Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié n° 27 du 2 février 2018, texte n° 8, accessible à l’adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=SoDBEcQ4pwFU2aRWA9f7F2xoCtqh9SJ32VBSCt4dzzI=

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR EN VUE DE LA DÉLIVRANCE D'UN PREMIER TITRE DE CONDUITE

(Articles R. 211-1 et R. 221-5 du code de la route.-Arrêté ministériel du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)

Je soussigné (e) :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

DÉCLARE SUR L'HONNEUR (*)

avoir passé avec succès le contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière ayant donné lieu à la délivrance (1) :

□ D'une attestation scolaire de sécurité routière de second niveau (ASSR 2)

ou

□ D'une attestation de sécurité routière (ASR)

Année de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :

Etablissement de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :

Nom de l'établissement (2) : Ville :

Fait à, le

Signature

(1) Cocher la case correspondant à votre situation.

(2) Indiquer le nom et la ville du collège, lycée, établissement qui vous a délivré l'attestation.

(*) Toute fausse déclaration est passible des peines prévues à l'article 441-6 du code pénal