MENTIONS ADDITIONNELLES CODIFIÉES

CONDUCTEURS (RAISONS MÉDICALES)

1. Correction et/ ou protection de la vision

01.01. Lunettes

01.02. Lentille (s) de contact

01.05. Couvre-œil

01.06. Lunettes ou lentilles de contact

01.07. Aide optique spécifique

2. Prothèse auditive/ aide à la communication

3. Prothèse/ orthèse des membres

03.01. Prothèse/ orthèse d'un/ des membre (s) supérieur (s)

03.02. Prothèse/ orthèse d'un/ des membre (s) inférieur (s)

ADAPTATIONS DU VÉHICULE

10. Boîte de vitesse adaptée

10.02. Choix du rapport de transmission automatique

10.04. Dispositif adapté de contrôle de la transmission

15. Embrayage adapté

15.01. Pédale d'embrayage adaptée

15.02. Embrayage manuel

15.03. Embrayage automatique

15.04. Mesure visant à empêcher le blocage ou l'actionnement de la pédale d'embrayage

20. Mécanismes de freinage adaptés

20.01. Pédale de frein adaptée

20.03. Pédale de frein adaptée pour le pied gauche

20.04. Pédale de frein à glissière

20.05. Pédale de frein à bascule

20.06. Frein actionné par la main

20.07. Actionnement du frein avec une force maximale de... N (*) [par exemple, " 20.07 (300 N) "]

20.09. Frein de stationnement adapté

20.12. Mesure visant à empêcher le blocage ou l'actionnement de la pédale de frein

20.13. Frein à commande au genou

20.14. Actionnement du système de freinage avec assistance par une force extérieure

25. Mécanisme d'accélération adapté

25.01. Pédale d'accélérateur adaptée

25.03. Pédale d'accélérateur à bascule

25.04. Accélérateur actionné par la main

25.05. Accélérateur actionné par le genou

25.06. Actionnement de l'accélérateur avec assistance par une force extérieure

25.08. Pédale d'accélérateur placée à gauche

25.09. Mesure visant à empêcher le blocage ou l'actionnement de la pédale d'accélérateur

31. Adaptations et protections des pédales

31.01. Jeu supplémentaire de pédales parallèles

31.02. Pédales dans (ou quasi dans) le même plan

31.03. Mesure visant à empêcher le blocage ou l'actionnement des pédales d'accélérateur et de frein lorsque les pédales ne sont pas actionnées par le pied

31.04. Plancher surélevé

32. Mécanismes de freinage et d'accélération combinés

32.01. Accélérateur et frein de service sous forme de système combiné, actionné par une seule main

32.02. Accélérateur et frein de service sous forme de système combiné, actionné par une force extérieure

33. Frein de service, accélérateur et direction sous forme de système combiné

33.01. Frein de service, accélérateur et direction sous forme de système combiné, actionné par une force extérieure avec une seule main

33.02. Frein de service, accélérateur et direction sous forme de système combiné, actionné par une force extérieure avec les deux mains

35. Dispositifs de commande adaptés (feux, essuie et lave-glace, avertisseur, clignotants, etc.)

35.02. Dispositifs de commande pouvant être actionnés sans lâcher le dispositif de direction

35.03. Dispositifs de commande pouvant être actionnés sans lâcher le dispositif de direction avec la main gauche

35.04. Dispositifs de commande pouvant être actionnés sans lâcher le dispositif de direction avec la main droite

35.05. Dispositifs de commande pouvant être actionnés sans lâcher le dispositif de direction ni les mécanismes d'accélération et de freinage

40. Direction adaptée

40.01. Direction avec une force maximale d'actionnement de... N [par exemple, " 40.01 (140 N) "]

40.05. Volant adapté (volant de section plus large/ épaissi, de diamètre réduit, etc.)

40.06. Position du volant adaptée

40.09. Direction aux pieds

40.11. Dispositif d'assistance sur le volant

40.14. Système alternatif de direction adaptée actionné par une seule main/ un seul bras

40.15. Système alternatif de direction adaptée actionné par les deux mains/ bras

42. Dispositifs de vision arrière et latérale modifiés

42.01. Dispositif de vision arrière adapté

42.03. Dispositif intérieur supplémentaire permettant une vision latérale

42.05. Dispositif de vision d'angle mort

43. Position du siège du conducteur

43.01. Siège du conducteur à bonne hauteur de vision et à distance normale du volant et des pédales

43.02. Siège du conducteur adapté à la forme du corps

43.03. Siège du conducteur avec soutien latéral pour une bonne stabilité

43.04. Siège du conducteur avec accoudoir

43.06. Ceinture de sécurité adaptée

43.07. Ceinture de sécurité avec soutien pour une bonne stabilité

44. Modifications des motocycles (sous-code obligatoire)

44.01. Frein à commande unique

44.02. Frein de la roue avant adapté

44.03. Frein de la roue arrière adapté

44.04. Accélérateur adapté

44.08. Hauteur du siège permettant au conducteur assis de poser les deux pieds au sol en même temps et d'équilibrer le motocycle en cours d'arrêt et en position arrêtée

44.09. Force maximale d'actionnement du frein de la roue avant de... N (*) [par exemple, " 44.09 (140 N) "]

44.10. Force maximale d'actionnement du frein de la roue arrière de... N (*) [par exemple, " 44.10 (240 N) "]

44.11. Repose-pieds adapté

44.12. Poignée adaptée

45. Motocycle avec side-car uniquement

46. Tricycles uniquement

47. Limité aux véhicules de plus de deux roues ne nécessitant pas d'être équilibrés par le conducteur lorsqu'il démarre, en cours d'arrêt et en position arrêtée

48. Limité à un véhicule/ numéro de châssis particulier (numéro d'identification du véhicule, NIV)

Lettres utilisées en combinaison avec les codes 01 à 44 pour plus de précisions :

a gauche

b droit

c main

d pied

e milieu

f bras

g pouce

CODES POUR USAGE RESTREINT

61. Restreint aux trajets de jour (par exemple, une heure après le lever du soleil et une heure avant le coucher)

62. Restreint aux trajets dans un rayon de... km du lieu de résidence du titulaire, ou uniquement à l'intérieur d'une ville/ d'une région

63. Conduite sans passagers

64. Restreint aux trajets à vitesse inférieure ou égale à... km/ h

65. Conduite uniquement autorisée accompagnée d'un titulaire de permis de conduire de catégorie au moins équivalente

66. Sans remorque

67. Pas de conduite sur autoroute

68. Pas d'alcool

69. Limité aux véhicules équipés d'un éthylotest antidémarrage conforme à la norme EN 50436. L'indication d'une date d'expiration est facultative [par exemple, " 69 " ou " 69 (01.01.2016) "]

QUESTIONS ADMINISTRATIVES

70. Echange du permis n°... délivré par... (signe distinctif UE/ ONU dans le cas d'un pays tiers, par exemple : " 70.0123456789. NL ")

71. Double du permis n°... délivré par... (signe distinctif UE/ ONU dans le cas d'un pays tiers, par exemple : " 71.987654321. HR ")

72. Limité aux véhicules de la catégorie B de type quadricycle à moteur (B1)

73. Limité aux véhicules à changement de vitesse automatique

74. [...] Limité aux véhicules qui satisfont aux spécifications indiquées entre parenthèses, dans le contexte de l'application de l'article 13 de la présente directive.

79.01 Limité aux véhicules à deux roues avec ou sans side-car

79.02 Limité aux véhicules de la catégorie AM à trois roues ou de type quadricycle léger

79.03 Limité aux tricycles

79.04 Limité aux tricycles auxquels est attelée une remorque dont la masse maximale autorisée n'excède pas 750 kg

79.05 Motocycle de catégorie A1 avec un rapport puissance/ poids supérieur à 0,1 kW/ kg

79.06 Véhicule de catégorie BE où la masse maximale autorisée de la remorque dépasse 3 500 kg

80. Limité aux titulaires d'un permis pour un véhicule de la catégorie A de type tricycle à moteur qui n'ont pas atteint l'âge de 24 ans

81. Limité aux titulaires d'un permis pour un véhicule de la catégorie A de type motocycle à deux roues qui n'ont pas atteint l'âge de 21 ans

82. Conducteur titulaire du CAP répondant à l'obligation d'aptitude professionnelle prévue par la directive 2003/59/ CE jusqu'au... [par exemple, " 95 (01.01.12) "]

83. Véhicules de la catégorie B auxquels est attelée une remorque dont la masse maximale autorisée dépasse 750 kg et où la masse maximale autorisée de l'ensemble est supérieure à 3 500 kg mais inférieure à 4 250 kg

84. Non habilité à conduire un véhicule de la catégorie C1 qui relève du champ d'application du règlement (CEE) n° 3821/85.

85. Limité aux véhicules équipés d'un dispositif homologué d'anti-démarrage par éthylotest conforme à la norme EN 50436, dans le cadre de l'article R. 224-6 du code de la route (EAD-R. 224-6).

86. Catégorie C limitée à 7 500 kg jusqu'à vingt et un ans.

87. Catégorie CE limitée à 7 500 kg jusqu'à 21 ans.

88. Limité aux véhicules effectuant des services réguliers nationaux de voyageurs dont le parcours de ligne ne dépasse pas 50 kilomètres pour les titulaires de la catégorie D qui n'ont pas atteint l'âge de 23 ans et dont la qualification initiale a été obtenue à l'issue d'une formation professionnelle accélérée (FIMO).

89. Soumis aux limitations énumérées aux 2° et 3° de l'article R. 3314-4 du code des transports jusqu'à ce que le titulaire de la catégorie atteigne l'âge de 21 ans.

90. Dispense du I de l'article R. 413-5, premier alinéa.

91. Soumis à l'application du I de l'article R. 413-5 du.../.../... au.../.../...

92. Limité aux véhicules de type cyclomoteur à deux ou trois roues pour les titulaires de la catégorie AM qui n'ont pas atteint l'âge de 16 ans.

93. Limité aux véhicules de type quadricycle léger pour les titulaires de la catégorie AM.

ÉQUIVALENCES. ― CONDITIONS DANS LESQUELLES CERTAINES CATÉGORIES DE PERMIS DE CONDUIRE DONNENT À LEUR TITULAIRE LE DROIT DE CONDUIRE DES VÉHICULES D'AUTRES CATÉGORIES

Modèle France 1 (F1)

Délivré en France jusqu'au 31 décembre 1954

Description : cette carte de couleur rose de deux pages comporte une photographie au recto de la première page.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |-------------------------------------------------------------|-----------------------------| | Catégories visées par le modèle F1 | Catégories correspondantes | | ----- | AM, A1, B1, B | |1° Voitures affectées à des transports en commun de personnes| AM, A1, B1, B, D1, D | | 2° Véhicules pesant en charge plus de 3 000 kg |AM, A1, B1, B, C1, C, C1E, CE| | 3° Motocycles à 2 roues | AM, A1, A2, A, B1 |

Informations complémentaires :

Sans aucune mention au verso du permis, le titulaire n'est autorisé à conduire que les véhicules des catégories AM, A1, B1, B. Ce point est indiqué dans le tableau sous la forme suivante : ----.

Modèle France 2 (F2)

Délivré en France du 1er janvier 1955 au 19 janvier 1975.

Description : ce document sur papier rose (de dimension nettement plus grande que les modèles de l'annexe 1 de la directive 91/439/ CEE) compte six pages.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------| |Catégories visées par le modèle F2| Catégories correspondantes | | A1 | AM, A1, B1 | | A | AM, A1, A2, A, B1 | | B | AM, A1, B1, B | | C | AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE | | D |AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE (cf. ci-dessous)| | E (B) | AM, A1, B1, B, BE | | E (C) | AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE | | E (D) |AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE (cf. ci-dessous)| | FA1 | AM, A1, B1 + code (10,15...) | | FA | AM, A1, A2, A, B1 + code (10,15...) | | FB | A1, B1, B + code (10,15...) |

Informations complémentaires :

Si le véhicule avec lequel le titulaire du permis a passé l'épreuve pratique de l'examen de conduite pour la catégorie D ou DE était d'un poids ≤ 3 500 kg, le titulaire a le droit de conduire uniquement des véhicules des catégories AM, A1, B1, B, BE, D1 79 (≤ 3 500 kg) et D79 (≤ 3 500 kg).

Modèle France 3 (F3)

Délivré en France du 20 janvier 1975 au 29 février 1980.

Description : ce document sur papier rose (de dimension nettement plus grande que les modèles de l'annexe 1 de la directive 91/439/ CEE) compte six pages.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------| |Catégories visées par le modèle F3| Catégories correspondantes | | A1 | AM, A1, B1 | | A | AM, A1, A2, A, B1 | | B | AM, A1, B1, B | | C | AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t) | | D |AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE (cf. ci-dessous)| | E (B) | AM, A1, B1, B, BE | | C1 | AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE | | E (D) |AM, A1, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE (cf. ci-dessous)| | FA1 | AM, A1, B1 + code (10,15...) | | FA | AM, A1, A2, A, B1 + code (10,15...) | | FB | A1, B1, B + code (10,15...) |

Informations complémentaires :

Si le véhicule avec lequel le titulaire du permis a passé l'épreuve pratique de l'examen de conduite pour la catégorie D était d'un poids ≤ 3,5 tonnes (au cours de la période située entre le 20 janvier 1975 et le 31 mai 1979) ou d'un poids ≤ 7 tonnes (au cours de la période située entre le 1er juin 1979 et le 1er mars 1980), le titulaire n'a le droit de conduire que des véhicules des catégories AM, A1, B1, B, BE, D1 79 (≤ 3 500 kg) et D79 (≤ 3 500 kg).

Modèle France 4 (F4)

Délivré en France du 1er mars 1980 au 31 décembre 1984.

Description : ce document sur papier rose (de dimension nettement plus grande que les modèles de l'annexe 1 de la directive 91/439/ CEE) compte six pages.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------| |Catégories visées par le modèle F1| Catégories correspondantes | | A1 | AM, A1, B1 | | A2 | AM, A1, A2, A, B1 | | A3 | AM, A1, A2, A, B1 | | A4 | AM, A1*, B1 | | B | AM, A1*, B1, B | | E (B) | AM, A1*, B1, B, BE | | C | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t) | | C1 | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE | | D |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t), D1, D1E, D, DE (cf. 2 ci-dessous)| | E (D) |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t) D1, D1E, D, DE (cf. 2 ci-dessous) | | FA1 | AM, A1, B1 + code (10,15...) | | FA2 | AM, A1, A2, A, B1 + code (10,15...) | | FA3 | AM, A1, A2, A, B1 + code (10,15...) | | FA4 | AM, A1*, B1 + code (10,15...) | | FB | AM, A1*, B1, B + code (10,15...) |

Informations complémentaires :

1. A1* : code 79 L5e ≤ 15 kw.

2. Si le véhicule avec lequel le titulaire du permis a passé l'épreuve pratique de l'examen de conduite pour la catégorie D était d'un poids ≤ 7 tonnes, le titulaire n'a le droit de conduire que des véhicules des catégories AM,, B1, B, BE, D1 79 (≤ 3 500 kg) et D79 (≤ 3 500 kg).

Modèle France 5 (F5)

Délivré en France du 1er janvier 1985 au 30 juin 1990.

Description : ce document sur papier rose compte six pages.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------| |Catégories visées par le modèle F5| Catégories correspondantes | | AT | AM, A1*, B1 | | AL | AM, A1, B1 | | A | AM, A1, A2, A, B1 | | B | AM, A1*, B1, B | | E (B) | AM, A1*, B1, B, BE | | C | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE | | C limité | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t) | | E (C) | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE | | D |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t) D1, D1E, D, DE (voir 2) | | E (D) |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE 79 (≤ 12,5 t), D1, D1E, D, DE (voir 2)|

Informations complémentaires :

1. A1* : code 79 L5e ≤ 15 kw.

2. Si le véhicule de catégorie D utilisé lors de l'épreuve pratique de l'examen de conduite était d'un poids inférieur à 3,5 tonnes, le titulaire n'a le droit de conduire que des véhicules des catégories AM, B1, B, BE, D1 79 (≤ 3 500 kg) et D79 (≤ 3 500 kg).

Modèle France 6 (F6)

Délivré en France du 1er juillet 1990 au 15 novembre 1994.

Description : ce document sur papier rose compte six pages.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|-----------------------------------| |Catégories visées par le modèle F6| Catégories correspondantes | | AT | AM, A1*, B1 | | AL | AM, A1, B1 | | A | AM, A1, A2, A, B1 | | B | AM, A1*, B1, B | | E (B) | AM, A1*, B1, B, BE | | C | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C | | E (C) |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE| | D | AM, A1*, B1, B, D1, D | | E (D) |AM, A1*, B1, B, BE, D1, D1E, D, DE|

Informations complémentaires :

A1* : code 79 L5e ≤ 15 kw.

Modèle France 7 (F7)

Délivré en France du 16 novembre 1994 au 28 février 1999.

Description : ce document sur papier rose compte six pages.

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|-----------------------------------| |Catégories visées par le modèle F7| Catégories correspondantes | | AT | AM, A1*, B1 | | AL | AM, A1, B1 | | A | AM, A1, A2, A, B1 | | B | AM, A1*, B1, B | | E (B) | AM, A1*, B1, B, BE | | C | AM, A1*, B1, B, BE, C1, C | | E (C) |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE| | D | AM, A1*, B1, B, D1, D | | E (D) |AM, A1*, B1, B, BE, D1, D1E, D, DE|

Informations complémentaires :

A1* : code 79 L5e ≤ 15 kw.

Modèle France 8 (F8)

Délivré en France du 1er mars 1999 au 18 janvier 2013.

Description : ce document sur papier rose est conforme à l'annexe 1 de la directive 91/439/ CEE :

| TABLEAU D'ÉQUIVALENCES | | |----------------------------------|------------------------------------------------| |Catégories visées par le modèle F8| Catégories correspondantes | | A1 | AM, A1, B1 | | A | AM, A1, A2, A, B1 | | B1 | AM, A1*, B1 | | B | AM, A1*, B1, B | | E (B) | AM, A1*, B1, B, BE | | C | AM, A1*, B1, B, C1, C | | E (C) |AM, A1*, B1, B, BE, C1, C1E, C, CE, DE (cf : 2)| | D | AM, A1*, B1, B, D1, D | | E (D) | AM, A1*, B1, B, BE, D1, D1E, D, DE |

Informations complémentaires :

1. A1* : code 79 L5e ≤ 15 kw.

2. La catégorie CE autorise la conduite des véhicules de la catégorie DE sous réserve que son titulaire possède aussi la catégorie D.

NOUVEAU MODÈLE PERMIS DE CONDUIRE DE L'UNION EUROPÉENNE

Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 150 du 29/06/2012 texte numéro 8

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=o-aktnj4Bon_Q_vdXI_Ps2SwOeCkt4FYJF3AsstU8dc=

Vous pouvez consulter le modèle dans le JO

n° 1 du 01/01/2013 texte numéro 49 à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=4untxk8y4xIaqHM1gwv8oxwZjgCJ5g7nDrxqDEoMGrY=

Vous pouvez consulter cette annexe à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=vNVRcwVWzXvbxg2lLRsIQGSwOeCkt4FYJF3AsstU8dc=

I. - CEPC remis en main propre ou par voie postale

1. Exemplaire administration

2. Exemplaire candidat

3. Exemplaire école de conduite

4. Notice explicative

II. - CEPC remis par voie électronique (mél ou adresse web)

1. Exemplaire CEPC favorable des catégories B et B1

2. Exemplaire CEPC favorable des catégories BE, C1, C, C1E, CE, D1, D, D1E et DE

3. Exemplaire CEPC favorable des catégories A1, A2 et A

4. Exemplaire CEPC favorable pour les candidats bénéficiant
   des dispositions de l'article R. 224-20 du code de la route

5. Exemplaire CEPC régularisation du permis de conduire

6. Notice explicative des CEPC favorables

III. - Bilans défavorables remis par voie électronique

(mél ou adresse web)

1. Exemplaire bilan défavorable des catégories B et B1

2. Exemplaire bilan défavorable des catégories BE, C1, C, C1E, CE, D1, D, D1E et DE

3. Exemplaire bilan défavorable des catégories A1, A2 et A

4. Notice explicative des bilans des compétences défavorables

Vous pouvez consulter les certificats et les notices à l'adresse suivante :

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=hEkhAmenGOl-R2R97eKkvWSwOeCkt4FYJF3AsstU8dc=

Vous pouvez consulter les notices explicatives à l'adresse suivante :

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=M1pw3C_PZPPIzSfhI9MnUp9zMW9r0VCLrkV8AmAAT3o=

Vous pouvez consulter cette annexe à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=vNVRcwVWzXvbxg2lLRsIQGSwOeCkt4FYJF3AsstU8dc=

CHARTE DE L'ACCOMPAGNATEUR D'UN CANDIDAT LIBRE AU PERMIS DE CONDUIRE

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=FXd_HMIvbK1ofEhPyQftLmSwOeCkt4FYJF3AsstU8dc=

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié n° 27 du 2 février 2018, texte n° 8, accessible à l’adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=SoDBEcQ4pwFU2aRWA9f7F2xoCtqh9SJ32VBSCt4dzzI=

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR EN VUE DE LA DÉLIVRANCE D'UN PREMIER TITRE DE CONDUITE

(Articles R. 211-1 et R. 221-5 du code de la route.-Arrêté ministériel du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)

Je soussigné (e) :
Nom :

Prénom :

Date de naissance :

DÉCLARE SUR L'HONNEUR (*)

avoir passé avec succès le contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière ayant donné lieu à la délivrance (1) :

□ D'une attestation scolaire de sécurité routière de second niveau (ASSR 2)

ou

□ D'une attestation de sécurité routière (ASR)

Année de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :

Etablissement de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :

Nom de l'établissement (2) : Ville :

Fait à, le

Signature

(1) Cocher la case correspondant à votre situation.

(2) Indiquer le nom et la ville du collège, lycée, établissement qui vous a délivré l'attestation.

(*) Toute fausse déclaration est passible des peines prévues à l'article 441-6 du code pénal

Date :

Lieu :

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Objet. - Déclaration sur l'honneur d'absence de participation au contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière lors de l'établissement des titres de conduite des catégories A1 et B1

Je soussigné(e) [identité de l'auteur], né(e) le [date de naissance] à [ville de naissance, code postal, pays], en qualité de représentant(e) légal(e) du mineur dénommé [identité du mineur], né(e) le [date de naissance] à [ville de naissance, code postal, pays] :

- déclare sur l'honneur que ce dernier n'a pas pu, du fait de la crise sanitaire de la covid-19, participer au contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière, organisé par le ministère de l'éducation nationale, et se voir délivrer l'attestation de sécurité routière ou l'attestation scolaire de sécurité routière de premier niveau.

Signature du déclarant