Dispositif de rééquilibrage de l'activité dentaire au profit des soins conservateurs et chirurgicaux

Afin de parvenir à une refonte progressive et significative de l'activité dentaire permettant de diminuer le recours aux soins prothétiques, au profit des soins préservant la dent et les tissus dentaires dans un objectif de pertinence des actes, et de tenir compte du nécessaire temps d'adaptation des médecin stomatologiste et spécialiste en chirurgie orale ou maxillo-faciale pour réaliser ce changement de pratique, les partenaires conventionnels se sont accordés pour mettre en place un dispositif progressif de rééquilibrage de l'activité dentaire, échelonné sur 5 ans à compter du 1er avril 2019.

Ce processus de rééquilibrage progressif en 5 étapes, se déroulant jusqu'au 1er janvier 2023, repose sur le principe :

-d'une part, d'une revalorisation progressive de soins bucco-dentaires fréquents, échelonnée sur 5 ans, allant jusqu'au 1er janvier 2023, concentrée sur les soins conservateurs de la dent et des tissus dentaires tels que : les restaurations coronaires, les inlay-onlays, l'endodontie, les scellements de sillons et les actes chirurgicaux sur dents temporaires et définitives. Les revalorisations tarifaires progressives instaurées dans ce cadre, ainsi que les actes concernés par cette revalorisation sont précisés en annexe 26 bis A de la présente convention.

-Et, d'autre part et concomitamment, d'une définition d'honoraires limites (plafonds) de facturation progressive pour des actes faisant l'objet d'un dépassement d'honoraires, applicables à une liste d'actes prothétiques ciblés, dont le champ est progressivement élargi sur toute la durée de la convention, sans que ces limitations ne couvrent in fine la totalité du champ des actes susceptibles de faire l'objet d'un dépassement.

Les honoraires limites de facturation instaurés dans ce cadre, correspondant à l'honoraire maximal facturable par les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale au patient, ainsi que les actes concernés par cette limitation progressive du dépassement sur les actes prothétiques sont précisés en annexe 26 bis A et B de la présente convention (cf. annexe 5 du présent avenant).

Ce système de rééquilibrage contenant les revalorisations et les honoraires limites de facturation concomitants prévus aux annexes 26 et 26 bis A et B de la présente convention, est entré en vigueur le 1er avril 2019, conformément aux dispositions de la CCAM modifiées par décisions UNCAM ayant créé ces mesures, et se poursuivra au 1er janvier de chaque année suivante, c'est-à-dire à chacune des étapes prévues par le dispositif et ce, automatiquement.

Actes prothétiques intégralement pris en charge

Sous réserve de dispositions législatives et réglementaires, un certain nombre d'actes pour lesquels un honoraire limite de facturation est instauré dans la convention ferait l'objet d'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, afin de les rendre accessibles sans reste à charge. L'annexe 26 quater de la convention nationale présente la liste des actes susceptibles d'être concernés ainsi que l'équilibre global fondant la répartition des actes à entente directe entre les actes sans reste à charge, les actes pour lesquels l'honoraire de facturation serait limité, et les actes pour lesquels les tarifs seraient libre (3 paniers).

Principe de revoyure annuelle et modalités de déclenchement de celle-ci

Les partenaires conventionnels conviennent que les dispositions relatives au principe de revoyure annuelle qui se déclencherait en cas d'écart significatif de l'équilibre dans la répartition observée des actes prothétiques entre les trois paniers, prévues dans la convention nationale avec les chirurgiens-dentistes à l'article 5, s'appliquent de manière cohérente et concomitante aux médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale exerçant au titre de la présente convention.

Ainsi, quand elle est déclenchée pour les chirurgiens-dentistes libéraux, cette clause de revoyure est déclenchée également pour les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale libéraux : son déclenchement engendre la signature d'un avenant, dans un délai de 2 mois, portant sur les mesures d'ajustement à mettre en œuvre pour corriger le déséquilibre.

Prise en charge de nouveaux actes et revalorisations des actes conservateurs des tissus dentaires, en appui du dispositif de rééquilibrage

Les partenaires conventionnels proposent de revaloriser les honoraires des actes conservateurs et chirurgicaux suivants (en moyenne) :

-restaurations coronaires à hauteur de 48,5 %

-actes d'endodontie à hauteur de 27 %

-inlay-onlays à hauteur de 150 %

-scellements de sillons à hauteur de 20 %

-actes chirurgicaux sur dents temporaires à hauteur de 49 %

-actes chirurgicaux sur dents définitives à hauteur de 16 %.

Ils revalorisent également la base de remboursement des couronnes à hauteur de 9 %.

En contrepartie, afin de favoriser les techniques moins invasives, la base de remboursement des inlay-core serait diminuée de 26,5 %.

Mise en place d'une différenciation des actes par matériau et par localisation

Les parties signataires conviennent qu'il est nécessaire de différencier dans la Liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 code de la sécurité sociale les types de couronnes, les inlays-cores, les bridges, les inlays-onlays, les prothèses adjointes et les réparations, afin de fixer des honoraires limites de facturation distincts selon :

-le matériau : céramique-monolithique (zircone ou hors zircone), céramo-métallique, métalliques, céramo-céramique, résine, composite ;

-et la localisation des dents (ex : prémolaire, molaire …).

Ainsi, en application de la décision UNCAM du 16 février 2019 modifiant la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les tarifs de remboursement sont différenciés et les honoraires limites de facturation applicables à ces actes, sont fixés comme indiqué en annexe 26 bis B de la convention nationale

Les tarifs et les honoraires limites de facturation de ces actes entreraient en vigueur selon le calendrier défini à l'article 14-1 et conformément aux valeurs indiquées en annexe 26 bis B de la convention nationale.

Par ailleurs, en application de la décision UNCAM susvisée modifiant la liste des actes et prestations telle que prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, l'acte suivant est valorisé comme suit :

-Valorisation de la pose d'une couronne transitoire, dont la base de remboursement serait fixée à 10 euros, l'honoraire limite de facturation applicable étant fixé en annexe 26 bis B pour l'ensemble des patients.

Le tarif de remboursement et le prix maximum de facturation sont entrés en vigueur au 1er avril 2019, conformément à la décision UNCAM du 16 février 2019 susvisée modifiant la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Valorisation des actes conservateurs des tissus dentaires

Les partenaires conventionnels rappellent leur attachement à privilégier le recours à des soins conservateurs plus respectueux des dents et des tissus dentaires, en favorisant la qualité et la pertinence des pratiques.

Dans cette optique ils proposent de revaloriser les actes de soins conservateurs tels que les restaurations coronaires, les inlay-onlays, l'endodontie, les scellements de sillons et les actes chirurgicaux sur dents temporaires et définitives dans le cadre du dispositif de rééquilibrage présenté à l'article 14-1.

Afin d'accompagner ce rééquilibrage, les partenaires conventionnels prévoient également la valorisation de nouveaux actes, conformément à la décision UNCAM modifiant la Liste des actes et prestations du 16 février 2019, mais aussi de nouvelles valorisations d'actes déjà inscrits à la Liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 code de la sécurité sociale.

En outre, et conformément à ladite décision UNCAM portant modification de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels conviennent de valoriser l'acte de soins conservateurs suivant :

-parage de plaie de la pulpe d'une dent avec coiffage (HBFD010) à hauteur de 60 €

Ce tarif est entré en vigueur au 1er avril 2019, conformément à la décision UNCAM susvisée.

L'honoraire limite de facturation de l'acte de pose d'un appareillage en propulsion mandibulaire (code LBLD017), tel que défini et inscrit à la liste des actes et prestations par décision UNCAM du 11 juillet 2016, (publiée au journal officiel du 28 septembre 2016), est fixé à 280 €.

Cet honoraire limite de facturation entrera en vigueur à la date d'effet du présent accord.

Enfin, en appui des mesures de prévention prévues dans le cadre du présent accord, les partenaires conventionnels se sont accordés à étendre à compter du 1er avril 2019, la prise en charge des actes de comblement (scellement) de sillons sur molaires aux enfants jusqu'à la date du 16e anniversaire, conformément à la modification de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par décision UNCAM du 16 février 2019.

Par ailleurs, afin de s'assurer des dernières recommandations de bonnes pratiques conformes aux données acquises de la science, ils proposent de soumettre à l'avis de la HAS l'extension de la prise en charge de ces actes de comblement des sillons aux prémolaires et aux patients de 16 à 20 ans.

Autres mesures tarifaires en faveur des actes et soins bucco-dentaires

Par ailleurs, dans un objectif de prévention de la carie dentaire de l'enfant, les partenaires conventionnels proposent la prise en charge de l'acte de pose de vernis fluoré pour les enfants, de 6 à 9 ans, présentant un risque carieux individuel (RCI) élevé, à une fréquence biannuelle, à hauteur de 25 €.

Consécutivement à la modification de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par décision UNCAM du 16 février 2019 ces deux mesures sont entrées en vigueur au 1er avril 2019.

En outre, afin de favoriser la prise en charge en ambulatoire de l'extraction des dents de sagesse les partenaires s'accordent pour créer un supplément de 125 € pour l'acte d'avulsions de 4 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale (HBGD038).

La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Si à l'issue de 9 mois de mise en œuvre, les partenaires observent une modification substantielle des comportements des praticiens conduisant à un transfert d'au moins 8 % des actes réalisés en établissement vers les cabinets de ville, un supplément similaire de 100 € serait créé pour l'acte d'avulsions de trois troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe (HBGD021). Le montant du supplément pour l'avulsion de 4 troisièmes molaires serait quant à lui porté à 150 €.

Dispositions applicables aux patients bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire

Les parties signataires conviennent de maintenir un accès amélioré aux soins dentaires pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.

Afin de tenir compte des évolutions de la CCAM relatives aux actes bucco-dentaires, telles que définies aux articles 14-3 à 14-7 de la présente convention, et par ailleurs afin de valoriser la prise en charge par les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale et médecine bucco-dentaire de cette catégorie de population, les partenaires signataires estiment qu'une réévaluation des tarifs maximum autorisés des actes pris en charge dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire est nécessaire.

Ils décident par conséquent de revaloriser les montants maximaux de ces actes, ceux-ci étant précisés en annexe 27 de la convention nationale.

Ces montants annulent et remplacent ceux définis dans l'arrêté du 30 décembre 2017 modifiant l'arrêté du 19 avril 2017 modifiant l'arrêté du 30 mai 2006 modifié pris pour l'application des articles L. 162-9 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale et relatif aux soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale pris en charge par la Complémentaire santé solidaire et l'arrêté du 27 décembre 2018 relatif aux conditions de prise en charge et à la tarification sociale sur les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale applicable aux bénéficiaires de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire santé.

Ces montants sont entrés en vigueur au 1er avril 2019, conformément à la décision UNCAM du 22 mars 2019 modifiant les actes pris en charge dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire.

Les partenaires conventionnels conviennent de prévoir la possibilité de revaloriser les montants maximaux, si le nombre du total des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire constaté lors du suivi annuel évolue de plus de 15 % par rapport au 31 décembre 2017.

Dans ce cas, les partenaires conventionnels conviennent de procéder à un réajustement des montants maximaux par le biais d'un nouvel avenant de manière cohérente et concomitante avec l'avenant à la convention nationale des chirurgiens-dentistes.

En tout état de cause, les partenaires conventionnels s'accordent pour effectuer un suivi, annuel des montants maximaux des actes applicables aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire à compter de l'entrée en vigueur des présentes mesures.

Les parties signataires conviennent par ailleurs de suivre la montée en charge des actes du panier Complémentaire santé solidaire.

Renforcer la prévention et l'éducation sanitaire

Les parties conventionnelles réaffirment leur implication dans la politique d'amélioration de la santé bucco-dentaire au travers de la prévention, un suivi bucco-dentaire régulier permettant d'éviter ou de retarder le recours aux soins prothétiques ou chirurgicaux et ainsi d'assurer à la fois un meilleur état de santé dentaire à la population.

Ils insistent sur la nécessité de renforcer les actions de prévention à différents âges de la vie afin d'identifier les risques de dégradation de l'état de santé bucco-dentaire et de les éviter.

Depuis sa création, les partenaires conventionnels ont démontré leur investissement dans ce dispositif, en l'étendant notamment progressivement à tous les enfants, relevant de catégories d'âges clé au niveau de la santé dentaire (6,9,12,15,18 ans) et plus récemment aux jeunes adultes (21 et 24 ans).

Le bilan de ce dispositif fait apparaître une réelle amélioration de la santé bucco-dentaire de la population en ayant bénéficié. Fort de ce constat, ils conviennent d'instaurer le même dispositif pour les enfants dès 3 ans.