De l’examen des cas de manquements

En cas de non-respect par le médecin des règles organisant ses rapports avec l’assurance maladie et notamment les dispositions conventionnelles, une procédure conventionnelle d’examen des manquements conventionnels ou réglementaires est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d’une caisse.

Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :

- l’application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables dans les cas où ces derniers sont de droit au regard des dispositions réglementaires et conventionnelles ;

- l’utilisation abusive du DE ;

- la facturation d’actes fictifs ;

- une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;

- la non inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;

- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

- le non-respect du droit à la dispense d’avance des frais ou des tarifs opposables au profit des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière ;

- le non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique à l’assurance maladie, posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations ;

- le non-respect du seuil maximum d'activité pouvant être réalisée à distance par un médecin libéral conventionné défini aux articles 28.6.3 de la présente convention ;

- le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télémédecine prévues aux articles 28.6.1.1 et 28.6.2.1 de la présente convention.

L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectue au regard de tout ou partie des critères suivants :

- le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement),

- le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus,

- la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués,

- le dépassement moyen annuel par patient.

L’appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du profil et du volume global de l’activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d’implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d’expertise et de compétence.

La procédure conventionnelle applicable en cas de manquement imputable à un médecin est décrite à l’Annexe 24 de la présente convention.

Des sanctions susceptibles d’être prononcées

Les sanctions susceptibles d’être prononcées à l’encontre d’un médecin sont les suivantes :

- suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des honoraires différents pour une durée maximale de douze mois ;

- suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels que définis à l’article 37.1, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ;

- suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant pour une durée maximale de douze mois ;

- suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables d’une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent, cette sanction est d’un montant équivalent à la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs avantages sociaux, sur une durée de trois mois, dans les conditions définies aux articles 69 et suivants de la convention, s’ils exerçaient en secteur à honoraires opposables. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu’une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l’assurance maladie aux avantages sociaux ou équivalent pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;

- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre de la convention avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu’à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.

La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus, entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale.

En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l’encontre du médecin par la CPL. Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l’occasion de l’examen de ces nouveaux manquements.

Le sursis ne s’applique pas dans les cas ci-après :

- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;

- la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit à pratiquer des honoraires différents.

Des conséquences du déconventionnement sur l’activité de remplacement

Lorsqu’un médecin est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d’un médecin exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.

Du recours du médecin contre une sanction

Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPR contre toute sanction de :

- mise hors convention d’une durée inférieure ou égale à un mois,

- suspension de la prise en charge des cotisations sociales d’une durée inférieure ou égale à 6 mois,

- suspension de la participation de l’assurance maladie aux cotisations sociales ou sanction financière équivalente dans les conditions définies à l’article 86, en cas de non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale.

Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPN contre toute sanction de :

- mise hors convention d’une durée supérieure à un mois,

- suspension de la prise en charge des cotisations sociales d’une durée supérieure à 6 mois,

- suspension du droit permanent à dépassement et du droit à pratiquer des honoraires différents ou, quelle que soit la durée, pour toute sanction applicable aux cas de pratiques tarifaires excessives.

Ces recours suspendent la décision des caisses.

Dans le cas où la CPR ou la CPN sont saisies, les voies de recours de droit commun restent ouvertes dès lors que la procédure conventionnelle est épuisée.

Des conséquences des sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles

Lorsque le conseil de l’Ordre des médecins ou une juridiction a prononcé, à l'égard d'un médecin :

- une sanction devenue définitive d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux,

- une sanction devenue définitive d’interdiction d'exercer,

- une peine effective d’emprisonnement.

Le médecin se trouve placé de fait et simultanément hors de la convention médicale, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire ou de la mesure de liquidation judiciaire, et pour la même durée.

Le directeur de la CPAM informe le professionnel de sa situation par rapport à la convention médicale.

Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du praticien l'une des mesures prévues aux articles 85 et suivants de la présente convention.

De la continuité des procédures initiées avant l’entrée en vigueur de la convention

Les procédures conventionnelles en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention sont examinées au regard des dispositions de la présente convention.

Les sanctions conventionnelles en cours d’exécution au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention s'appliquent jusqu'à leur terme.

Fait à Paris, le 25 août 2016

Pour l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie :

Le Directeur Général,

Nicolas REVEL

Au titre des généralistes

Le Président de la Fédération Française des Médecins Généralistes

Docteur Claude LEICHER

Le Président de la Fédération des Médecins de France

Docteur Jean-Paul HAMON

Au titre des spécialistes

Les co-Présidents du syndicat Le BLOC

Docteur Bertrand de ROCHAMBEAU

Docteur Philippe CUQ

Docteur Jérôme VERT

Le Président de la Fédération des Médecins de France

Docteur Jean-Paul HAMON