayant reçu une dose de vaccin anti méningocoque C | 77 % | ≥ 90 % | 5 patients | 35 | | | | Antibiorésistance | Part des patients MT de moins de 4 ans traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de moins de 4 ans traités par antibiotiques| 18 % | ≤ 3 % | 5 patients | 35 | | | Part des patients MT de 4 ans ou plus traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de 4 ans ou plus traités par antibiotiques | 11 % | ≤ 2 % | 5 patients | 35 | | | | Dépistage des troubles sensoriels | Part des patients MT de moins d'un an ayant eu un dépistage clinique des troubles visuels et auditifs Déclaratif | 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | Dépistage des troubles des apprentissages | Part des patients MT de 3 à 5 ans ayant eu un dépistage de troubles du langage au moyen d'un test adapté (ERTL4 ou autre). Déclaratif | 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | Suivi bucco-dentaire | Part des patients MT de moins de 16 ans visés par le programme MT dents ayant bénéficié d'au moins un examen bucco-dentaire. | 80 % | ≥ 86 % | 5 patients | 35 | | | Total | | | | | | 305 | | (*) Afin de faciliter l'accès des patients de 6 à 16 ans présentant un asthme persistant à une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), l'assurance maladie s'engage à mettre en place un programme d'accompagnement des médecins traitants incluant la mise à disposition de spiromètres et dont le contenu scientifique et les modalités seront définis avec le Collège de médecine générale, la société de pneumologie de langue française et l'Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA).

(**) Une attention particulière sera portée aux enfants de moins de 6 ans, de manière à dépister un rebond précoce d'adiposité (courbe de corpulence pluriannuelle). .| | | | | | |

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins traitants des patients âgés de moins de seize ans à compter de l'année 2018

| Thème | Sous-thème | Indicateur | Objectif

intermédiaire| Objectif

cible| Seuil

minimal| Nombre

de points| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------|--------------------------|-----------------------------| | Suivi

des pathologies

chroniques | Asthme | Part des patients MT de 1 à 16 ans présentant un asthme persistant traité par corticoïdes inhalés et/ou anti leucotriènes | 43 % | ≥ 70 % | 5 patients | 35 | | Part des patients MT de 6 à 16 ans présentant un asthme persistant ayant eu au moins une EFR annuelle (*) | 25 % | ≥ 60 % | 5 patients | 35 | | | | Prévention | Obésité | Part des patients MT de moins de 16 ans dont la courbe de corpulence (réalisée à partir de l'IMC) est renseignée dans le dossier médical au moins une fois par an (**).

Déclaratif| 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | Vaccination | Part des patients MT de moins de 2 ans ayant reçu deux doses de vaccin ROR. | 50 % | ≥ 80 % | 5 patients | 35 | | | Part des patients MT de moins de 18 mois ayant reçu une dose de vaccin anti méningocoque C | 43 % | ≥ 83 % | 5 patients | 35 | | | | Antibiorésistance | Part des patients MT de moins de 4 ans traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de moins de 4 ans traités par antibiotiques| 52 % | ≤ 11 % | 5 patients | 35 | | | Part des patients MT de 4 ans ou plus traités par céphalosporine de 3e ou 4e génération parmi les patients MT de 4 ans ou plus traités par antibiotiques| 31 % | ≤ 7 % | 5 patients | 35 | | | | Dépistage des troubles sensoriels | Part des patients MT de moins d'un an ayant eu un dépistage clinique des troubles visuels et auditifs

Déclaratif | 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | Dépistage des troubles des apprentissages | Part des patients MT de 3 à 5 ans ans ayant eu un dépistage des troubles du langage au moyen d'un test adapté (type ERTL4 ou autre)

Déclaratif| 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | Suivi bucco-dentaire | Part des patients MT de moins de 16 ans visés par le programme MT dents ayant bénéficié d'au moins un examen bucco-dentaire. | 69 % | ≥ 83 % | 5 patients | 35 | | | Total | | | | | | 305 |

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en cardiologie et maladies cardio-vasculaires pour l'année 2017.

| Thème | Sous-thème | Indicateur |Objectif

intermédiaire|Objectif cible| Seuil |Nombre de

points| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|------------------|-----------|---------------------------------| | Suivi des pathologies

chroniques | Améliorer le traitement post IDM |Part des patients avec antécédent d'IDM dans les 2 ans précédents, traités par bétabloquants, statines, AAP et IEC ou sartans| 70% | ≥ 81% |5 patients | 30 | | Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'IC en s'assurant qu'un bêtabloquant est prescrit | Part des patients atteints d'IC traités par bétabloquants et IEC ou sartans | 72% | ≥ 81% | 5 patients | 35 | | | Prévention |Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'HTA en s'assurant qu'un diurétique est prescrit dans la trithérapie lorsqu'elle est indiquée| Part des patients sous trithérapie anti hypertensive dont un diurétique | 74% | ≥ 81% |10 patients| 30 | |Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie anti hypertensive en s'assurant qu'au moins un dosage annuel de la créatininémie et de la kaliémie est réalisé| Part des patients sous trithérapie anti hypertensive ayant bénéficié d'au moins un dosage de la créatininémie et du potassium dans l'année | 92% | ≥ 96% | 10 patients | 30 | | | Augmenter l'utilisation de la MAPA ou de l'auto mesure dans la prise en charge de l'HTA | Part des patients avec au moins une MAPA ou auto mesure de la PA | 60% | ≥ 75% | 20 patients | 30 | | | Limiter les traitements par clopidrogel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N-2 | Part des patients traités par clopidogrel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N et traités l'année N-2 | 65% | ≤ 56% | 5 patients | 35 | | | Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/l chez les patients de moins de 85 ans en post IDM | Part des patients de moins de 85 ans en post IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/l | 65% | ≥ 80% | 5 patients | 30 | | | Efficience | Augmenter la proportion d'antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques | Part des boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques | 89% | ≥ 93% | 20 boîtes | 60 | | Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques | Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques | 75% | ≥ 85% | 20 boîtes | 60 | | | Total | | | | | 340 | |

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en cardiologie et maladies cardio-vasculaires à compter de l'année 2018

| Thème | Sous-thème | Indicateur | Objectif

intermédiaire| Objectif

cible| Seuil | Nombre

de points| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------|-----------|-----------------------------| | Suivi

des pathologies

chroniques | Améliorer le traitement post IDM | Part des patients avec antécédent d'IDM dans les 2 ans précédents, traités par bétabloquants, statines, AAP et IEC ou sartans| 26 % | ≥ 46 % | 5 patients| 30 | | Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'IC en s'assurant qu'un bêtabloquant est prescrit | Part des patients atteints d'IC traités par bétabloquants et IEC ou sartans | 57 % | ≥ 74 % | 5 patients | 35 | | | Prévention | Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l'HTA en s'assurant qu'un diurétique est prescrit dans la trithérapie lorsqu'elle est indiquée| Part des patients sous trithérapie anti hypertensive dont un diurétique | 64 % | ≥ 77 % | 5 patients| 30 | | Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie anti hypertensive en s'assurant qu'au moins un dosage annuel de la créatininémie et de la kaliémie est réalisé| Part des patients sous trithérapie anti hypertensive ayant bénéficié d'au moins un dosage de la créatininémie et du potassium dans l'année | 88 % | ≥ 94 % | 5 patients | 30 | | | Augmenter l'utilisation de la MAPA ou de l'auto mesure dans la prise en charge de l'HTA | Part des patients avec au moins une MAPA ou auto mesure de la PA | 60 % | ≥ 75 % | 5 patients | 30 | | | Limiter les traitements par clopidrogel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N - 2 | Part des patients traités par clopidogrel, Duoplavin®, prasugrel ou ticagrelor l'année N et traités l'année N - 2 | 73 % | ≤ 57 % | 5 patients | 35 | | | Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l chez les patients de moins de 85 ans en post IDM | Part des patients de moins de 85 ans en post IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1 g/l | 65 % | ≥ 80 % | 5 patients | 30 | | | Efficience | Augmenter la proportion d'antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques | Part des boîtes d'antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques | 84 % | ≥ 93 % | 10 boîtes | 60 | | Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques | Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques | 89 % | ≥ 98 % | 10 boîtes | 60 | | | Total | | | | | 340 | |

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie pour l'année 2017.

| Thème | Sous-thème | Indicateur |Objectif

intermédiaire|Objectif cible|Seuil

minimal|Nombre de

points| |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------|--------------|----------------------|-------------------------| | Suivi des pathologies

chroniques | Améliorer la surveillance par imagerie

des patients opérés d'un cancer colorectal | Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 6 mois, un acte d'imagerie la première année post chirurgicale pour CCR | 82% | ≥ 92% | 5 patients | 30 | | Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d'un cancer colorectal | Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 3 mois, un dosage de l'ACE la première année post chirurgicale pour CCR | 33% | ≥ 50% | 5 patients | 30 | | | Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par 5-ASA | Part des patients atteints de MICI, traités par 5-ASA au long cours, ayant bénéficié d'au moins un dosage par an de la protéinurie | 53% | ≥ 71% | 10 patients | 30 | | | Améliorer le suivi biologique (NFS-plaquettes) des patients atteints de LICI traités par Azathioprine |Part des patients atteints de MICI, traités par Azathioprine au long cours, ayant bénéficié d'au moins 3 dosages par an de NFS et plaquettes| 82% | ≥ 92% | 5 patients | 30 | | | Prévention | Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes par coloscopie totale |Part des patients ayant eu une coloscopie totale avec polypectomie ou mucosectomie réalisée en année N/N-1/N-2 parmi les patients ayant eu une coloscopie (partielle ou totale, avec ou sans geste thérapeutique) en année N| 1,6% | ≤ 0,7 % | 20 patients | 80 | | Améliorer le contrôle par test respiratoire à l'urée marquée (TRU) après traitement d'éradication d'Helicabacter Pylori (HP) | Part des patients avec contrôle par TRU parmi les patients traités pour éradication d'HP | 67% | ≥ 77% | 5 patients | 35 | | |Qualité de la coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé)| Part des patients avec détection d'un adénome parmi les patients ayant eu une coloscopie totale pour un test de recherche de sang positif | 20% | ≥ 25% | 10 patients | 35 | | | Efficience | Transmission par le GE au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie | Part des patients ayant eu une polypectomie par coloscopie pour lesquels il y a eu transmission au MT des résultats et du délai de contrôle coloscopique | 85% | ≥ 95% | 20 patients | 30 | | Total | | | | | 300 | |

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie à compter de l'année 2018

| Thème | Sous-thème | Indicateur | Objectif

intermédiaire| Objectif

cible| Seuil

minimal| Nombre

de points| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------|--------------------------|-----------------------------| | Suivi

des pathologies

chroniques | Améliorer la surveillance par imagerie des patients opérés d'un cancer colorectal | Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 6 mois, un acte d'imagerie la première année post chirurgicale pour CCR | 63 % | ≥ 86 % | 5 patients | 30 | | Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d'un cancer colorectal | Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 3 mois, un dosage de l'ACE la première année post chirurgicale pour CCR | 15 % | ≥ 40 % | 5 patients | 30 | | | Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de maladie inflammatoire chronique (MICI) traités par 5-ASA | Part des patients atteints de MICI, traités par 5-ASA au long cours, ayant bénéficié d'au moins un dosage par an de la protéinurie | 24 % | ≥ 60 % | 5 patients | 30 | | | Améliorer le suivi biologique (NFS-plaquettes) des patients atteints de MICI traités par Azathioprine | Part des patients atteints de MICI, traités par Azathioprine au long cours, ayant bénéficié d'au moins 3 dosages par an de NFS et plaquettes| 63 % | ≥ 86 % | 5 patients | 30 | | | Prévention | Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes par coloscopie totale | Part des patients ayant eu une coloscopie totale avec polypectomie ou mucosectomie réalisée en année N/N - 1/N - 2 parmi les patients ayant eu une coloscopie (partielle ou totale, avec ou sans geste thérapeutique) en année N| 3,0 % | ≤ 1,2 % | 5 patients | 80 | | Améliorer le contrôle par test respiratoire à l'urée marquée (TRU) après traitement d'éradication d'Helicabacter Pylori (HP) | Part des patients avec contrôle par TRU parmi les patients traités pour éradication d'HP | 49 % | ≥ 71 % | 5 patients | 35 | | | Qualité de la coloscopie totale réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé)| Part des patients avec détection d'un adénome parmi les patients ayant eu une coloscopie totale pour un test de recherche de sang positif | 20 % | ≥ 25 % | 5 patients | 35 | | | Efficience | Transmission par le GE au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie | Part des patients ayant eu une polypectomie par coloscopie pour lesquels il y a eu transmission au MT des résultats et du délai de contrôle coloscopique | 85 % | ≥ 95 % | 5 patients | 30 | | Total | | | | | 300 | |

♦ Indicateurs de pratique clinique des médecins spécialistes en endocrinologie, diabétologie et nutrition à compter de l'année 2018

| Thème | Sous-thème | Indicateur | Objectif

intermédiaire| Objectif

cible| Seuil

minimal| Nombre

de points| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------|--------------------------|-----------------------------| | Suivi des pathologies chroniques | Diabète | Part des patients diabétiques de moins de 70 ans traités par insuline seule qui sont traités selon un schéma de " basal bolus " | 74 % | ≥ 89 % | 5 patients | 30 | | Part des patients diabétiques pris en charge pour le dépistage des complications du diabète et/ou l'intensification des traitements, avec compte-rendu annuel pour le médecin traitant précisant la gradation des risques (cardio-vasculaire, podologique et néphrologique), les objectifs thérapeutiques et la programmation du suivi des complications.

Déclaratif| 80 % | ≥ 95 % | 5 patients | 20 | | | | Thyroïde | Part des patients opérés d'un cancer thyroïdien (hors cancer médullaire) durant les dix années précédentes qui ont eu un dosage de la thyroglobuline et des anticorps anti-thyroglobuline dans l'année| 56 % | ≥ 82 % | 5 patients | 50 | | | Part des patients ayant eu une cytoponction avant intervention parmi les patients opérés d'un nodule thyroïdien | 38 % | ≥ 67 % | 5 patients | 50 | | | | Part des patients diagnostiqués pour une maladie de Basedow sans recourir à la scintigraphie thyroïdienne (dosage positif des anticorps anti-récepteurs de la TSH)

Déclaratif | 20 % | ≤ 5 % | 5 patients | 20 | | | | Prévention | Diabète | Part des patients diabétiques ayant bénéficié de soins de podologie (POD) qui ont eu au moins 4 POD sur 12 mois | 42 % | ≥ 57 % | 5 patients | 30 | | Efficience des prescriptions | Diabète | Part des patients diabétiques de moins de 80 ans initiant un traitement par insuline qui sont autonomes d'emblée pour leur injection| 64 % | ≥ 85 % | 5 patients | 70 | | Part des patients diabétiques de moins de 80 ans mis sous insuline l'année N - 1 pour lesquels l'initiation de traitement a été faite à l'hôpital (dégressif) | 28 % | 9 % | 5 patients | 70 | | | | Total | | | | | | 340 |

27.3 Les modalités de calcul de la rémunération

Le dispositif de rémunération est fondé sur un système de points attribués de manière différenciée à chaque indicateur.

L’ensemble du dispositif représente un total de 1 000 points (dont 60 pour des indicateurs complémentaires d’efficience à définir) pour les médecins traitants, des patients âgés de seize et plus, 305 points pour les médecins traitants des patients âgés de moins de 16 ans. 340 points pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires et 300 points pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie.

Chaque indicateur est indépendant des autres.

Pour chaque indicateur le nombre de points défini dans le tableau ci-dessus correspond à un taux de réalisation de 100 % de l’objectif cible.

Le nombre de points attribués au médecin est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients pour un médecin traitant des patients de seize ans et plus, 600 patients pour un médecin traitant des patients âgés de moins de 16 ans ou 800 patients pour un médecin spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires ; pour une patientèle moyenne de 1 100 patients pour un médecin spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie et pour une patientèle moyenne de 1 000 patients pour un médecin spécialiste en endocrinologie, diabétologie et nutrition. Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.

Pour les médecins traitants, la patientèle retenue pour le calcul de la rémunération comprend tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant dans l’année de référence quel que soit leur régime d’affiliation (patientèle médecin traitant inter régime déclarante –PMTIR).

Pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires, en gastro-entérologie et hépatologie et en endocrinologie, diabétologie et nutrition, la pondération s'effectue au regard de la patientèle correspondante calculée.

Le nombre de patients entrant dans le calcul de la rémunération est comptabilisé au 31/12 de chaque année.

La valeur du point est fixée à 7 €.

Le détail du mode de calcul des taux de réalisation des indicateurs est présenté en annexe 15 de la présente convention.

Article 27.4 Le suivi du dispositif

Les Commissions paritaires nationale, régionales et locales assurent régulièrement le suivi du dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique.

Elles analysent les évolutions de pratique constatées et proposent les actions susceptibles d’améliorer les pratiques dans leur ressort géographique, dans le respect des données acquises de la science.

A partir de l’entrée en vigueur du dispositif, et lors de l’installation des médecins, la caisse met à disposition de chaque médecin une analyse de ses indicateurs.

Elle lui fournit, au moins chaque trimestre, les données nécessaires au suivi de ses indicateurs, lui indique les indicateurs qui ont été neutralisés et les évolutions prévues par les articles 27.5.

A tout moment, le médecin peut solliciter un rendez-vous auprès d’un praticien-conseil ou d’un représentant de la caisse pour toute information sur ces données.

Une clause de sauvegarde est mise en œuvre les deux premières années de la convention : au vu des bilans du dispositif rénové de rémunération sur objectifs de santé publique versée au titre de 2017 et de 2018, présentés en CPN, si le montant global de la rémunération versée au titre des indicateurs de la qualité de la pratique médicale est inférieur de plus de 10 % au montant versé respectivement au titre de l'année 2016 et de l'année 2017, le différentiel entre le montant global de 2016 et celui de 2017 et 2018 donne lieu à un versement complémentaire aux médecins sous forme de majoration de la rémunération versée au titre des objectifs de santé publique de 2017 et 2018.

Article 27.5 Les modalités de révision du dispositif

Les partenaires conventionnels s’accordent sur la nécessité de définir des règles de gestion permettant une meilleure réactivité globale du dispositif de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) avec la possibilité d’une adaptation rapide des indicateurs aux données de la science permettant de renforcer leur impact sur la qualité des pratiques et l’efficience des soins.

27.5.1 Neutralisation d’un indicateur

Certains objectifs poursuivis par le dispositif de la ROSP et définis à la date de signature de la présente convention peuvent perdre leur légitimité au cours de cette dernière, notamment lorsque l’objet même de l’indicateur devient sans objet, par exemple pour les indicateurs du volet efficience lorsque l’ensemble des spécialités pharmaceutiques de la classe thérapeutique concernées par un indicateur sont inscrites dans le répertoire des génériques.

Dans ces cas, les indicateurs correspondants peuvent être neutralisés.

Procédure de neutralisation

Chaque fois qu’il constate qu’un indicateur doit être neutralisé au titre de l’un des motifs exposés dans le présent article, le Directeur Général de l’UNCAM consulte la Commission Paritaire Nationale (CPN) définie à l’article 80 en précisant les raisons pour lesquelles l’indicateur doit être neutralisé.

Afin de respecter l’équilibre général du dispositif, les points attribués à l’indicateur neutralisé sont répartis sur les autres indicateurs existants dans le même volet de la ROSP (suivi des pathologies chroniques ou prévention ou efficience). Cette répartition s’effectue au prorata du poids respectif de chacun des indicateurs du volet concerné. Elle ne s’applique, pour le calcul des rémunérations, qu’à partir du 1er janvier de l’année suivant le constat de la neutralisation du ou des indicateurs acté en CPN.

Les médecins sont informés de la neutralisation d’un indicateur selon les modalités définies à l’article 27.4.

27.5.2 Evolutions du dispositif de la ROSP

Conformément aux dispositions de l'article 74 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 et afin de permettre une meilleure réactivité globale du dispositif, les partenaires conventionnels souhaitent pouvoir réviser les indicateurs de la ROSP au cours de la durée de la convention sans avoir nécessairement besoin de recourir à un avenant à la convention.

Les parties signataires s'accordent sur la procédure décrite au présent article.

La présente procédure s’applique dans trois situations :

- l’évolution d’un indicateur existant

- le retrait d’un indicateur

- l’introduction d’un nouvel indicateur

Evolution d’un indicateur

Il s’agit des cas où les partenaires conventionnels souhaitent faire évoluer les paramètres d’un indicateur (définition, seuil, objectif intermédiaire, objectif cible ou nombre de points) pour différents motifs et notamment en raison d’une évolution de ces paramètres rendue nécessaire par une modification de la recommandation ou de l’avis fondant l’indicateur (HAS, ANSM…)

Retrait d’un indicateur

Les partenaires conventionnels peuvent estimer qu’un indicateur initialement retenu est devenu moins pertinent et qu’il convient de le retirer.

Introduction d’un nouvel indicateur

Enfin, les parties signataires peuvent souhaiter inscrire un nouvel indicateur au regard par exemple de la publication d’une nouvelle recommandation de la HAS. Ils ont par ailleurs prévu d’introduire des nouveaux indicateurs sur l’efficience des prescriptions des médecins traitants dans les conditions définies à l’article 27.2.4.

Procédure

Le Directeur Général de l’UNCAM peut proposer aux membres de la CPN de faire évoluer les paramètres d’un indicateur, de retirer un indicateur ou d’introduire un nouvel indicateur.

Dans le cas où l’évolution des paramètres d’un indicateur est rendue nécessaire du fait de la modification de la recommandation ou de l’avis de la HAS ou de l’ANSM qui fonde l’indicateur, la CPN est obligatoirement saisie.

Toute décision d’évolution des paramètres d’un indicateur, de retrait d’un indicateur ou d’ajout d’un nouvel indicateur est prise par la CPN à la majorité des deux-tiers par dérogation aux dispositions de l’article 2.2 du règlement intérieur des commissions défini à l’annexe 23 de la convention.

Les modifications ainsi adoptées par la CPN font l’objet d’une décision du Directeur Général de l’UNCAM, sur mandat du collège des directeurs, publiée au Journal Officiel.

Les partenaires conventionnels conviennent que la mise en œuvre de cette procédure d’évolution du dispositif ne peut conduire à augmenter de plus de 20 % le nombre de points total défini à l’article 27.3.

Article 27.6 L’extension de la ROSP à d’autres spécialités

27.6.1 L’adaptation du dispositif pour les autres spécialités médicales

Les partenaires conventionnels conviennent de l’importance de valoriser la qualité des pratiques médicales pour l’ensemble des spécialités. Dans ce contexte, ils s’accordent sur la nécessité de poursuivre leurs travaux concernant la ROSP des médecins spécialistes correspondants en tenant compte de critères qui leur sont spécifiques.

Les indicateurs de pratique clinique ainsi définis devront respecter les critères précisés au 27.2.1 et :

- être représentatifs d’une activité de second recours, telle que définie par l’article L.4130-2 du code de la santé publique, notamment pour compléter la prise en charge du patient par la réalisation d'une analyse diagnostique et thérapeutique d'expertise, la mise en œuvre du traitement approprié ainsi que le suivi des patients, selon des modalités propres aux compétences de chaque discipline ;

- concerner suffisamment de professionnels de la spécialité concernée.

27.6.2 (Supprimé)

Un partenariat renforcé en faveur de l'efficience des prescriptions : le dispositif d'intéressement pour une meilleure efficience des prescriptions

Article 27 bis 1.- Mécanisme d'intéressement proposé

L'objectif du dispositif instauré par les partenaires conventionnels est de valoriser l'augmentation du nombre de patients auxquels sont prescrits, conformément aux recommandations de bonne pratique, des médicaments biosimilaires par les médecins libéraux, par :

-l'augmentation des initiations de traitements par médicaments biosimilaires, c'est-à-dire la prescription d'un médicament biosimilaire à un patient qui n'a eu aucune prescription de ce médicament dans les 12 mois qui précèdent l'initiation de traitement, que ce soit en médicament biosimilaire ou médicament bioréférent ;

-l'augmentation des switchs des médicaments bioréférents vers les médicaments biosimilaires, c'est-à-dire la prescription d'un médicament biosimilaire à un patient auquel était antérieurement prescrit le médicament biologique de référence et qui est confirmée par au moins 3 délivrances consécutives d'un médicament biosimilaire (le même ou du même groupe biologique similaire).

L'intéressement versé au médecin est basé sur une année pleine d'économies réalisées sur le coût d'un traitement.

En revanche, il ne peut y avoir qu'un seul paiement au titre d'une initiation par un médicament biosimilaire ou d'un switch vers un médicament biosimilaire pour un patient et un professionnel de santé donné sur la durée du dispositif.

Le dispositif démarre à la date d'entrée en vigueur de l'avenant 9 pour les biosimilaires déjà commercialisés. Pour les biosimilaires non encore commercialisés, le dispositif entre en vigueur à la date à laquelle ceux-ci sont remboursés et visibles dans les bases de l'assurance maladie, conformément à l'article 27 bis 7-1.

La date de sortie du dispositif d'une molécule est définie, à l'article 27 bis-7-2.

Article 27 bis 2- Médicaments inclus dans le dispositif

Les partenaires conventionnels s'accordent pour inclure dans le dispositif les molécules qui répondent aux quatre critères suivants :

-elles sont inscrites sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux ;

-elles peuvent être prescrites par les médecins libéraux ;

-leur taux de pénétration des médicaments biosimilaires présente une marge d'amélioration élevée caractérisée par une marge de progression d'au moins 5 points pour atteindre l'objectif de 80 % (en volume) du taux de pénétration des médicaments biosimilaires sur leur marché de référence (conformément au taux de 80 % visé dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé pour 2022) ;

-elles ne font pas l'objet d'un indicateur d'efficience de la ROSP ou de tout autre dispositif de rémunération en ville y compris auprès d'autres professionnels de santé.

A la date de signature du présent avenant, les six substances actives suivantes : étanercept, adalimumab, follitropine alpha, énoxaparine, tériparatide et insuline asparte répondent aux critères définis et sont donc incluses dans le dispositif.

Pour chaque substance active, est pris en compte l'ensemble des médicaments inscrits dans le groupe biologique similaire (1) correspondant, et commercialisés à la date de démarrage du dispositif.

La liste de ces molécules peut être amenée à évoluer selon le mécanisme prévu à l'article 27 bis 7-1 et 27 bis 7-2.

Article 27 bis 3.- Modalités d'adhésion au dispositif d'intéressement des médecins libéraux à la prescription de médicaments biosimilaires

L'intéressement à la prescription de médicaments biosimilaires est applicable à l'ensemble des médecins adhérents à la convention quel que soit leur secteur d'exercice.

Les partenaires conventionnels soulignent que ce dispositif n'a pas de caractère obligatoire et doit respecter, dans tous les cas, le libre choix du patient. Aussi, les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de cet intéressement ont la possibilité de notifier leur choix par écrit à la caisse primaire dont ils relèvent, par tout moyen (courrier, courriel) comprenant un accusé de réception. Ce refus doit être notifié par les médecins dans les trois mois suivant la publication au Journal officiel (JO) de l'avenant à la convention introduisant le dispositif d'intéressement des médecins libéraux à la prescription de médicaments biosimilaires ou dans les 3 mois suivant la date d'installation ou du 1er conventionnement, pour les médecins s'installant postérieurement à la publication de l'avenant au Journal officiel.

En cas de refus exprimé selon ces modalités, le médecin renonce à la totalité de l'intéressement à la prescription de médicaments biosimilaires, pour toute la durée de la convention et pour toutes les molécules intégrées dans le dispositif.

Pour les médicaments à prescription restreinte c'est-à-dire pour les molécules suivantes : étanercept, adalimumab et follitropine alpha, seuls les médecins autorisés à les prescrire sont éligibles à l'intéressement correspondant à ces médicaments. Pour le reste des molécules concernées et listées à l'article 27 bis 2, l'ensemble des médecins libéraux, quelle que soit leur spécialité, sont éligibles à l'intéressement instauré par le présent article.

Article 27 bis 4.- Les modalités de calcul de l'intéressement versé aux médecins prescripteurs

Le calcul de l'intéressement se fait par substance active et chaque substance active est indépendante des autres.

Les résultats correspondants à chaque substance active sont calculés à partir des bases de remboursement de l'assurance maladie. Le calcul des données est effectué en date de remboursement sur l'ensemble des régimes d'assurance maladie.

L'intéressement pour chaque substance active pour un médecin donné se mesure comme ① le nombre de patients ayant bénéficié d'une initiation de traitement ou d'une prescription switchée en biosimilaire à l'initiative du professionnel de santé, au sens de l'article 27 bis 1, soit (

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et multiplié par ③ la clé de répartition.

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Où

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L'année de référence est l'année à partir de laquelle est calculé l'intéressement. Le début de la 1re année de référence correspond à la date d'entrée en vigueur du dispositif prévu au présent article ou à la date d'introduction d'une molécule si elle est postérieure.

Ainsi :
-pour les molécules listées à l'article 27 bis 2, l'année de référence est calculée à partir de la date d'entrée en vigueur du présent article jusqu'à sa date anniversaire ;

-en cas d'introduction d'une nouvelle molécule à une date postérieure à la date d'entrée en vigueur du présent article, l'année de référence est calculée sur la période allant de l'entrée de cette molécule dans le dispositif jusqu'à la date anniversaire du présent article (pour l'année d'entrée de la molécule dans le dispositif).

Pour les années suivantes, l'année de référence est la période de 12 mois courants entre les dates anniversaire du dispositif.

① Le nombre de patients ayant bénéficié d'une initiation ou d'un switch durant l'année de référence sont comptabilisés à chaque date anniversaire de l'entrée en vigueur du dispositif.

② L'économie en année pleine réalisée sur le coût d'un traitement pour un patient se mesure comme la différence entre le prix moyen d'une unité de substance active des médicaments bioréférents et celui des médicaments biosimilaires durant l'année de référence, multiplié par le nombre d'unités, en valeur médiane, délivrées annuellement pour le traitement d'un patient.

③ La clé de répartition est fixée conventionnellement selon les modalités suivantes :

-à 30 % pour les médecins libéraux et 70 % pour l'assurance maladie en 2022 ;

-à 20 % pour les médecins libéraux et 80 % pour l'assurance maladie en 2023 ;

Le détail du mode de calcul sera précisé dans un guide méthodologique soumis aux membres du CTPPN.

Les partenaires conventionnels s'accordent sur le fait que ce dispositif d'intéressement a vocation à se poursuivre au-delà de la présente convention à hauteur de 10 % en 2024 si les partenaires en conviennent.

Article 27 bis 5.-Les modalités de versement de l'intéressement

Le versement de l'intéressement est effectué par l'assurance maladie au cours du semestre qui suit chaque date anniversaire du dispositif.

L'intéressement est versé au médecin libéral qui est à l'origine du changement de prescription. Il n'est versé qu'une fois pour un couple médecin/ patient tout au long du dispositif, tel que défini à l'article 27 bis 1.

La prime est soumise à un seuil minimal et maximal d'intéressement pour être versée : un montant d'intéressement minimal de 50 € par médecin et pour chaque molécule concernée est requis pour verser la prime, et la prime ne peut dépasser 7 000 € toute molécule confondue par médecin.

Article 27 bis 6.-Le suivi du dispositif d'intéressement des médecins libéraux à la prescription de médicaments biosimilaires

Les Commissions paritaires nationales, régionales et locales assurent régulièrement le suivi du dispositif d'intéressement des médecins libéraux à la prescription de médicaments biosimilaires.

Elles analysent les évolutions de pratique constatées et proposent les actions susceptibles d'améliorer les pratiques dans leur ressort géographique, dans le respect des données acquises de la science.

En outre, l'assurance maladie s'engage à mettre à disposition des médecins concernés, un suivi de leurs données de prescriptions dans le cadre de ce dispositif, via l'espace Ma convention sur Amelipro, pour permettre à ces médecins de suivre leurs indicateurs et les intéressements reversés le cas échéant. Ces données sont mises à jour trimestriellement sur Amelipro.

Article 27 bis 7.-Les modalités d'entrée et de sortie du dispositif d'intéressement des médecins libéraux à la prescription de médicaments biosimilaires

Les partenaires conventionnels s'accordent sur la nécessité d'une forte réactivité du dispositif avec la possibilité d'une adaptation rapide des indicateurs afin de renforcer leur impact sur l'efficience des soins.

Article 27 bis 7-1.-Entrée de nouvelles molécules dans le dispositif

En cas de commercialisation d'un médicament biosimilaire d'une molécule non incluse dans le dispositif, cette molécule sera intégrée au dispositif si elle répond aux critères de choix définis à l'art 27 bis-2, dès lors que sa prescription est plus efficiente que celle du médicament biologique de référence.

L'intégration de la molécule concernée intervient au début du trimestre civil suivant la notification à la commission paritaire nationale de la commercialisation effective du médicament biosimilaire observée à partir des bases de remboursement de l'assurance maladie.

Article 27 bis 7-2.-Sortie des molécules du dispositif

Le dispositif prend fin automatiquement pour une molécule donnée :

-dans le cas où la commercialisation d'un nouveau médicament plus efficient non biosimilaire, observée à partir des bases de remboursement de l'assurance maladie, engendre une prescription plus efficiente que celle qui est valorisée par le dispositif pour une molécule donnée ;

-en cas de dépassement de l'objectif de taux de pénétration du médicament biosimilaire fixé à hauteur de 80 % (en volume) du médicament biologique de référence concerné.

Dans les cas listés ci-dessus, le dispositif d'intéressement pour la prescription de cette molécule concernée prend fin à la fin du trimestre civil suivant la notification à la CPN de la cause de l'exclusion de cette molécule du dispositif d'intéressement.

Article 27 bis 8.-L'acceptation et l'accompagnement des patients

L'acceptation par le patient du changement de prescription est une condition indispensable à la réussite de ce dispositif. Ce dispositif valorise l'effort et le temps consacré par le médecin à accompagner son patient dans ce changement. Il a aussi vocation à promouvoir l'éducation à la santé des patients concernés. Aussi, les partenaires conventionnels s'accordent, en parallèle de ce dispositif, pour que des campagnes d'éducation à la santé, de prévention et d'accompagnement des patients, soient mises en œuvre par l'assurance maladie. Elles seront élaborées en lien avec les associations de patients prenant en charge les personnes concernées par les prescriptions de ces molécules.

Valorisation des activités cliniques

Les partenaires conventionnels partagent la volonté de mieux valoriser l’activité clinique des médecins en veillant au respect de l’équité tarifaire entre les différentes spécialités médicales.

Dans ce but, les partenaires conventionnels conviennent de :

1. mieux identifier les situations cliniques et leurs implications en termes de prise en charge et de parcours des patients ;

2. favoriser l’intervention ambulatoire coordonnée des médecins de premier et second recours autour des patients qui le nécessitent, notamment lorsqu’une prise en charge rapide en ville permet d’éviter l’hospitalisation ;

3. mettre en place des consultations différenciées en fonction de leur niveau de complexité ou de leur enjeu en termes de santé publique.

A ce titre, ils s’entendent sur un regroupement des consultations en quatre grands ensembles correspondant à des situations cliniques ou des modalités de prise en charge de niveau de complexité croissant.

D’ores et déjà, la présente convention liste un certain nombre de consultations correspondant à ces quatre grands ensembles. Les partenaires conventionnels s’accordent pour que, dès 2018, des travaux soient menés en vue d’enrichir la liste des situations cliniques correspondant à la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou très complexe. Ces travaux porteront également sur les visites à domicile.

La mise en œuvre d’un certain nombre de mesures figurant aux articles 28.1 et suivants est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 28.1 La consultation de référence

Acte de référence de la nomenclature clinique, cette situation correspond à la consultation habituelle du médecin définie dans la liste des actes et prestations prévue à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans les situations suivantes :

- suivi de pathologies chroniques stables ;

- prise en charge de pathologies aigües ne présentant pas de critère de sévérité ;

- recours non liés au traitement d’une affection évolutive.

Elle correspond également aux niveaux CCMU 1 et 2 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS.

Afin de permettre aux médecins généralistes et médecins à expertise particulière (MEP) de secteur à honoraires opposables et secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, définis aux article 40 et suivants, de bénéficier d’une valeur de la consultation équivalente à celle des autres spécialistes, qui peuvent facturer la MPC définie à l’article 2 bis de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), une majoration équivalente, applicable à la consultation de référence ou à la visite est créée.

Cette majoration, dénommée Majoration pour les médecins généralistes (MMG), est mise en place avec une valeur de 2 euros au 1er mai 2017. Cette majoration MMG est également applicable par les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent lorsqu'ils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière.

Afin de simplifier la facturation des médecins, la facturation de la majoration MMG s'effectue sous les cotations suivantes : G (correspondant à la facturation de la C+MMG), GS (correspondant à la facturation de la CS+MMG), VG (correspondant à la facturation de la V+MMG) et VGS (correspondant à la facturation de la VS+MMG).

Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation des majorations cliniques visées au présent article aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.

La mise en œuvre de cette ouverture est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale pour les actes et majorations cliniques y figurant.

La consultation des psychiatres, neuropsychiatres et neurologues (CNPSY) est portée de 39 euros à 42,5 euros (tarif métropole).

Les partenaires conviennent de la création d'une majoration spécifique de la consultation des psychiatres pour les patients de moins de 16 ans, pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et en secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée ou en secteur à honoraires différents lorsque la consultation ou la visite est facturée à tarif opposable, avec une valeur de 3 euros.

Article 28.2 Les consultations coordonnées

Ces consultations s’inscrivent dans cadre du parcours de soins établi entre le médecin traitant et le médecin correspondant, hors situation complexe.

28.2.1 Les consultations coordonnées et de suivi par le médecin correspondant réalisées dans le cadre du parcours de soins, avec retour d’information vers le médecin traitant

Pour ces consultations, la valeur de la MCS (majoration de coordination du médecin correspondant pour le retour d’information vers le médecin traitant) et celle de la MCG (majoration de coordination du médecin généraliste pour le retour d’information vers le médecin traitant) sont portées de 3 à 5 euros au 1er juillet 2017 conformément aux dispositions prévues à l’annexe 11.

28.2.2 Les consultations de suivi de l’enfant de moins de 6 ans par les médecins généralistes et les pédiatres

Les partenaires conventionnels proposent la création d’une majoration unique pour la prise en charge des enfants de 0 à 6 ans par le médecin généraliste, Majoration Enfant pour les médecins Généralistes (MEG), d’une valeur de 5 euros, applicable quel que soit le secteur d’exercice du médecin, qui permettrait de rémunérer les consultations réalisées pour ces enfants à hauteur de 30 euros, au 1er mai 2017. Cette majoration se substituerait aux majorations MNO et MGE.

Pour les pédiatres, ils proposent la revalorisation de la majoration spécifique-Nouveau Forfait Pédiatrique (NFP)-applicable quel que soit le secteur d'exercice du médecin avec une valeur de 10 euros afin de valoriser la consultation pour les nourrissons de 0 à 2 ans.

Pour les pédiatres de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, ils proposent la création d’une majoration spécifique, Nouveau Forfait Enfant - (NFE) d’une valeur de 5 euros, au 1er mai 2017, afin de valoriser les consultations pour les enfants de 2 à 6 ans et pour les consultations des enfants de 6 à 16 ans qui ne sont pas adressés par le médecin traitant.

Pour les pédiatres de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, ils proposent la création d’une majoration spécifique, Majoration Enfants pour le médecin Pédiatre (MEP), d’une valeur de 4 euros, au 1er mai 2017, qui serait cumulable avec les majorations (NFP) et (NFE), pour les consultations des enfants de 0 à 6 ans.

Ces trois majorations ne seraient pas cumulables avec la MCS et la MPC.

Ces nouvelles majorations remplaceraient les majorations FPE, MNP, MPE.

28.2.3 Les consultations correspondant au niveau CCMU 3 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS

Les partenaires conventionnels proposent également la création d’une consultation dénommée U03 pour valoriser la consultation de niveau CCMU 3 réalisée par un médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS, à tarif opposable et d’une valeur de 30 euros, au 1er janvier 2018.

28.2.4 Les consultations réalisées par un médecin correspondant pour un patient adressé par son médecin traitant ou par le médecin régulateur du Service d'accès aux soins pour une prise en charge dans les 48 heures

En complément de la consultation coordonnée et de suivi par le médecin correspondant dans le parcours de soins avec retour d’information vers le médecin traitant, les partenaires conventionnels, soucieux de réduire des hospitalisations évitables, souhaitent valoriser l’orientation par le médecin traitant ou par le médecin régulateur du Service d'accès aux soins et la prise en charge du patient dans les plus brefs délais par un médecin correspondant dans les conditions définies à l’article 18.3.

La prise en charge par le médecin correspondant sollicité doit intervenir dans les 48 heures suivant l’adressage par le médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins.

La consultation du médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins adressant ainsi le patient à un autre spécialiste est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MUT (Majoration d’Urgence du médecin Traitant), d’un montant de 5 euros, au 1er janvier 2018.

La consultation réalisée sous 48 heures par le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins, est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MCU (Majoration Correspondant Urgence), d’un montant de 15 €, au 1er janvier 2018. Cette majoration ne s’applique pas aux psychiatres qui bénéficient d’une majoration spécifique. Pour les psychiatres, la consultation réalisée à la demande du médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins ou par le régulateur libéral du SAS, dans les deux jours ouvrables suivant cette demande telle que définie en NGAP par la décision UNCAM du 20/12/11 est valorisée 2 CNPSY.

Ces majorations ne sont pas cumulables avec les autres majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins.

Ces majorations peuvent être facturées uniquement en cas de respect des tarifs opposables.

28.2.5 Les consultations réalisées en urgence par le médecin traitant en réponse à une demande du centre de régulation des appels dans le cadre de l’aide médicale urgente (centre 15 ou 116 117)

Au regard des difficultés rencontrées par les médecins lorsqu’ils sont sollicités pour une prise en charge en urgence, est créée au 1er janvier 2018 une majoration d’un montant de 15 euros dénommée MRT (majoration médecin traitant régulation) valorisant la consultation réalisée en urgence par le médecin traitant, quel que soit son secteur d’exercice, pour l’un de ses patients à la demande du centre de régulation médicale des urgences (centre 15 ou 116 117) pendant les horaires habituels de ses consultations. Le médecin doit pouvoir attester d’avoir été appelé par la régulation médicale.

Cette majoration peut être facturée uniquement en cas de respect des tarifs opposables.

Cette majoration n’est pas cumulable avec les autres majorations qui peuvent exister dans le cadre de la permanence des soins.

Les partenaires conventionnels conviennent d’examiner les conditions d’une ouverture aux prises en charge en urgence après une régulation médicale validée par les instances conventionnelles locales et fondée sur une organisation territoriale mise en place dans le cadre d’un projet de santé et répondant à un cahier des charges validé par l’ARS.

Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation des majorations cliniques visées aux articles 28.2.1 à 28.2.5 aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.

La mise en œuvre de cette ouverture est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale pour les actes et majorations cliniques y figurant.

Article 28.3 Les consultations complexes

Ces consultations correspondent à la prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable ou à des situations cliniques comprenant un fort enjeu de santé publique (dépistage, prévention…).

Afin de mieux répondre à cette complexité et/ou à ces enjeux, les partenaires conventionnels proposent l’inscription dans la liste des actes et prestations définie à l’article L. 162-1-7 du code de nouvelles consultations ou la revalorisation de consultations déjà existantes couvrant les situations suivantes.

28.3.1 Consultations à fort enjeu de santé publique

Afin de répondre à certains enjeux de santé publique, les partenaires conventionnels souhaiteraient que soient créées ou mieux valorisées :

- la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dénommée CCP (Consultation de Contraception et Prévention), réalisée à tarif opposable par le médecin généraliste, le gynécologue ou le pédiatre qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017 ; cette consultation serait prise en charge à 100 % ;

- une consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité, dénommée CSO (Consultation Suivi de l’Obésité), réalisée à tarif opposable par le médecin traitant de l’enfant qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017 ; cette consultation pourrait être facturée au maximum deux fois par an ;

- certaines consultations du nourrisson :

- consultations pour les 3 examens obligatoires de l’enfant donnant lieu à certificat (8ème jour, 9ème mois ou 10ème mois et 24ème ou 25ème mois), dénommée COE (Consultation Obligatoire de l’Enfant), réalisées à tarif opposable par un médecin (généraliste ou pédiatre) qui serait valorisée à hauteur de 39 euros à compter du 1er mai 2017 et 46 euros à compter du 1er novembre 2017 ;

- consultation réalisée pour un nouveau-né nécessitant un suivi spécifique entre le jour de sortie de la maternité et le 28ème jour de vie, par un pédiatre. Cette consultation dénommée CSM (Consultation de Sortie Maternité), réalisée à tarif opposable, serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1er novembre 2017.

Dans le cadre de la mise en œuvre des deux consultations précitées, la majoration FPE du généraliste serait supprimée au 1er mai 2017 et la majoration MBB du pédiatre au 1er novembre 2017.

- consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge d'un enfant autiste par un généraliste, un pédiatre ou un psychiatre, dénommée CSE (consultation suivi de l'enfant) réalisée à tarif opposable, qui serait valorisée à hauteur de 46 euros.

Cette valorisation sera mise en œuvre au sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations définies à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Conformément aux dispositions de l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les partenaires conventionnels s'accordent à créer une consultation complexe “ ASE ” valorisée à 46 euros (tarif métropole) ouverte aux médecins généralistes et aux pédiatres, afin de réaliser le bilan de santé et de prévention obligatoire prévu à l'entrée du mineur dans le dispositif de protection de l'enfance.

28.3.2 Consultation de prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable

Les partenaires conventionnels conviennent également de la nécessité de mieux valoriser la prise en charge des situations cliniques complexes suivantes, réalisées dans le cadre du parcours de soins et entendent favoriser la création des consultations suivantes :

- consultation spécifique de prise en charge d’une pathologie endocrinienne de la grossesse (diabète, hyperthyroïdie…) réalisée à tarif opposable par un endocrinologue ou un gynécologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PEG (Pathologie Endocrinienne de la Grossesse), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par grossesse ;

- première consultation spécifique de prise en charge d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité morbide) réalisée par un endocrinologue ou, pour l’anorexie mentale, par un pédiatre, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée TCA (Trouble du Comportement Alimentaire), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients cérébro-lésés ou traumatisés médullaires, réalisée par le neurologue ou le médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MCT (Majoration patients Cérébrolésés ou Traumatisés) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par an ;

- consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d’AVC, réalisée par le neurologue ou le médecin MPR, qui serait valorisée, par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée SLA (Séquelles Lourds AVC) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, avec un maximum de 4 consultations par an ;

- première consultation spécifique de prise en charge de scoliose grave évolutive de l’enfant ou de l’adolescent, par le rhumatologue, le médecin MPR ou le chirurgien, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée SGE (Scoliose Grave de l’Enfant) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un neurologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PPN (Prise en charge Pathologies Neurologiques), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas d’aggravation ou d’épisode aigu ;

- consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge par un pneumologue d’un asthme déstabilisé qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MCA (Majoration Consultation Asthme déstabilisé), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas de décompensation ;

- consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde évolutive, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un rhumatologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée PPR (Prise en charge Polyarthrite Rhumatoïde) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ; cette consultation serait facturable une fois par an ou en cas d’aggravation ou d’épisode aigu.

Certaines consultations complexes seraient accessibles dans les mêmes conditions aux pédiatres présentant une compétence spécifique dans les domaines suivants :

- pneumopédiatrie pour la consultation de prise en charge d’un asthme destabilisé (consultation avec majoration MCA)

- neuropédiatrie pour la consultation de prise en charge d’une épilepsie instable (consultation avec majoration PPN) ou pour la consultation spécifique de prise en charge coordonnée d’un patient cérébro-lésé ou traumatisé médullaire (consultation avec majoration MCT)

Ils proposent également la création des consultations spécifiques suivantes :

- Consultation annuelle pour le suivi de second recours réalisé à tarif opposable pour les enfants de moins de 7 ans, nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée (SA) plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours, par un pédiatre, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MSP (Majoration Suivi Prématurés) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants;

- première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité, réalisée par un gynécologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros dénommée MPS (Majoration pour Prise en charge de la Stérilité) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.

L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.

28.3.3 Les consultations correspondant au niveau CCMU 4 et 5 du médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS

Les parties signataires souhaitent également que soit créée une consultation dénommée U45 pour valoriser les interventions de niveau CCMU 4 et 5 réalisées par un médecin urgentiste exerçant dans un service d’urgence privé autorisé par l’ARS, à tarif opposable et qui serait valorisée à 46 euros à compter du 1er janvier 2018.

28.3.4 Revalorisation de certaines consultations complexes de la NGAP et création de nouvelles consultations complexes

Les partenaires conventionnels conviennent de revaloriser les consultations suivantes :

- Consultation pour la prescription de certains types d’appareillage de première mise réalisée par le médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation, qui est valorisée à 46 euros. La majoration MTA est donc portée à 23 euros ;

- Consultation en présence de la famille, d'un tiers social ou médico-social, par le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave, qui est valorisée par le biais de la MPF portée à 20 euros ;

- Consultation annuelle de synthèse familiale pour le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave relevant d'une ALD, qui est valorisée par le biais de la MAF portée à 20 euros ;

- Consultation pour diabète compliqué insulino-dépendant ou insulino-requérant ou première consultation pour endocrinopathie complexe réalisée par l'endocrinologue ou le médecin spécialiste en médecine interne disposant d'une compétence en diabétologie, qui est valorisée par la majoration MCE, portée à 22 euros (tarif métropole).

L’ensemble de ces valorisations entrent en vigueur le 1er novembre 2017.

- Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires (CSC), qui est portée à 47,73 euros. au 1er juillet 2017.

Les partenaires conventionnels proposent également la création des consultations suivantes :

- Première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose, réalisée par un pneumologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée MPT (Majoration de Prise en charge de la Tuberculose), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- Première consultation spécifique de prise en charge pour un patient atteint de thrombophilie grave héréditaire, par un médecin vasculaire, un gynécologue ou gynécologue obstétricien dans le cadre du suivi de la grossesse ou un cardiologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée PTG (Première consultation Thrombophilie Grave), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- Consultation spécifique de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave (glaucome congénital, cataracte congénitale, dystrophie rétinienne, nystagmus avec malvoyance, strabisme complexe, rétinopathie des prématurés) ou d’une pathologie générale avec déficience grave (déficience neurosensorielle sévère, autisme, retard mental, grand-prématuré), par un ophtalmologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée POG (Pathologie Oculaire Grave), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- Première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire par un pneumologue qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 16 euros, dénommée MMF (Majoration Prise en charge Mycose ou Fibrose pulmonaire), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.

L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.

28.3.5 Valorisation de l’avis ponctuel de consultant

L’avis ponctuel de consultant effectué par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant est facturé dans les conditions définies à l’article 18 des dispositions générales de la NGAP.

- Sa valeur est portée à 55 euros, (tarif métropole).

- Sa valeur est portée de 57,50 euros à 60 euros au 1er octobre 2017 puis à 62,50 euros au 1er juin 2018 pour l’avis de consultant réalisé par un psychiatre, neuropsychiatre ou un neurologue.

- Sa valeur est fixée à 69 euros pour l’avis de consultant réalisé par les professeurs des universités-praticiens hospitaliers.

Article 28.4 Les consultations très complexes

Les partenaires conventionnels s’accordent sur le fait que ces consultations correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe. Elles ne recouvrent qu’un nombre limité et défini de situations cliniques et de prises en charge.

Dans ce cadre, ils proposent la création de différentes consultations :

- consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative, réalisée par le médecin, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MIS (Majoration pour information Initiale et mise en place de la stratégie thérapeutique), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants. Les partenaires conventionnels conviennent de l'extension de la MIS aux troubles du spectre de l'autisme et aux troubles du neuro-développement permettant de rendre cohérent le parcours du patient via les plateformes de coordination et d'orientation dites TND et de prendre en compte les dernières recommandations de bonne pratique de la HAS sur les troubles du neuro-développement : "Repérage et orientation des enfants à risque" (du 17 mars 2020) ;

- consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée PIV (Prise en charge Infection VIH ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge pour le suivi d’un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha), réalisée par le rhumatologue le dermatologue en cas de psoriasis ou le médecin de médecine interne en cas de polyarthrite rhumatoïde active, de spondylarthrite ankylosante, de rhumatisme psoriasique, réalisée par le gastroentérologue en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique. Cette consultation serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MPB (Majoration pour traitement par biothérapie anti-TNF alpha), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- Consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique, par un rhumatologue, un dermatologue ou par un médecin spécialiste en médecine interne, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros dénommée MAV (Maladie Atteinte Viscérale) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale, réalisée par le néphrologue, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée IGR (Insuffisance Greffe Rénale) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le gynécologue-obstétricien, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anté-natal, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MMM(Majoration pour prise en charge Malformation congénitale et Maladie grave du fœtus), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée CPM (Consultation Pédiatrique Malformation ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants ;

- consultation de suivi de l’enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neuro-sensoriel sévère nécessitant un suivi régulier réalisée par un pédiatre à tarif opposable qui serait valorisée à hauteur de 60 Euros, dénommée EPH (Enfant Pathologie handicap). Cette consultation pourrait être facturée une fois par trimestre ;

- consultation de suivi des enfants de moins de 7 ans, nés grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours, ou atteints d’une pathologie congénitale grave, réalisée à tarif opposable par un pédiatre, qui serait valorisée à hauteur de 60 Euros, dénommée CGP (Consultation Grand Prématuré). Cette consultation très complexe pourrait être facturée 2 fois par an.

L’ensemble de ces valorisations seraient mises en œuvre au 1er novembre 2017.

- consultation de repérage des signes de troubles du spectre autistique réalisée par un généraliste ou un pédiatre, à tarif opposable qui serait valorisée à hauteur de 60 euros, dénommée CTE (consultation de repérage des troubles de l'enfant). Cette consultation très complexe serait facturable une seule fois par patient. Les partenaires conventionnels s'accordent pour étendre le périmètre de la consultation CTE de repérage des signes de trouble du spectre de l'autisme, aux troubles du neuro-développement englobant également les troubles de la relation précoce mère/ enfant.

De façon plus générale, les partenaires conventionnels s'accordent également sur la création d'une nouvelle consultation très complexe MPH valorisée à 60 € (tarif métropole), qui pourra être facturée une seule fois par patient dans les contextes suivants :
-passage de dossier entre ancien et nouveau médecin traitant ou entre un pédiatre et le nouveau médecin traitant (facturable par les deux médecins) pour les patients vivants avec un handicap sévère ;
-remplissage complet du premier certificat médical du dossier de demande de droits MDPH d'un patient.

- consultation initiale pour anisocorie ou diplopie avec composante paralytique ou ptosis d'origine neurogène réalisée par un ophtalmologue ou un neurologue qui serait valorisée par l'application d'une majoration de 30 euros, dénommée MIA (majoration pour la consultation initiale pour anisocorie diplopie), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.

Ces valorisations seront mise en œuvre sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations définies à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La mise en oeuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Les partenaires conventionnels proposent d'étendre les indications de la visite très complexe, réalisée par le médecin traitant au domicile du patient, dite “VL”, définie à l'article 15.2.3 de la NGAP aux patients en soins palliatifs et aux patients en affection longue durée ou âgés de plus de 80 ans, qui sont vus pour la première fois par le médecin traitant et qui sont en incapacité de se déplacer pour raison médicale. Au-delà, afin de préserver l'accès aux soins à domicile des patients les plus âgés ou en situation de handicap, notamment celles dans l'incapacité de se déplacer, ils conviennent d'examiner les conditions dans lesquelles le champ d'application de la visite très complexe “VL” pourrait être élargi progressivement, dans le courant de la convention en cours, à d'autres situations médicales qui le justifient.

Afin d'améliorer la prise en charge des personnes âgées et favoriser le maintien à domicile, les partenaires conventionnels conviennent d'étendre les indications de la visite très complexe, réalisée par le médecin traitant au domicile du patient, dite “ VL ”, définie à l'article 15.2.3 de la NGAP, aux patients de 80 ans et plus en ALD. La VL est facturable une fois par trimestre par patient. Les partenaires conventionnels conviennent également, dans un souci d'harmonisation et de simplification, d'augmenter la fréquence de facturation de la VL de trois à quatre consultations par an, pour les consultations réalisées au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative, dans la limite d'une consultation par trimestre.

Les consultations réalisées au domicile du patient pour soins palliatifs sont facturables quatre fois par patient dans l'année civile.

Les partenaires conventionnels conviennent enfin d'ouvrir aux médecins gériatres la majoration de déplacement prévue à l'article 14.2 de la NGAP.

Par ailleurs, les partenaires conventionnels rappellent que la consultation pré-anesthésique, peut donner lieu à la cotation d'un avis ponctuel de consultant, tel défini à l'article 18.B de la NGAP, pour les patients dont l'état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'American Society of Anesthesiologists (classification ASA).

Enfin, dans l'objectif de favoriser la prise en charge en ville de certains actes réalisables soit en établissement, soit en cabinet de ville, les partenaires conventionnels conviennent d'étudier les conditions dans lesquelles leurs modalités de prise en charge pourraient évoluer.

Par ailleurs, les partenaires conventionnels estiment que l’amélioration de l’accès aux soins des personnes atteintes d’un handicap mental sévère doit constituer une priorité. Ils s’accordent donc pour identifier les moyens à mettre en place pour mieux identifier ces patients. A l’issue de ces travaux, ils détermineront les conditions de création d’une consultation longue et très complexe pour la prise en charge très spécifique de ces patients.

Les partenaires conventionnels s'accordent pour introduire la notion de " consultation blanche " à la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Une " consultation blanche " s'entend d'une part comme le temps de rencontre planifié entre le patient vivant avec un handicap et le praticien ainsi que son lieu de consultation (appropriation de l'espace, du matériel, reconnaissance des personnes), ou d'autre part comme une consultation au cours de laquelle les soins prévus n'ont pas pu être réalisés compte tenu du handicap du patient.

Ils s'accordent pour valoriser les consultations blanches à même hauteur que la consultation de référence.

En outre, afin d'inciter les médecins libéraux à participer aux dispositifs de consultations dédiés aux personnes en situation de handicap dans les structures de soins spécialisées pour pratiquer des soins, la majoration de déplacement " MD " est facturable, en sus des consultations, dans ce cadre par les médecins, toutes spécialités confondues.

Enfin, les partenaires examineront, par le biais d'un groupe de travail spécifique dont les travaux devraient aboutir d'ici la prochaine convention médicale, la possibilité de mise en place de mesures incitatives afin de favoriser l'accès à un médecin des patients en situation de handicap pour assurer au mieux la coordination des soins et tenir compte de la complexité des soins prodigués dans ce cadre.

Article 28.5 Dispositions en faveur du suivi des personnes âgées.

Majoration pour le suivi des personnes âgées

La convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 a instauré une majoration dénommée MPA (Majoration Personnes Agées), versée trimestriellement et calculée sur la base de 5 euros par consultation ou visite réalisée pour les patients âgés de plus de 80 ans pour tenir compte du suivi spécifique effectué auprès de ces patients âgés, compte tenu de leurs comorbidités et de la complexité du suivi des traitements en veillant notamment à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Cette majoration est réservée aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants. Elle bénéficie aux médecins pour les patients dont ils ne sont pas le médecin traitant et pour les médecins généralistes en l’absence du médecin traitant.

Pour les patients suivis par leur médecin traitant, cette majoration est intégrée dans le Forfait patientèle médecin traitant (MTF) défini à l’article 15.4.1.

Modalités de facturation des majorations de déplacement lors de visites de patients en EHPAD

Les partenaires conventionnels souhaitent favoriser le suivi des patients domiciliés dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Dans le cadre, ils s'accordent pour faire évoluer les modalités de facturation des majorations de déplacement facturables par un médecin généraliste au cours d'un même déplacement telles que prévues à l'article 14-2 VII de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Ainsi, ils souhaitent que dans le cadre d'une visite en EHPAD au cours de laquelle le médecin effectue des consultations auprès de plusieurs patients, la majoration de déplacement puisse être facturée dans la limite de 3 majorations, au cours d'un même déplacement.

Cette disposition n'entrera en vigueur que sous réserve de la modification de la liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et dans le respect du délai de six mois défini à l'article L. 162-14-1-1 dudit code.

Article 28.6. Le recours aux actes de télémédecine

L'encouragement au développement des regroupements professionnels et aux échanges d'information et d'avis entre professionnels de santé, notamment avec le déploiement de la télémédecine (téléexpertise et téléconsultation), participe à l'enjeu majeur de l'accès aux soins pour tous.

Face à ce défi, les partenaires conventionnels souhaitent accompagner le développement des pratiques de télémédecine sur l'ensemble du territoire et au profit de tous les patients en inscrivant, dans le droit commun, les actes de téléconsultation et de téléexpertise.

Sont définis aux articles suivants, le champ des actes de téléconsultation et de téléexpertise, leurs tarifs ainsi que leurs modalités de réalisation et de facturation

Article 28.6.1. La téléconsultation

Article 28.6.1.1. Champ d'application de la téléconsultation

Définition

Dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléconsultation, la consultation à distance réalisée entre un médecin exerçant une activité libérale conventionnée ou dans une structure conventionnée, dit “téléconsultant” , quel que soit son secteur d'exercice et sa spécialité médicale, et un patient, ce dernier pouvant, le cas échant, être assisté par un autre professionnel de santé.

L'opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant.

Patients concernés

L'ensemble des patients peut bénéficier de téléconsultations.

Ils doivent être informés des conditions de réalisation de la téléconsultation et, après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l'acte.

Parcours de soins et alternance des soins en téléconsultation

Principe

Les partenaires conventionnels souhaitent que les téléconsultations s'organisent dans le respect du parcours de soins coordonné, tel que défini dans la présente convention.

Ainsi, pour pouvoir ouvrir droit à la facturation à l'Assurance maladie, les patients bénéficiant d'une téléconsultation doivent être orientés initialement par leur médecin traitant, dans les conditions définies à l'article 18.1 de la convention, quand la téléconsultation n'est pas réalisée avec ce dernier.

Pour assurer la qualité des soins en téléconsultation, le suivi régulier du patient s'effectue à la fois par des consultations en présentiel et en téléconsultations au regard des besoins du patient et de l'appréciation du médecin, et ce afin que ce dernier puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d'un suivi médical de qualité.

Le respect cumulatif de ces principes conditionne la prise en charge de la téléconsultation par l'assurance maladie.

Exceptions et aménagements

Les aménagements au parcours de soins définis à l'article 17 de la présente convention s'appliquent aux téléconsultations dans les cas suivants :
- patients âgés de moins de 16 ans,
- accès direct spécifique pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie).

En outre et par exception, l'exigence de respect du parcours de soins coordonné ne s'applique pas aux patients, dès lors qu'ils sont dans l'une ou l'autre des situations suivantes :
- ne disposent pas de médecin traitant désigné,
- ou dont le médecin traitant n'est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé,
- ou en situation d'urgence, telle que définie par le code de la sécurité sociale,
- ou résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial,
- ou détenus visés aux articles L. 381-30 et suivants du Code de la Sécurité sociale

Dans ces cinq dernières situations, le médecin téléconsultant de premier recours n'a pas nécessairement à être connu du patient (exception au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant défini dans le présent article). Le recours aux téléconsultations doit alors être organisé dans le cadre d'une organisation territoriale dans les conditions définies à l'article 28.6.2.

Par exception également, l'exigence du respect du principe de territorialité pour recourir à la téléconsultation ne s'applique pas pour les patients résidant dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique dans les cas mentionnés ci-dessous :
-pour les téléconsultations de médecine générale :
-pour les patients n'ayant pas de médecin traitant désigné ;
-et en l'absence d'organisation territoriale telle que définie à l'article 28.6.1.2.
-pour les téléconsultations d'autres spécialités :
-en l'absence d'organisation territoriale telle que définie à l'article 28.6.1.2.

Pour les téléconsultations de médecine générale et d'autres spécialités, il peut également être dérogé à l'exigence du respect du principe de territorialité, lorsque le patient est orienté par le régulateur du Services d'accès aux soins (SAS) en cas d'échec d'une prise de rendez-vous sur le territoire.

Article 28.6.1.2. L'organisation territoriale de la téléconsultation

Principe

La territorialité de la réponse à la demande de soins par la voie de la téléconsultation constitue un principe général s'appliquant tant aux téléconsultations organisées sur orientation du médecin traitant qu'aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant.

Le recours aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant

Dans les situations dérogatoires au parcours de soins coordonné, telles que définies au dernier alinéa de l'article 28.6.1.1, les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en place et la promotion d'organisations territoriales coordonnées.

Ces organisations doivent permettre aux patients :
- d'être orienté et pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins,
- d'accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins,
- d'être en mesure dans un second temps d'orienter le patient vers un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

Il peut s'agir de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), d'équipes de soins primaires (ESP), d'équipes de soins spécialisés (ESS), de maisons de santé pluri-professionnelles (MSP), de centres de santé (CDS), ou de toute organisation territoriale qui se proposent notamment d'organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire.

Les modalités de recours aux actes de téléconsultation mises en place par ces organisations territoriales coordonnées sont définies dans une logique d'ancrage territorial de proximité, afin de respecter les principes définis ci-dessus et de permettre de pouvoir également orienter les patients dont la situation le nécessite vers une consultation dites "en présentiel" conformément aux dispositions de l'article 28.6.1.1 de la convention et de pouvoir réintégrer à terme le parcours de soins.

Les organisations territoriales coordonnées organisées sous la forme de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), équipes de soins primaires (ESP), équipes de soins spécialisés (ESS), de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), de centres de santé sont référencées par la caisse primaire de leur lieu d'implantation, après avoir recueilli l'avis, à titre consultatif, de la commission paritaire locale des médecins libéraux (CPL), si le champ d'intervention de l'organisation territoriale est départemental, ou de la commission paritaire régionale des médecins libéraux (CPR), si le champ d'intervention de l'organisation territoriale est limitrophe à plusieurs départements, et l'avis complémentaire de la commission paritaire régionale des centres de santé dans le cas où l'organisation est constituée sous la forme d'un centre de santé.

Cet avis consultatif peut être recueilli sur pièces, sans nécessité de réunion formelle de l'instance paritaire. Une fois l'avis de la commission recueilli, le directeur de la caisse informe, par tous moyens, le porteur de projet du référencement ou non de l'organisation territoriale envisagée.
Cette information est rendue dans un délai de deux mois suivant le dépôt de la demande de référencement par le porteur de projet.

Les organisations territoriales coordonnées constituées sous une autre forme doivent faire l'objet d'une validation devant les instances paritaires conventionnelles médecins locales ou régionales (avant de pouvoir faire l'objet d'un référencement par la caisse primaire de leur lieu d'implantation), en fonction de la taille du territoire que recouvre le projet d'organisation territoriale, afin de vérifier qu'elles répondent bien aux principes définis dans la présente convention quant aux conditions de prise en charge des actes de téléconsultations.

La procédure de validation devant les instances paritaires des projets déposés est définie à l'annexe 23.

La caisse dresse une liste exhaustive et complète de l'ensemble des organisations territoriales référencées dans les conditions définies supra afin de mettre à disposition cette liste aux patients, professionnels de santé, et autres acteurs concernés du territoire.

Article 28.6.1.3. Modalités de réalisation de l'acte de téléconsultation

Conditions de réalisation

La téléconsultation est obligatoirement réalisée par vidéotransmission, et dans des conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation d'une consultation de qualité.

Elle doit également être réalisée :

- dans des lieux permettant la confidentialité des échanges entre le patient et le médecin consultant ;

- dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés, dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

Les médecins souhaitant recourir aux téléconsultations peuvent se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités ou opérateurs sanitaires ou d'autres autorités publiques.

Les partenaires conventionnels examineront dans le cadre d'un groupe de travail spécifique l'opportunité de développer et de valoriser de nouveaux modes de communication sans contact entre le patient et le médecin, y compris la téléconsultation par téléphone, quand la vidéotransmission n'est pas possible ainsi que l'usage de la messagerie sécurisée de santé avec les patients.

Compte-rendu de la téléconsultation

L'acte de téléconsultation doit faire l'objet d'un compte rendu établi par le médecin téléconsultant, qu'il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires, et doit obligatoirement être transmis au médecin traitant et au médecin ayant sollicité l'acte.

Un compte rendu doit être, le cas échéant, intégré par le médecin assurant la téléconsultation, quand il n'est pas le médecin traitant du patient, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.

Aide à l'équipement

Les parties signataires souhaitent accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d'outils et d'organisations nouvelles facilitant le recours à la télémédecine.

Dans cette perspective, ils proposent de contribuer aux investissements nécessaires, par la mise en place de deux nouveaux indicateurs du forfait structure, défini à l'article 20 de la présente convention.

Article 28.6.1.4. Modalités de rémunération de l'acte de téléconsultation

Rémunération du médecin téléconsultant

Les partenaires conventionnels considèrent que les actes de téléconsultation sont valorisés dans les mêmes conditions que les consultations dites “en présentiel” (en présence du patient), décrites à l'article 28.1 de la présente convention relatif à la consultation de référence et à l'article 28.2 relatif à la consultation coordonnée, auxquelles elles se substituent. Ces actes sont facturés sous les codes TCG et TC selon la spécialité et le secteur d'exercice du médecin (cf. annexe 1 de la convention médicale).

Les majorations associées à ces consultations s'appliquent dans les mêmes conditions y compris pour la majoration pour le suivi des personnes âgées (MPA), définie à l'article 28.5 de la convention.

Ces actes sont facturés conformément aux dispositions applicables aux secteurs conventionnels, définis aux articles 37 et 38 de la convention.

Ces dispositions entreront en vigueur le 15 septembre 2018, après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Rémunération du médecin associé à la téléconsultation

Dans le cas où un médecin assiste le patient au moment de la réalisation de la téléconsultation, ce médecin peut facturer une consultation dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.

Article 28.6.1.5. Modalités de facturation de l'acte de téléconsultation

Dans le cadre des téléconsultations, le patient étant en principe connu du médecin téléconsultant, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.

Dans les cas particuliers, définis à l'article 28.6.1.1, où le médecin téléconsultant ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire) sont transmises par le médecin traitant au médecin associé à la téléconsultation ou à l'organisation mise en place dans les conditions définies à l'article 28.6.1.2.

En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 60.5.4 de la présente convention, est réalisé, afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.

En outre, le médecin téléconsultant doit mentionner, le cas échéant, dans la feuille de soins, le numéro d'identification du professionnel de santé éventuellement présent auprès du patient.

En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.

De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention. Dans ce cadre particulier, le

médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.

Un groupe de travail associant l'UNCAM, l'UNOCAM et les syndicats signataires de la convention sera réuni afin de préciser, avant le 15 septembre 2018, les modalités de facturation et de remboursement des actes de téléconsultation.

28.6.1.6 Mise en place d'un cadre permettant la réalisation d'expérimentations

Afin d’améliorer l’accès aux soins et faciliter le déploiement de la télémédecine, les parties signataires souhaitent mettre en place un cadre visant à permettre la réalisation d’expérimentations de solutions de télémédecine nécessitant des dérogations aux principes posés par la présente convention pour encadrer les modalités de prise en charge des actes de téléconsultations : orientation initiale par le médecin traitant, alternance de consultations présentielles et de téléconsultations, caractère territorial de la réponse. Au vu du résultat de ces expérimentations, les partenaires conventionnels étudieront la nécessité de réviser le texte conventionnel afin de les inscrire dans le cadre du droit commun.

Ainsi, tout porteur de projet souhaitant mettre en place des modalités de recours aux actes de téléconsultations ne répondant pas aux principes sus visés, peut déposer une demande auprès du Secrétariat de la Commission Paritaire nationale définie à l’article 80 de la présente convention visant à mettre en place une expérimentation de son modèle d’organisation.

Le dossier de demande d’une expérimentation doit notamment préciser le schéma précis de l’organisation envisagée, les dérogations prévues par rapport aux modalités d’organisations et de prise en charge des actes de téléconsultations définies dans la convention, les motifs pour lesquels il apparaît nécessaire de déroger au cadre défini dans la convention, le territoire envisagé pour la mise en place de l’expérimentation, les modalités d’évaluation de l’expérimentation.

Les membres de la CPN se prononcent sur l’opportunité de mettre en place cette expérimentation, sa durée, le ou les territoires retenus pour sa réalisation.

Les modalités de vote sont celles définies à l’annexe 23 de la convention médicale. Une audition du porteur de projet est possible en séance.

La décision conforme à l’avis de la CPN est notifiée par le Directeur de l’UNCAM.

La CPN effectue un suivi régulier des expérimentations menées.

Article 28.6.2. La téléexpertise

Article 28.6.2.1. Champ d'application de la téléexpertise

Définition

Dans le cadre de la présente convention, est entendue comme téléexpertise, l'expertise sollicitée par un médecin dit “ professionnel de santé requérant ” et donnée par un médecin dit “médecin requis”, en raison de sa formation ou de sa compétence particulière, sur la base d'informations ou d'éléments médicaux liés à la prise en charge d'un patient, et ce, hors de la présence de ce dernier.

Est visé l'ensemble des médecins libéraux conventionnés, quels que soient leur secteur d'exercice et leur spécialité médicale.

Le recours à la téléexpertise est apprécié au cas par cas par le professionnel de santé requérant. L'opportunité de sa réalisation relève de la responsabilité du médecin requis.

Patients concernés

L'ensemble des patients peut bénéficier de téléexpertise.

Les patients doivent être informés sur les conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné leur consentement après avoir reçu ces informations.

Article 28.6.2.2. Modalités de réalisation de l'acte de téléexpertise

Conditions de réalisation

La téléexpertise doit être réalisée dans des conditions permettant de garantir :

- la confidentialité des échanges entre les médecins ;

- la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés ;

- le respect des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

L'équipement doit être adapté à l'usage de la téléexpertise avec une couverture des services nécessaires (images, photographies, tracés, etc.).

Les échanges dans le cadre de la téléexpertise entre le professionnel de santé requérant et le médecin requis doivent s'appuyer sur le recours à une messagerie sécurisée de santé.

Les médecins souhaitant recourir à la téléexpertise peuvent se référer utilement aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités sanitaires ou d'autres autorités publiques.

Compte-rendu de la téléexpertise

L'acte de téléexpertise doit faire l'objet d'un compte rendu, établi par le médecin requis, conformément aux obligations légales et réglementaires, qu'il archive dans son propre dossier patient et qui doit être transmis au médecin traitant et au professionnel de santé requérant ayant sollicité l'acte.

Un compte rendu doit être intégré, le cas échéant, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.

Article 28.6.2.3 Prise en charge de la téléexpertise

Afin de simplifier et de faciliter le recours à la téléexpertise et d'ancrer ce type de pratique chez les médecins, les partenaires conventionnels s'accordent sur un seul niveau de téléexpertise.

Dans ce cadre de téléexpertise, en dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis donné par le médecin requis peut porter sur une question circonscrite ou sur l'exposition d'une situation complexe et l'analyse d'au moins un ou plusieurs types de documents transmis en appui par le professionnel de santé requérant.

A titre indicatif, ce peut être une demande de téléexpertise pour :

-interprétation d'une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne ;

-lecture d'une rétinographie ;
-étude d'une spirométrie ;
-lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable ;
-titration des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque, interprétation d'un électrocardiogramme ;
-surveillance cancérologique simple selon les référentiels ;
-surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution ;
-suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation ;
-suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique ;
-adaptation d'un traitement anti épileptique ;
-bilan pré chimiothérapie, lors de son initiation ;
-...

Devant une situation clinique, la demande de téléexpertise du professionnel requérant s'inscrit dans le besoin d'obtenir l'avis du médecin expert pour éclairer sa décision diagnostique ou thérapeutique pour la prise en charge de son patient au regard des pratiques recommandés dans les référentiels (HAS, professionnelles des CNP, internationales).

Le contenu des téléexpertises et leurs modalités de réalisation et de facturation sont définis dans la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Un groupe de travail spécifique sera lancé avant la fin de l'année 2021 pour étudier les conditions de mise en œuvre d'une téléexpertise dite synchrone entre les professionnels de santé requis et requérant. Ce groupe de travail veillera notamment à garantir le respect des recommandations et bonnes pratiques en matière de recours à la téléexpertise, dans le cadre élargi par le décret du 3 juin 2021.

Article 28.6.2.4. Modalités de rémunération de l'acte de téléexpertise

Les téléexpertises, effectuées entre médecin requérant et médecin requis, peuvent être ponctuelles ou répétées, asynchrones ou synchrones.

Rémunération du médecin requis

Les téléexpertises sont effectuées de manière ponctuelle et sont facturables dans les conditions suivantes :

-20 euros par téléexpertise ;

-et dans la limite de 4 actes par an, par médecin requis, pour un même patient.

L'acte de téléexpertise au profit des patients admis en EHPAD amenés à changer de médecin traitant est facturable par le nouveau médecin traitant assurant le suivi au long cours du patient, ainsi que par le précédent médecin traitant.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et par le délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Rémunération du médecin requérant

Le travail de coordination du médecin requérant, sollicitant pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d'un confrère, est valorisé dans les conditions suivantes :
-acte de demande de téléexpertise valorisé à hauteur de 10 euros par téléexpertise ;
-et dans la limite de 4 actes par an, par médecin requérant, pour un même patient.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et par le délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Article 28.6.2.5. Modalités de facturation de l'acte de téléexpertise

Dans le cadre des téléexpertises, le patient étant en principe connu du médecin requis, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.

Dans les cas où le médecin requis ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire), sont transmises par le médecin requérant dans les conditions définies à l'article 28.6.1.5.

En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 60.5.4 de la présente convention, est réalisé, afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.

En outre, le médecin requis doit obligatoirement mentionner, dans la feuille de soins, le numéro d'identification du médecin requérant.

En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.

De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité, pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention.

Dans ce cadre particulier, le médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.

Un groupe de travail associant l'UNCAM, l'UNOCAM et les syndicats signataires de la convention sera réuni afin de préciser, avant le 1er novembre 2018, les modalités de facturation et de remboursement des actes des médecins requis.

Article 28.6.3. Suivi et contrôle des actes de télémédecine

Le déploiement des actes de télémédecine fait l'objet d'un suivi dans le cadre de l'observatoire des mesures conventionnelles prévu à l'article 81 de la convention.

En fonction des résultats observés, les partenaires conventionnels se réservent la possibilité de redéfinir, à partir de 2020, le périmètre, les modalités de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation et de téléexpertise.

Ce dispositif sera amené à évoluer, dans la durée, en tenant compte des éléments disponibles quant à l'évaluation des impacts médicaux et économiques liés au déploiement des actes de téléconsultation et de téléexpertise.

Les partenaires conventionnels s'accordent pour considérer qu'un médecin conventionné ne peut donc pas réaliser plus de 20 % de son volume d'activité globale conventionnée à distance (téléconsultations et téléexpertises cumulées) sur une année civile.

Cette limite s'inscrit dans la position du Conseil national de l'Ordre des médecins après interrogation des conseils nationaux professionnels, l'exercice exclusif de la télémédecine par un médecin ne peut être déontologiquement admis.

Le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télémédecine telles que définies dans la présente convention et du seuil maximal d'activité à distance tel que fixé plus haut est susceptible d'enclencher la procédure décrite à l'article 85 de la convention nationale et pourra donner lieu à la récupération des sommes indûment versées, dans le respect du contradictoire et après avertissement du professionnel.

Valorisation des activités techniques

Les partenaires conventionnels souhaitent mieux valoriser l’activité technique des médecins et notamment les conditions d’exercice particulier des spécialités dites de plateau technique lourd, à savoir la chirurgie, l’anesthésie-réanimation et la gynécologie-obstétrique.

Dans ce but, les partenaires conventionnels s’accordent sur la nécessité de :

1. donner une nouvelle dynamique à la Classification Commune des Actes Médicaux, en mettant en place des travaux structurants de maintenance de la CCAM ;

2. faire évoluer la liste des actes soumis aux modificateurs J et K afin non seulement de mieux valoriser les actes thérapeutiques non répétitifs réalisés en bloc opératoire sous anesthésie générale mais également, s’agissant du modificateur K, pour augmenter la valeur du tarif de ces actes quand ils sont réalisés par les chirurgiens ou les gynécologues-obstétriciens de secteur à honoraires opposables ou adhérant à l’option définie à l’article 49 et suivants (OPTAM-CO) ou lorsqu’ils sont facturés aux patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière ou pris en charge en urgence ;

3. mieux prendre en compte la spécificité de la prise en charge en urgence des patients, par la revalorisation significative des modificateurs d’urgence la nuit et le dimanche, ainsi que des actes pris en charge en urgence de jour, dès lors qu’ils concernent des urgences vitales ou des urgences d’organe, dans les conditions définies ci-après ;

4. revaloriser certains actes techniques lourds d’anesthésie-réanimation.

A ce titre, un suivi régulier des différentes mesures mises en place pour les spécialités techniques sera réalisé dans le cadre de la CPN. En outre, les missions de l'observatoire de la CCAM sont précisées l'Annexe 2 de la convention.

Article 29.1 Maintenance de la CCAM

La maintenance de la CCAM nécessite d’actualiser l’ensemble des composantes du tarif de l’acte : le coût de la pratique et la hiérarchisation du travail médical. Il convient de préciser les modes d’évaluation du travail médical et du coût de la pratique et de définir des priorités et un calendrier de travail.

Ces priorités d’évolution des actes de la CCAM, afin de les valoriser de manière efficiente, seront définies par les partenaires conventionnels en fonction :

- des pratiques médicales, dont celles à fort impact économique et de santé publique,

- des innovations thérapeutiques et organisationnelles.

A cet effet, un groupe de travail conventionnel est mis en place. Ce groupe de travail a vocation à s'appuyer notamment sur les travaux de la Commission de la Hiérarchisation des Actes et Prestations (CHAP). Une fois la méthodologie validée par les partenaires conventionnels, ainsi que le calendrier, la mise en œuvre de l'évolution des actes de la CCAM se fera au sein des instances compétentes.

Une première restitution des travaux du groupe de travail conventionnel sera présentée à la Commission Paritaire Nationale à la fin du premier semestre 2017.

Article 29.2 Evolution des modificateurs J et K

Lors du passage de la NGAP à la CCAM, deux modificateurs ont été introduits pour maintenir la valorisation des actes de chirurgie (modificateur J) et favoriser leur réalisation en secteur à honoraires opposables (majoration forfaits modulables : modificateur K). Deux évolutions de ces modificateurs sont proposées tout en maintenant les règles existantes en CCAM de tarification selon le secteur de conventionnement du médecin.

29.2.1 Modification du périmètre des actes autorisant les modificateurs J et K

L’objectif est de mieux valoriser certains actes thérapeutiques non répétitifs sanglants réalisés en bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco-régionale pratiqués par les chirurgiens ou les gynéco-obstétriciens en leur appliquant le modificateur J (et par voie de conséquence le modificateur K) qui ne leur est pas applicable à ce jour. 270 actes seraient concernés par cette mesure.

En revanche, pour une mise en cohérence avec la définition du modificateur J, 4 actes seraient supprimés de la liste et ne pourraient dès lors plus être soumis à ces modificateurs.

La mise en œuvre de cette mesure interviendrait le 15 juin 2017 et est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

29.2.2 Revalorisation du modificateur K

Afin de mieux valoriser le tarif de ces actes thérapeutiques quand ils sont réalisés par les médecins de secteur à honoraires opposables ou adhérant à l’option pratique tarifaire maitrisée telle que définie aux articles 49 et suivants (OPTAM-CO) ou quand ils sont facturés au tarif opposable aux patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière ou pris en charge en urgence, la valeur du modificateur K serait portée à 20% à compter du 15 juin 2017.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 29.3 Evolution de la valorisation des actes d’anesthésie

Afin de mieux valoriser certains actes d’anesthésie lourds, la majoration pour présence permanente du médecin anesthésiste durant toute l’intervention (modificateur 7) serait portée à 6% au 15 juin 2017.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

De plus, afin d’assurer la prise en compte de l’évolution des pratiques des actes d’anesthésie, les partenaires conventionnels examineront les conditions de valorisation de l’analgésie post opératoire par la création d’un acte spécifique : un groupe de travail sera mis en place avant la fin de l’année 2016. Les partenaires conventionnels conviennent, par ailleurs, d’étudier la possibilité d’étendre les indications de l’acte d’écho guidage dans le cadre de l’anesthésie loco régionale.

Article 29.4 Mieux prendre en compte le caractère particulier de la prise en charge en urgence des patients

L’objectif est de mieux valoriser les actes réalisés en urgence sur les plateaux techniques lourds en chirurgie, anesthésie et gynécologie-obstétrique.

Dans ce cadre, les parties signataires souhaitent mieux valoriser les modificateurs pour les actes réalisés en urgence en plateau technique lourd à compter du 1er janvier 2018:

- pour les actes réalisés en nuit profonde par les chirurgiens, anesthésistes, gynécologues-obstétriciens ou pédiatres avec une valeur qui serait portée de 40 euros à 80 euros.

- pour les actes réalisés de 20h à minuit par les chirurgiens, anesthésistes ou gynécologues-obstétriciens avec une valeur qui serait portée de 25,15 euros à 50 euros. Et pour les actes réalisés de 20h à minuit par les pédiatres avec une valeur qui serait portée de 35 à 50 €.

- pour les actes réalisés le dimanche et jours fériés par les chirurgiens, anesthésistes, gynécologues-obstétriciens ou pédiatres avec une valeur qui serait portée de 19,06 euros à 40 euros

- pour les actes en urgence en journée par les chirurgiens, anesthésistes ou gynécologues-obstétriciens, avec la création proposée d’une majoration de 80 euros, pour les actes chirurgicaux en urgence vitale et urgence d’organes réalisés dans un délai maximum de 6 heures après l’admission du patient soit dans les établissements privés disposant des autorisations de service d’urgence et participant de ce fait à la régulation soit pour les patients non transférables.

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 29.5 Mise en place de groupes de travail

Un groupe de travail sera constitué pour étudier le coût de la pratique des actes médicaux dans les départements régionaux d'outre-mer (DROM) en vue d'une présentation en CPN d'ici la fin de l'année 2018.

Les partenaires conventionnels s'accordent pour étendre les indications de l'acte d'écho guidage dans le cadre de l'anesthésie loco régionale au sein, thorax et au cou et à l'anesthésie périmédullaire des patients obèses sur le critère de l'indice de masse corporelle supérieur ou égal à 30 kg/ m2.

Ils proposent par ailleurs de mieux valoriser l'analgésie post-opératoire avec la création de deux modificateurs pour des listes d'actes d'anesthésie répondant à de critères définis à la CCAM : l'un de 6 % et l'autre de 8 % respectivement pour les analgésies post-opératoires avec ou sans cathéter périnerveux.

L'annexe 31 précise les listes des actes qui seraient concernés par ces valorisations.

Dans le prolongement des annonces du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) de juillet 2021 concernant l'accès aux actes innovants, les partenaires conventionnels s'engagent à mettre en place, à l'entrée en vigueur du présent avenant, un groupe de travail visant à accélérer l'inscription aux nomenclatures des tests diagnostiques et théranostiques innovants, réalisés notamment par les anatomo-cytopathologistes et figurant actuellement dans les listes Référentiel des actes Innovants Hors Nomenclature (RIHN) et complémentaire.

Les partenaires conventionnels conviennent également de mettre en place un groupe de travail pour examiner l'opportunité d'étendre la durée dans laquelle les soins réalisés sur adressage peuvent donner lieu à cotation d'une MCU en cohérence avec des objectifs de favoriser l'accès à des soins spécialisés dans un délai rapide.

Article 29.6 Evolutions consécutives aux travaux de maintenance de la CCAM

Les partenaires conventionnels proposent de modifier la liste des actes éligibles au modificateur O ainsi que celles des actes pouvant bénéficier des modificateurs J, K et T. L'annexe 32 précise la liste des actes éligibles.

La mise en œuvre de ces mesures est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, les partenaires examineront les conditions de valorisation des actes non chirurgicaux réalisés le jour dans le cas d'urgence vitale ou d'organe par la création d'un groupe de travail spécifique dont le travaux devraient aboutir d'ici la fin de l'année 2019.

Article 29.7 Valorisation de l'activité de gynécologie médicale

Les partenaires proposent la création d'une majoration spécifique des consultations ou visites cotées CS ou VS des gynécologues médicaux (code spécialité 70 ou 79) exerçant en secteur à honoraires opposables et en secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée ou en secteur à honoraires différents lorsque la consultation ou la visite est facturée à tarif opposable, avec une valeur de 2 euros.

Les partenaires s'accordent pour valoriser le temps médical et diagnostic réalisé dans le prolongement d'une colposcopie (JLQE002) par la création d'un supplément d'une valeur de 15 euros.

Article 29.8 Convergence test HPV

Les partenaires conventionnels souhaitent que soient mises en œuvre les évolutions de nomenclature relatives aux actes d'anatomie et cytologie pathologiques inscrits à la liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et décrits à la CCAM Technique dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus, afin de tenir compte du déploiement des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) du 10 juillet 2019.

Ces évolutions tarifaires tiennent également compte de l'évolution des dispositions du programme national de santé de dépistage organisé de ce cancer et de l'ensemble des ressources et moyens techniques mobilisés par les professionnels de santé pour mettre en œuvre ce programme.

Les partenaires conventionnels conviennent de mettre en place un suivi régulier de ces évolutions partagé notamment avec les représentants des médecins pathologistes qui réalisent ces activités, afin, le cas échéant, de définir et mettre en œuvre de nouvelles évolutions pour ces actes.

Article 29.9 Valorisation de certains actes et prestations réalisés dans les DROM

Les partenaires s'accordent pour revaloriser les actes listés à la liste des actes et prestations visés à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et inscrits à la CCAM réalisés dans les DROM, conformément aux annexes 1 et 2 du présent avenant.