Les engagements de l’Assurance maladie sur la gestion de la facturation des actes

L’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie s’engagent à harmoniser leurs procédures pour faciliter la facturation des actes.

Les engagements de l’assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :

• La garantie de paiement sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce, même si ce dernier n’a pas mis sa carte à jour.

• Les rejets liés aux droits des patients sont supprimés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc.

En l’absence de carte Vitale, le service ADRi permet d’obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l’établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de l’Assurance Maladie. Grâce à la protection universelle maladie pour l’ensemble des travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient de droits continus à l’assurance maladie obligatoire.

• Les rejets des factures liés au parcours de soins sont supprimés.

• La garantie d’être payé sous 5 jours ouvrés en cas de facturation en FSE. Si le délai de paiement des FSE (en mode sécurisé Vitale ou SESAM sans Vitale uniquement) excède 7 jours ouvrés, une indemnité est versée par l’assurance maladie dans les conditions définies réglementairement. Chaque trimestre, les régimes obligatoires d’assurance maladie publient sur leur site internet les délais de paiement des FSE en tiers-payant.

• Un meilleur suivi de la facturation avec un logiciel SESAM-Vitale à jour agréé "suivi des factures à partir de la norme NOEMIE 580". Le suivi des paiements est amélioré et les rapprochements comptables sont facilités. De même, les libellés de rejets de factures sont plus explicites et harmonisés entre les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Modalités des échanges relatifs à la facturation à l’Assurance Maladie

Article 60.1 Le principe de facturation en Feuille de Soins Electronique (FSE)

La facturation des actes et prestations s’effectue par principe sous format électronique dit "système SESAM-Vitale" selon les conditions définies ci-après. En cas d’impossibilité, la facturation peut s’effectuer par le biais de la facturation " SESAM dégradé" définie à l’article 61.1 ou de la feuille de soins sur support papier définie à l’article 61.2.

Les médecins adhérant à la présente convention utilisent le service de la télétransmission des feuilles de soins pour les assurés sociaux (système SESAM-Vitale).

La facturation à l’assurance maladie s’effectue dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.

Article 60.2 L’utilisation de la carte de professionnel de santé

La réalisation et l’émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l’utilisation d’une carte de professionnel de santé (CPS).

Le coût des cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre est pris en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites " de personnel d’établissement" (CPE) attribuées aux médecins salariés, dans la limite d’une CPE par médecin.

Article 60.3 L’utilisation de la carte Vitale

Le médecin consulte des informations sur l’assuré ou ses ayants droit au vu de la carte d’assurance maladie dite " Vitale".

Dans le cas où l’assuré n’est pas en capacité de présenter sa carte Vitale le médecin peut utiliser le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) pour obtenir une situation de droits à jour de son patient lors de l’établissement de la FSE, en accédant aux droits figurant dans les bases des organismes de l’Assurance Maladie.

L’appréciation du niveau de prise en charge par la caisse d’assurance maladie s’effectue à la date de soins.

Article 60.4 Les règles de télétransmission de la facturation

60.4.1 L’équipement informatique des caisses d’assurance maladie

Les caisses s’engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique afin d’assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.

60.4.2 Equipement informatique du médecin

Le médecin met en œuvre les moyens nécessaires :

- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;

- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur ;

- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques.

60.4.3 Liberté de choix du réseau

Le médecin a la liberté de choix de l’équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d’agrément (CNDA) de l’assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.

La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.

Le médecin a le libre choix de son fournisseur d’accès internet ou de tout service informatique dès lorsqu’ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d’accès internet.

Il peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l’intégrité des flux de FSE.

Cet organisme tiers, dont le médecin a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du médecin avec lequel il conclut un contrat à cet effet.

Lorsqu’il souhaite utiliser les services d’un OCT, le médecin doit impérativement s’assurer que les procédures mises en œuvre par l’OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.

60.4.4 Respect des règles applicables aux informations électroniques

Le médecin doit s’assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données notamment en matière de déclaration de fichiers.

Les dispositions de la présente convention ne font pas obstacle à des transmissions directes par le médecin à des organismes complémentaires. Un éclatement de FSE vers des organismes complémentaires peut être effectué, selon des modalités prévues par le cahier des charges SESAM-Vitale, par un OCT mandaté par le médecin.

Article 60.5 Principes généraux d’établissement des feuilles de soins électroniques

60.5.1 Etablissement des FSE

La télétransmission des FSE s’applique à l’ensemble des médecins, et des organismes d’assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.

60.5.2 Délai de transmission des FSE

Le médecin s’engage à adresser à la caisse d’affiliation de l’assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le paiement s’effectue en paiement direct ou en dispense d’avance des frais.

60.5.3 Délai de paiement en cas de dispense d’avance des frais

La caisse traite les FSE et émet l’ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l’accusé de réception logique (ARL positif). Si le délai de paiement excède sept jours, une indemnité est versée aux médecins dans les conditions définies réglementairement.

60.5.4 Garantie de paiement pour la procédure de dispense d’avance des frais

Les organismes d’assurance maladie s’engagent, en procédure de dispense d’avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d’assurance maladie à la date des soins y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.

Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.

Utilisation du service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée)

Pour fiabiliser la facturation, l’assurance maladie met à disposition un service intégré au logiciel SESAM Vitale. Il permet de connaitre la situation à jour des droits d’un patient grâce à un accès direct aux bases des organismes d’assurance maladie.

60.5.5 Procédure en cas d’échec d’émission d’une feuille de soins électronique

En cas d’échec d’émission d’une FSE, le médecin fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.

En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, le médecin établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).

En cas de duplicata d’une feuille de soins établie sans dispense d’avance des frais à l’assuré, le médecin signe le duplicata et le remet à l’assuré, ou l’adresse lui-même à la caisse d’affiliation de l’assuré en indiquant que l’assuré n’a pas pu signer la feuille de soins.

En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l’assuré, le médecin adresse à la caisse d’affiliation de l’assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l’assuré ; à défaut, il indique que l’assuré n’a pas pu signer.

Dans les autres cas d’impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le médecin remplit une feuille de soins papier.

Les autres procédures de facturation

Article 61.1 La feuille de soins SESAM " dégradé "

61.1.1 Procédure exceptionnelle

En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non-présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, le médecin réalise une feuille de soins SESAM "dégradé ".

Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre l'évolution du volume dans le cadre des commissions paritaires locales.

61.1.2 Transmission des feuilles de soins SESAM "dégradé "

En cas de transmission de feuilles de soins SESAM "dégradé ", y compris hors département, le médecin réalise parallèlement aux flux une feuille de soins papier.

Le médecin adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM "dégradé " (feuille de soins sous forme papier). Les feuilles de soins SESAM "dégradé " n'ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l'article 60.5.4 et ne rentrent pas dans le calcul du taux de télétransmission défini à l’article 20.

En cas de dispense d’avance des frais, la caisse règle directement au médecin les sommes correspondantes au remboursement dû par l’assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.

Article 61.2 la facturation via la feuille de soins sur support papier

En cas d’impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques ou SESAM " dégradé ", la facturation est effectuée via la feuille de soins papier.

En cas de dispense d’avance des frais, le médecin facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d’affiliation de l’assuré.

Il se charge de l’envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.

En cas de paiement direct, l’envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l’assuré.

En cas de dispense d’avance des frais, la caisse règle directement au médecin les sommes correspondantes au remboursement dû par l’assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.

Article 61.3 Les outils d’aide au suivi de la facturation

L’assurance maladie met en place une offre d’accompagnement des médecins pour faciliter le suivi des informations de facturation (paiement et éventuels rejets des paiements).

Article 61.4 Le déploiement de la norme NOEMIE 580

Equipé d’un logiciel de facturation agréé " suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 ", le médecin bénéficie d’un retour d’information amélioré permettant :

• un meilleur suivi des paiements, rejets et régularisations de factures

° identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d’exécution)

° information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et de la part complémentaire pour chaque facture

° motifs des rejets clairement identifiés avec l’indication

• de la part concernée par le rejet (part obligatoire ou part complémentaire)

• du niveau de rejet (facture, prestation, code affiné),

• de la nature de la prestation

• du libellé de rejet

• un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l’indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier,

• les retours d’information sur les factures sont regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné,

• une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :

° liquidation de factures

° régularisation de factures

° paiements ponctuels ou forfaitaires

° retenues ponctuelles après accord formel du médecin.

Article 61.5 La mise en place d’un centre de services inter-régimes (CESI)

Un point de contact unique, commun à l’ensemble des régimes obligatoires et dénommé CESI (centre de services inter régimes), est mis à la disposition des médecins qui souhaitent bénéficier d’une assistance lorsqu’ils rencontrent une difficulté pour pratiquer le tiers-payant.

Il est constitué sous la forme d’un support multicanal : il est dans un premier temps accessible par courriel ou par téléphone. Des sollicitations par " chat ", à partir d’Espace Pro ou par une application smartphone sont progressivement proposées.

L’équipe administrative dédiée répond à toutes les questions et à toutes les réclamations liées à la facturation en tiers-payant, quel que soit le régime d’affiliation du patient et sa caisse de rattachement :

• information générale sur la réglementation et les conventions applicables dans le cadre du tiers payant ;

• assistance à la facturation ;

• information sur les paiements et sur les rejets.

Lorsque la réponse ne peut être immédiatement apportée, un engagement de réponse en trois jours est pris. Cette réponse peut être assurée directement par la caisse de rattachement du patient, quel que soit son régime.

Le conseiller informatique service (CIS) ainsi que l’ensemble des interlocuteurs habituels en caisse restent à la disposition du médecin.