Modification des annexes

1° Les dispositions de l'annexe 1 intitulée « Contrat type relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles » sont remplacées par les dispositions suivantes :

« ANNEXE 1
« CONTRAT TYPE RELATIF AUX STRUCTURES DE SANTÉ PLURIPROFESSIONNELLES

« Vu le code de la sécurité sociale et notamment son article L. 162-14-1 (II) ;
« Vu le code de la santé publique et notamment ses articles L. 6323-1 et L. 6323-3 ;
« Vu l'arrêté du JJ MM AAAA portant approbation de l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures pluriprofessionnelles,
« Il est conclu entre
« d'une part,
« Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie / la caisse générale de sécurité sociale de :
« représentée par :
« Le directeur de l'agence régionale de santé de :
« Et d'autre part,
« La structure pluriprofessionnelle :

« - raison sociale :
« - numéro FINESS :
« - type de structure maison santé mono-site / maison de santé multi-sites / centre de santé - adresse :

« représentée par agissant en qualité de représentant de la structure
« Ou représentée par les personnes suivantes membres de la structure en cours de constitution sous une forme juridique lui permettant de percevoir des rémunérations de l'assurance maladie en son nom :
« un contrat relatif aux structures pluriprofessionnelles

« Préambule

« L'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles publié au Journal officiel du JJ MM AAAA prévoit la définition d'un contrat-type sur la base duquel les structures pluriprofessionnelles, maisons de santé mono-site ou multi-sites les organismes locaux de l'assurance maladie et les agences régionales de santé peuvent s'engager dans une démarche en faveur de l'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins.
« Ce contrat valorise le travail en équipe réalisé au sein de ces structures qui favorise l'optimisation des parcours des patients.
« L'objectif du présent contrat est de :

« - renforcer la prévention, l'efficience et la qualité de la prise en charge des patients ;
« - améliorer l'articulation entre les services et établissements de santé, les structures et services médicosociaux et le secteur ambulatoire pour assurer la continuité des parcours des patients ;
« - conforter l'offre de soins de premier recours.

« Les dispositions négociées et signées par les partenaires conventionnels dans le cadre de l'Accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles s'appliquent automatiquement aux contrats en cours. Les structures signataires ne souhaitant pas se voir appliquer ces futures évolutions peuvent résilier leur contrat dans les conditions prévues à l'article 9.1 du présent texte.

« Art. 1. - Les structures éligibles au contrat.
« Les structures pluriprofessionnelles éligibles au contrat type défini à l'article 2 et à l'annexe 1 du présent accord sont les maisons de santé mono-site ou multi-sites définis à l'article L. 63233 du code de la santé publique. Une structure est organisée en mono-site lorsque tous les professionnels de santé associés qui la constituent exercent sur un site unique (un seul et même lieu). A l'inverse, une structure est organisée en multi-sites lorsque les professionnels de santé associés qui la constituent sont répartis sur deux sites différents ou plus. »
« Les maisons de santé mono-site ou multi-sites concernées sont celles remplissant les conditions cumulatives suivantes à la signature du contrat :

« - être constituées en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA)
« - avoir élaboré un projet de santé en cohérence avec le projet régional de santé. Dans les cinq ans suivant la signature du contrat ACI, il est préconisé une actualisation du projet de santé

« La signature du présent contrat n'est pas cumulable avec l'adhésion à l'accord national des centres de santé.
« Dans le but de garantir que la structure assure notamment la prise en charge de patients médecin traitant en ALD, celle-ci s'engage, au plus tard un an suivant la signature du contrat, à atteindre un minimum de 300 patients médecin traitant dont 10% patients en ALD par ETP de médecin généraliste associé ou salarié de la structure. Un suivi sera mis en place pour identifier les risques de contournement et ces dispositions pourront être adaptées en CPN.
« Sont annexés au présent contrat :

« - les statuts de la structure (SISA)
« - la copie du projet de santé de la structure,
« - la liste des professionnels de santé libéraux associés et salariés de la structure.
« - le cas échéant, la liste des professionnels de santé vacataires au sein de la structure
« - le cas échéant, la ou les missions de santé publique sur lesquelles la structure s'est engagée conformément aux dispositions prévues à l'article 3.1 du présent contrat,

« La mise à jour de l'ensemble de ces informations par la structure devra se faire au fil de l'eau auprès de la Caisse, notamment pour la liste des professionnels de santé associés, salariés et vacataires (à chaque changement).

« Art. 2. - Les indicateurs du contrat.
« Les dispositions du présent article entrent en vigueur à compter du 1^er janvier 2027.
« Ces dispositions s'appliquent à compter de cette date aux contrats en cours. Les structures signataires ne souhaitant pas se voir appliquer ces dispositions peuvent résilier leur contrat dans les conditions prévues à l'article 9.1 dudit contrat.
« Le présent contrat met en place une rémunération modulée en fonction de l'atteinte d'indicateurs organisés autour des axes, accès aux soins, qualité et coordination des soins avec l'appui notamment d'un système informationnel partagé.
« Les engagements socles doivent obligatoirement être remplis pour ouvrir droit au versement de la rémunération. Les engagements optionnels sont facultatifs et donnent lieu à rémunération lorsqu'ils sont remplis.
« Le contenu, les modalités de valorisation des indicateurs et les justificatifs à transmettre pour permettre l'appréciation de l'atteinte des indicateurs sont précisés au présent article.

« Art. 2.1. - Définition des indicateurs par axes et valorisations.
« Les tableaux ci-dessous présentent les indicateurs par axes. Ces derniers fixent également les niveaux de valorisation de chaque indicateur et les pièces justificatives demandées.

« Art. 2.1.1. - Axe “Accès aux soins”.

« Art. 2.1.1.1. - Indicateurs Socles.
« L'axe accès aux soins se compose de trois indicateurs socles :

« - accessibilité des structures pluriprofessionnelles ;
« - organisation des soins non programmés ;
« - réponses aux crises sanitaires graves.

«

« Art. 2.1.1.2. - Indicateurs optionnels.
« L'axe accès aux soins se compose de 5 indicateurs optionnels :

« - diversité de soins médicaux et paramédicaux ;
« - consultations de spécialistes de second recours ou accès à sage-femme ou chirurgien- dentiste ou pharmacien extérieurs à la structure ;
« - mission de santé publique ;
« - implication des usagers ;
« - soins non programmés en lien avec le SAS.

«

« Art. 2.1.2. - Les indicateurs relatifs au travail en équipe et à la coordination.

« Art. 2.1.2.1. - Indicateur socle.
« L'axe travail en équipe se compose d'un indicateur socle :

« - fonction de coordination.

«

« Art. 2.1.2.2. - Indicateurs optionnels.
« L'axe travail en équipe se compose de 6 indicateurs optionnels :

« - protocoles pluriprofessionnels ;
« - concertation pluriprofessionnelle ;
« - formation des jeunes professionnels ;
« - coordination externe ;
« - démarche qualité ;
« - engagement environnemental.

«

« Art. 2.1.3. - Les indicatuers relatifs au système d'information.

« Art. 2.1.3.1. - Indicateur socle.
« L'axe système d'information se compose d'un indicateur socle :

« - système d'information référencé SEGUR.

«

« Art. 3. - Paramètres de calcul des indicateurs.

« Art. 3.1. - Le calcul de la patientèle de la structure.
« La patientèle de la structure correspond au nombre de patients (quel que soit l'âge) ayant déclaré comme « médecin traitant » un des médecins associés de la structure exerçant au sein de la structure (au 31/12 de l'année considérée).

« Art. 3.2. - La valorisation des indicateurs.
« Le montant indiqué pour chaque indicateur à l'article 2.1 correspond à un taux de réalisation de 100 % de l'indicateur.
« Pour les indicateurs dont la valorisation est fondée sur un montant fixe, l'atteinte de l'indicateur donne lieu au versement du montant défini.
« Pour les indicateurs dont la valorisation est fondée sur un montant variable, le montant indiqué à l'article 2.1 correspond à une patientèle de référence de 4 000 patients (correspondant à la patientèle moyenne des maisons de santé) et le nombre de professionnels de santé associés pour l'indicateur sur le système d'information.
« Le calcul des montants est proratisé en fonction de la patientèle de la structure définie à l'article 3.1 du présent accord selon le calcul suivant :
« Calcul des montants pour les indicateurs variables
« Montant × Patientèle de la structure / Patientèle de référence (4 000)
« A titre d'exemple :
« Pour l'indicateur relatif à la “fonction de coordination”, une structure ayant atteint l'indicateur et ayant une patientèle de 10 000 patients bénéficiera de la rémunération suivante de cet indicateur :
« 7 000 € + 11 900 € × (8 000/4 000) + 7 700 € × (2 000/4 000) = 34 650 €
« Pour l'indicateur sur le système d'information, le montant est variable non pas en fonction de la patientèle mais du nombre de professionnels de santé par tranche de nombre de professionnels de santé exerçant au sein de la structure.
« A titre d'exemple : Pour une MSP comptant 20 PS associés, la rémunération sera la suivante :
« 3 500 € + 1 400 € × 16 PS + 1 050 € × 4 PS = 30 100 €

« Art. 3.3. - Calcul d'une majoration de précarité.
« La rémunération versée à la structure est majorée en fonction du taux de précarité de la structure. Le taux de précarité de la structure est défini en fonction du taux de patients C2S et du taux de patients bénéficiaires de l'AME parmi la file active de la structure.
« Le taux de patients C2S de la structure est égal :

« - au nombre de patients bénéficiaires de la C2S ayant eu au moins un acte d'un médecin généraliste associé et salarié de la structure ;
« - divisé par le nombre total de patients ayant eu au moins un acte d'un médecin généraliste de la structure associé et salarié de la structure.

« Le taux de patients AME de la structure est égal :

« - au nombre de patients bénéficiaires de l'AME ayant eu au moins un acte d'un médecin généraliste associé et salarié de la structure ;
« - divisé par le nombre total de patients ayant eu au moins un acte d'un médecin généraliste de la structure associé et salarié de la structure.

« Le taux de patients C2S et le taux de patients AME de la structure sont comparés aux taux nationaux de patients C2S et AME (actualisés tous les ans) afin de calculer la majoration de précarité de la structure selon les modalités suivantes :

« - Si la structure a une part de patients C2S supérieure à la moyenne nationale et une part de patients AME supérieure à la moyenne nationale :

« La majoration de précarité est égale à :
« (Taux de patients C2S de la structure - Taux national C2S) + (Taux de patients AME de la structure - Taux national AME)

« - si la structure a une part de patients C2S supérieure à la moyenne nationale et une part de patients AME égale ou inférieure à la moyenne nationale :

« La majoration de précarité est égale à :
« Taux de patients C2S de la structure - Taux national C2S

« - si la structure a une part de patients AME supérieure à la moyenne nationale et une part de patients C2S égale ou inférieure à la moyenne nationale :

« La majoration de précarité est égale à :
« Taux de patients AME de la structure - Taux national AME
« La majoration de précarité appliquée à la structure est plafonnée à 25 %.

« Art. 4. - Les modalités de vérification du respect des engagements.
« La structure s'engage à transmettre à l'organisme local d'assurance maladie l'ensemble des justificatifs listé à l'article 2.1 du présent contrat permettant la vérification du niveau de réalisation des différents indicateurs.
« Cette transmission doit s'effectuer au plus tard le 31 janvier de l'année suivant l'année civile servant de référence pour le suivi des engagements au travers d'un outil dématérialisé.
« L'organisme local d'assurance maladie procède, en tant que de besoin, et conformément à la réglementation, aux contrôles nécessaires permettant la vérification du respect des engagements en contrepartie desquels est versée une rémunération.
« L'agence régionale de santé s'assure de la cohérence des engagements de la structure dans le cadre du contrat avec les dispositions du projet de santé qui lui est annexé ainsi qu'à la vérification, le cas échéant, de la réalisation de missions de santé publique.
« Elle peut être amenée à proposer à la structure des modifications du projet de santé au regard du contenu des engagements remplis dans le cadre du contrat notamment ceux relatifs aux missions de santé publique définies conformément aux dispositions de l'annexe 2 de l'ACI. En cas de modification du projet de santé, un avenant au contrat est signé pour intégrer ces modifications.
« La période d'observation des engagements s'effectue par année civile.
« Le suivi du respect des engagements est proratisé en fonction de la date de signature du contrat au cours de l'année civile de référence.

« Art. 5. - Les modalités de versement.

« Art. 5.1. - Les conditions de déclenchement de la rémunération.
« Le déclenchement de la rémunération nécessite que les indicateurs socle définis à l'article 2.1 soient respectés. Il s'agit des indicateurs “Horaires d'ouverture”, “Organisation des soins non programmés”, “Fonction de coordination”, “Réponses aux crises sanitaires graves” et “Système d'information référencé SEGUR”.
« Par dérogation, pour les structures disposant d'un système d'information se voyant retirer le référencement national en vigueur, le déclenchement de la rémunération intervient dès lors que les indicateurs socles précités sont atteints à l'exception de l'indicateur “Système d'information référencé SEGUR”.
« Cette dérogation s'applique durant deux années civiles : l'année civile durant laquelle la labellisation a été retirée par le logiciel et l'année civile suivante. Durant cette période, la structure conserve le bénéfice, à titre dérogatoire, des rémunérations liées à l'indicateur sur le système d'information sous réserve que celui-ci ait été atteint les années précédentes.
« La rémunération, calculée selon les modalités définies à l'article 3, est versée au plus tard le 30 avril de l'année qui suit l'année au titre de laquelle le versement est effectué en fonction de l'atteinte des engagements et ce, sous réserve que les justificatifs aient été fournis par la structure dans les délais prévus à l'article 5.
« Le versement de la rémunération ne peut intervenir que si le statut juridique de la structure permet son versement (cf. article 1).
« La rémunération n'est pas due lorsque les indicateurs correspondants font l'objet d'une rémunération dans le cadre d'un autre accord, contrat, convention ou règlement mobilisant un financement relevant de l'assurance maladie.

« Art. 5.2. - Versement d'une avance.
« Afin de permettre à la structure d'engager les investissements nécessaires pour la réalisation des engagements, un dispositif d'avance est mis en place.
« Une avance de 60 % est versée au titre de l'année en cours dans un délai de trois mois suivant la signature du contrat pour la première année, puis, les années suivantes, au moment du versement du solde de la rémunération au titre de l'année précédente, au plus tard le 30 avril.
« Les avances sont calculées sur la base du montant correspondant à la somme qui serait versée dans l'hypothèse d'un taux de réalisation de 100 % de l'ensemble des indicateurs socles, y compris les indicateurs optionnels protocoles pluri professionnels et concertation pluriprofessionnelle tels que définis à l'article 2.1, en prenant en compte la patientèle de la structure définie à l'article 3.1 pour les indicateurs dont la valorisation est basée sur un montant variable et le nombre de professionnels pour l'indicateur sur le système d'information.
« Le versement de l'avance est réalisé sous réserve que le statut juridique de la structure permette son versement (cf. article 1).
« Cette avance fait l'objet d'un remboursement à l'organisme d'assurance maladie dans les cas suivants :

« - résiliation du contrat à l'initiative de la structure ou de l'organisme local dans les conditions définies à l'article 8 : dans le cas où la structure a perçu une avance au titre de l'année civile au cours de laquelle cette résiliation est intervenue, cette avance fait l'objet d'un remboursement à l'organisme local d'assurance maladie dans un délai de deux mois à compter de la date effective de la résiliation ;
« - dans les cas où l'application des modalités de calcul de la rémunération conduit à un versement inférieur au montant de l'avance, voire à une absence de rémunération, cette avance fait l'objet d'un remboursement total ou partiel à l'organisme local d'assurance maladie dans un délai de deux mois à compter de la date de notification relative au paiement de la rémunération.

« Art. 5.3. - Dispositions spécifiques aux nouvelles structures.
« Sont définies comme nouvelles structures les structures ayant déposé leur projet de santé à l'agence régionale de santé depuis moins d'un an à la date de souscription du contrat.
« Par dérogation, durant les deux premières années civiles d'adhésion de la structure au contrat (année civile durant laquelle l'adhésion au contrat est intervenue et année civile suivant l'adhésion), le déclenchement de la rémunération pour les nouvelles structures intervient dès lors que deux des indicateurs socles définis à l'article 2.1 du présent contrat sont atteints (“Horaires d'ouverture”, “Organisation des soins non programmés”, “Fonction de coordination”, “Réponses aux crises sanitaires graves”, “Système d'information référence SEGUR”).
« En outre, durant cette période, ces nouvelles structures bénéficient d'une garantie de versement d'une rémunération annuelle minimale de 20 000 euros pour une année complète (sous réserve du respect des deux prérequis précités). Ce montant est proratisé en fonction de la date d'adhésion au contrat de la structure.
« Ces nouvelles structures bénéficient également sur cette même période d'une garantie de versement d'une avance, telle que prévue à l'article 5.2, d'un montant minimum de 12 000 euros pour une année complète. Ce montant est proratisé en fonction de la date d'adhésion au contrat.

« Art. 6. - Mécanisme de maintien de rémunération en cas de perte de l'avant dernier ou dernier médecin associé.
« Les structures se trouvant dans une situation de perte de l'avant-dernier ou dernier médecin associé doivent rester des situations exceptionnelles. L'assurance maladie met tout en œuvre afin de garantir l'accès aux soins et l'offre médicale sur le territoire. A cet effet, la convention médicale a introduit des mesures pour répondre aux situations de départ de médecin et éviter ces cas exceptionnels, telles qu'une alerte de l'organisme local d'assurance maladie par la structure en cas de risque de perte de l'avant-dernier ou dernier médecin associé.
« En outre, conformément à l'article L. 4041-4 du code de la santé publique, une société interprofessionnelle de soins ambulatoires doit compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical.
« Afin de soutenir les maisons de santé pluriprofessionnelles constituées en SISA qui perdent en année N leur avant dernier médecin et/ou leur dernier médecin associé (et/ou salarié), quelle que soit la spécialité du médecin, et pour leur permettre de rester une équipe dynamique et attractive durant leur recherche de nouvel associé médecin, il est mis en place un mécanisme de soutien financier si les indicateurs “horaires d'ouverture” et “organisation des soins non programmés” étaient validés l'année précédant le départ du/des médecins (N - 1). Si la MSP remplit ces deux conditions, alors l'année de départ de l'avant dernier et/ou du dernier médecin associé (et/ou salarié) de la MSP (année N), les données de la file active et de la patientèle médecin traitant de l'année N - 1 sont maintenues pour le calcul de la rémunération forfaitaire conventionnelle, à condition que ces variables soient plus avantageuses que celles de l'année N.
« L'année suivante, en N + 1, si la MSP ne compte toujours qu'un seul médecin ou a perdu son dernier médecin, les données de la file active et de la patientèle médecin traitant de l'année N2 sont encore maintenues dans le calcul de la rémunération forfaitaire conventionnelle, à condition que ces variables soient plus avantageuses que celles de l'année N + 1.
« En année N + 2, si la MSP ne compte toujours qu'un seul médecin ou plus de médecin du tout, alors la rémunération forfaitaire conventionnelle n'est plus maintenue et cette configuration de la SISA sera un motif de résiliation du contrat ACI (cf. article 9.2).

« Art. 7. - La durée du contrat et la conclusion d'avenants.
« La durée du contrat est de cinq ans, renouvelable par tacite reconduction.
« Un avenant au contrat peut être conclu en cas de modification du projet de santé de la structure intervenu notamment après vérification par l'agence régionale de santé de la cohérence des engagements de la structure dans le cadre du contrat avec les dispositions du projet de santé qui lui est annexé.

« Art. 8. - Les modalités de résiliation du contrat.

« Art. 8.1. - La résiliation à l'initiative de la structure.
« La structure signataire du présent contrat a la possibilité de résilier ce contrat en adressant une lettre recommandée avec accusé de réception à l'organisme local d'assurance maladie et à l'agence régionale de santé signataires dudit contrat.
« Cette résiliation est effective deux mois après réception de la lettre de résiliation.

« Art. 8.2. - La résiliation par la caisse d'assurance maladie et l'agence régionale de santé.
« Le contrat peut également faire l'objet d'une résiliation à l'initiative de l'organisme local d'assurance maladie ou de l'agence régionale de santé dans les cas suivants :

« - si la structure ne satisfait pas à ses obligations de transmission des justificatifs, définies à l'article 2.1 du présent contrat permettant la vérification du niveau de réalisation des différents engagements et le calcul de la rémunération et ce, sur deux années consécutives ;
« - si la structure ne remplit plus les conditions d'éligibilité au contrat tels que décrites à l'article 1 ;
« - si la structure n'atteint plus les indicateurs socles définis à l'article 2.1 pendant deux années consécutives.

« Cette résiliation est effective deux mois après réception de la lettre de résiliation notifiée par l'organisme local de l'assurance maladie.
« Dans ce délai, la structure a la possibilité de saisir la commission paritaire régionale des structures pluri-professionnelles de son ressort géographique selon la procédure définie à l'article 11 de l'accord conventionnel interprofessionnel.
« Cette saisine suspend l'effet de la décision de résiliation.

« Art. 8.3. - Les conséquences de la résiliation.
« En cas de résiliation du contrat, quelle que soit l'origine de celle-ci, le montant de l'avance N + 1 ne sera pas versé et le calcul du solde de l'année N interviendra dans les trois mois suivants la date de résiliation à partir des données connues en année N - 1 au prorata temporis de la durée effective du contrat au cours de ladite année.
« Dans le cas où la rémunération calculée selon les modalités ci-dessus venait à être inférieure à l'avance versée à la structure dans les conditions définies à l'article 5.2 du présent contrat au titre de l'année civile au cours de laquelle cette résiliation est intervenue, quelle que soit l'origine de celle-ci, la structure est tenue de procéder au remboursement de la différence à l'organisme local d'assurance maladie dans un délai de deux mois à compter de la date effective de la résiliation.

« Fait à XXXX en XXXX [nombre de signataires] exemplaires le XXXX,
« Pour le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie / caisse générale de sécurité sociale de XXXX
« Pour le directeur de l'agence régionale de santé de XXXXX
« Pour la structure pluri-professionnelle : raison sociale (numéro FINESS de la société constituée) représentée par XXXXX agissant en qualité de représentant de la structure » ;

2° Les dispositions de l'annexe 2 intitulée « Missions de santé publique » sont remplacées par les dispositions suivantes :

« ANNEXE 2
« MISSIONS DE SANTÉ PUBLIQUE

« Des missions de santé publique définies dans la liste figurant dans la présente annexe ou s'inscrivant en cohérence avec les objectifs du projet régional de santé (PRS) peuvent permettre aux structures de bénéficier d'une valorisation complémentaire dans les conditions définies à l'article 3.1 du présent accord.

« - Actions en faveur d'une amélioration de la couverture vaccinale

« Des inégalités de couverture vaccinale sont régulièrement constatées selon les tranches d'âge de la population, les vaccins considérés et/ou les territoires (1). L'insuffisance de couverture vaccinale s'accentue avec l'âge et reste plus marquée pour certains vaccins (2).

« - Surpoids et obésité chez l'enfant

« Chez l'enfant et l'adolescent, la prévalence du surpoids augmente depuis les années 1980 et les dernières données, de 2015, estiment à 17 % les enfants de 6 à 17 ans en surpoids dont 3,9 % en situation d'obésité (3). Parmi les enfants en surcharge pondérale ou obèses à l'âge de 6 ans, près d'un enfant sur deux le reste en troisième (4). Les populations défavorisées sont davantage touchées par l'obésité. On parle ainsi de gradient social de l'obésité : la prévalence de l'obésité est d'autant plus élevée que le statut socio-économique des personnes est faible. Lorsqu'ils grandissent, deux fois plus d'enfants d'ouvriers que d'enfants de cadres se retrouvent en surpoids en grande section maternelle. En 2017, 18 % des enfants en classe de troisième étaient en surpoids et 5 % obèses dont 3 % chez les enfants de cadre et 8 % chez les enfants d'ouvriers (5).
« Les études épidémiologiques s'accordent pour conclure que l'obésité dans l'enfance est associée à une augmentation du risque de mortalité prématurée à l'âge adulte (5), en raison notamment de l'accroissement de la mortalité d'origine cardiovasculaire.
« Il existe une grande disparité en fonction du niveau socio-économique ou de la zone géographique, les prévalences du surpoids et de l'obésité étant supérieures dans les populations défavorisées.

« - Conduites addictives chez les jeunes de 12 à 25 ans

« Les conduites addictives liées aux substances psychoactives demeurent un problème majeur de société et de santé publique, en raison principalement des dommages sanitaires et sociaux qu'elles induisent et de leur coût pour les finances publiques.
« Les conduites addictives liées aux substances psychoactives sont les premières causes de mortalité évitable en France : la consommation de tabac est responsable de 75 000 décès par an (dont 45 000 décès par cancer) et l'alcool de 41 000 décès par an (dont 15 000 par cancer). Les niveaux de consommations de ces substances restent parmi les plus élevés recensés dans les pays occidentaux et dans le monde pour certaines tranches d'âge.
« Ainsi, en 2023, en France hexagonale, plus de trois personnes de 18‐75 ans sur dix déclaraient fumer (31,1 %). Moins d'un quart des 18‐75 ans déclaraient fumer quotidiennement (23,1 % contre 25.3 % en 2021), avec un niveau plus élevé parmi les hommes (25,4 %) que parmi les femmes (20,9 %). Les inégalités sociales en matière de tabagisme restent très marquées, avec 12 points d'écart de prévalence du tabagisme quotidien entre les plus bas et les plus hauts revenus (28,9 % versus 17,3 %), écart observé également selon le niveau de diplôme ou selon la situation professionnelle.
« Le nombre de consommateurs quotidiens d'alcool est estimé à environ 3,6 millions (8 % des adultes de 18 à 75 ans), tandis que les usagers quotidiens de cannabis sont estimés à 900 000. Concernant la cocaïne, le nombre de consommateurs ayant expérimenté ce produit a été multiplié par quatre ces 20 dernières années : 1,4% des jeunes de 17 ans et 9,4 % des adultes avaient déjà expérimenté la cocaïne en 2023.

« - Souffrance psychique chez les adolescents et les jeunes de 12 à 25 ans

« La dépression clinique de l'adolescent touche 2 à 8 % de la population de cette tranche d'âge. L'évaluation de la dépression chez les adolescents peut être rendue difficile par ses différents modes d'expression (6) ; une souffrance psychique mal repérée, mal accompagnée peut faire basculer l'individu dans une maladie somatique ou multiplier les difficultés et entraver son inclusion sociale.

« - Prévention du suicide

« Avec 16,2 suicides pour 100 000 habitants, la France se situe dans le groupe des pays européens à taux élevés de suicide.
« La baisse de mortalité par suicide observée ces dix dernières années a été plus importante pour les plus âgés et pour les plus jeunes mais le taux de décès par suicide a augmenté pour les hommes de 45-54 ans. D'importantes disparités régionales ont été constatées, les régions de l'Ouest et du Nord étant très nettement au-dessus de la moyenne nationale. La prévalence des idées suicidaires a considérablement augmenté chez les 18-24 ans entre 2010 et 2021, en particuliers chez les femmes.

« - Prévention spécifique en direction des personnes âgées (chutes, alimentation, hydratation, dépression, iatrogénie) pour les régions non incluses dans les expérimentations PAERPA.

« Le repérage de la fragilité permet de prédire le risque de perte d'autonomie (niveau de preuve élevé), de chutes, d'institutionnalisation, de décès et d'hospitalisation des personnes âgées de 65 ans ou plus (7), dans un délai de 1 à 3 ans. L'intervention des acteurs des soins primaires (8, 10) peut réduire le risque d'hospitalisation des sujets âgés fragiles. L'obtention d'un bénéfice sur les risques de dépendance, de déclin fonctionnel et d'institutionnalisation est possible.

« - Prévention périnatale et suivi des femmes en situation de précarité

« Les inégalités socio-économiques se traduisent par des inégalités de santé observées dès la naissance, avec des taux régionaux de mortalité périnatale et infantile supérieurs à la moyenne nationale dans certaines régions ou territoires infrarégionaux. Les conditions de vie des femmes jouent un rôle important dans la prématurité, principale cause de décès chez les nouveau-nés et responsable de séquelles neurologiques sévères. En France et dans de nombreux pays développés, le taux de naissances prématurées est en hausse ces dernières années. La prématurité est passée de 5,9 % des naissances en 1995 à 7,4 % en 2010. Entre 50 000 et 60 000 enfants naissent prématurément chaque année. Parmi eux, 85 % sont des prématurés moyens (32-37 SA), 10 % sont des grands prématurés (28-32 SA) et 5 % sont des très grands prématurés, nés à moins de 28 SA (9).
« Au-delà de la prévention périnatale, le suivi des femmes en âge de procréer en situation de précarité constitue un enjeu majeur de santé publique qui peut se traduire par la mise en place d'actions de prévention des grossesses non désirées, des infections sexuellement transmissibles et des pathologies de la grossesse (prématurité, diabète gestationnel…), et par un soutien à la parentalité.
« Si le phénomène des maternités précoces reste limité en France (10), le risque de précarité associé à ce phénomène justifie néanmoins une attention particulière en termes de prévention et d'accompagnement social des jeunes mères présentant des critères de vulnérabilité psychosociale (moins de 26 ans, grossesses non désirées, primipares, niveau d'éducation inférieur au baccalauréat, isolement affectif et faiblesse des revenus).

« - Education thérapeutique (ETP) et éducation à la santé

« L'éducation thérapeutique, réalisée dans un cadre pluri-professionnel, aide les personnes atteintes de maladie chronique à comprendre la maladie et le traitement et à maintenir ou améliorer leur qualité de vie. Les besoins sont importants (11); l'éducation thérapeutique doit s'exercer au plus près des lieux de vie et de soins des patients. La participation de l'assurance maladie aux programmes d'ETP inscrits dans le PRS des ARS portera prioritairement sur les pathologies pour lesquelles la HAS a conclu à une efficacité de l'ETP : diabète type 1 et 2, asthme et BPCO, insuffisance cardiaque et/ ou HTA.

« - Dépistages organisés des cancers

« Un meilleur dépistage des cancers est un objectif prioritaire de santé publique, la contribution des CDS est essentielle : promotion de la participation aux campagnes nationales, information des assurés, etc.

« - Prévention des affections bucco-dentaires

« La santé bucco-dentaire a un impact important sur la santé en général. Tout commence dès la maternité et chez le jeune enfant. Une prise en charge précoce et adaptée par un chirurgien-dentiste peut prévenir de complications majeures.
« Afin de réduire la prévalence encore élevée des affections bucco-dentaires chez les jeunes (12), et favoriser l'émergence de nouvelles « générations sans carie », il est ainsi nécessaire de sensibiliser dès le plus jeune âge les enfants et leurs familles aux “bons gestes” en matière de santé bucco-dentaire. Ceux-ci s'acquièrent notamment grâce au renforcement des examens de prévention bucco-dentaire, qui sont annuels depuis le 1^er avril 2025, de 3 à 24 ans inclus (dispositif M'T dents tous les ans ! ). Des actions d'aller vers doivent être également menées pour renforcer la prévention et le dépistage bucco-dentaire des populations à risque.
« L'examen bucco-dentaire auprès de la femme enceinte est également un enjeu de santé publique. La grossesse, période de bouleversements physiologiques et hormonaux, entraîne des répercussions directes sur la santé bucco-dentaire (13). L'examen bucco-dentaire est proposé dès le 4^e mois de maternité et jusqu'à 6 mois après l'accouchement.

« - La prévention des risques en santé sexuelle

« La prévention des risques liés à la santé sexuelle en France demeure un enjeu majeur de santé publique, illustré par des chiffres préoccupants. En 2023, environ 55 500 cas de chlamydia ont été diagnostiqués, avec un taux particulièrement élevé chez les jeunes femmes de 15 à 25 ans (271 pour 100 000 habitants) (14). La gonococcie, autre infection sexuellement transmissible, a touché près de 23 000 personnes, avec une hausse notable de 59 % chez les hommes et 46 % chez les femmes depuis 2014 (15). Concernant le VIH, environ 5 500 nouvelles découvertes de séropositivité ont été enregistrées en 2023, un chiffre stable mais toujours préoccupant (16). Par ailleurs, l'utilisation du préservatif reste insuffisante : seulement 49,4 % des femmes et 52,6 % des hommes déclarent en avoir recours lors d'un rapport avec un partenaire récent (17). Cette situation souligne l'importance de renforcer les actions de prévention, notamment à travers l'éducation sexuelle, le dépistage régulier et l'accès aux moyens de protection, afin de lutter efficacement contre la propagation des IST et du VIH. »
3° Les dispositions de l'annexe 4 intitulée « Charte d'engagement de la maison de santé XX » sont remplacées par les dispositions suivantes :

« ANNEXE 4
« CHARTE D'ENGAGEMENT DE LA MAISON DE SANTÉ XX

« La maison de santé
« regroupe des professionnels de santé des professions suivantes :
« Cet exercice regroupé nous permet de vous apporter une qualité de service répondant à vos besoins de santé.
« Notre engagement s'articule autour de 3 axes.

« Vous offrir un accès aux soins pendant une large plage horaire

« Les professionnels de santé de notre maison s'organisent pour vous garantir un accueil couvrant de larges amplitudes horaires.
« Nous vous accueillons de :

« - X heures à XX heures du lundi au vendredi
« - le samedi matin de X heures à XX heures

« et notre secrétariat est joignable selon les modalités suivantes .
« En dehors de ces horaires d'ouverture, la maison est joignable au numéro suivant .
« Des informations vous sont communiquées pour vous orienter immédiatement vers les solutions les plus adaptées au regard de votre état de santé.

« Vous permettre d'être reçu sans rendez-vous en cas de nécessité

« Nous sommes organisés pour répondre rapidement à vos demandes de soins et pouvoir, si votre état de santé le nécessite, vous recevoir dans les 48 heures.

« Vous accueillir et vous accompagner dans votre prise en charge

« L'organisation en maison de santé nous permet de vous assurer un accueil par du personnel dédié tous les jours de à .
« Cet accueil organisé permet, au-delà de la prise de rendez-vous auprès des professionnels intervenant dans la structure, de :

« - coordonner les informations vous concernant entre les différents professionnels de la maison amenés à assurer votre suivi médical ;
« - vous orienter vers les professionnels de santé ou services internes ou extérieurs à la maison dont vous avez besoin ;
« - organiser les échanges nécessaires avec les établissements de santé ou établissements et services médico-sociaux lorsque votre état de santé le nécessite et notamment avant et

« après toute hospitalisation. »
4° Une nouvelle annexe intitulée « Contrat type relatif à l'engagement de la structure dans le dispositif d'incitation à la prise en charge partagée (IPEP) » est créée et rédigée comme suit :

« ANNEXE 7
« CONTRAT TYPE RELATIF A L'ENGAGEMENT DE LA STRUCTURE DANS LE DISPOSITIF D'INCITATION A LA PRISE EN CHARGE PARTAGEE (IPEP)

« Vu le code de la sécurité sociale et notamment son article L. 162-14-1 (II) ;
« Vu le code de la santé publique et notamment son article L. 6323-3 ;
« Vu l'arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles et ses avenants et notamment l'article 8.8.
« Il est conclu entre
« d'une part,
« Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie / la caisse générale de sécurité sociale de :
« Et d'autre part,
« La structure pluriprofessionnelle :

- raison sociale :
- numéro FINESS :
- type de structure maison santé mono-site / maison de santé multi-sites
- adresse :

« représentée par agissant en qualité de représentant de la structure
« un contrat relatif à l'engagement de la structure dans le dispositif d'incitation à une prise en charge partagée (IPEP).

« Art. 1. - Objet du contrat.
« Ce contrat a pour objectif d'intégrer la maison de santé pluriprofessionnelle volontaire au dispositif IPEP et de définir les modalités de financement et de versement de l'intéressement collectif, fondé sur l'atteinte de la performance mesurée à partir d'indicateurs de qualité et d'efficience de la dépense.
« Ce mode de financement est destiné à encourager la mise en place ou le renforcement d'actions et d'organisations au service d'une patientèle commune. Il vise à améliorer :

« 1. La qualité du service rendu aux patients, notamment en facilitant l'accès aux soins, en renforçant le lien ville-hôpital et en développant les actions de prévention ;
« 2. L'efficience des dépenses de santé, grâce à une meilleure utilisation des ressources disponibles.

« Si la structure atteint un certain nombre d'objectifs en matière de qualité des soins et d'efficience des dépenses, elle reçoit un intéressement collectif, calculé annuellement sur la base de ses résultats en années N - 2 N - 3 et N - 4.
« Ce mode de financement incitatif est complémentaire aux autres modes de rémunération de droit commun. L'intéressement collectif est versé à la structure, qui décide librement de l'utilisation qui en est faite.

« Art. 2. - Les structures éligibles au contrat.
Le présent contrat est réservé aux maisons de santé telles que définies à l'article L. 6323-3 du code de la santé publique et remplissant les conditions cumulatives suivantes :

• être adhérentes au contrat relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles depuis au moins 4 ans ;
• avoir formalisé un projet dédié au dispositif IPEP, détaillant les actions collectives que la structure envisage de mettre en œuvre afin d'agir sur les indicateurs du modèle ; ;
• avoir une patientèle minimale de 5 000 patients médecins traitants (ce critère ne s'applique pas aux structures déjà engagée dans le dispositif expérimental) ;

- avoir atteint les indicateurs socles tels que définie à l'article 3.1 de l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles ;
- avoir un taux minimum de file active d'équipe parmi les patients ALD, tel que décrit à l'article 8.3.1 (le taux sera définie en CPN).

« Art. 3. - Engagements.

« Art. 3.1. - Engagements de la structure.
« L'objectif du contrat IPEP est d'améliorer le service rendu aux patients par une meilleure qualité des soins et l'efficience des dépenses de santé par une meilleure utilisation des ressources disponibles. Pour atteindre les objectifs du modèle IPEP, la structure est libre de définir les actions qu'elle souhaite mener, sous réserve qu'elles visent à améliorer :

« - l'accès aux soins sur le territoire ;
« - la coordination des prises en charge, notamment ville-hôpital et la qualité de la prise en charge des pathologies chroniques, afin d'éviter les ruptures de parcours de soins et de réduire les hospitalisations évitables ;
« - la pertinence des prescriptions médicamenteuses ;
« - la prévention et la promotion de la santé.

« La structure s'engage ainsi :

« - à mettre à jour son projet IPEP relatif à la mise en place d'actions collectives tous les 3 ans et à le transmettre à l'organisme local d'assurance maladie (modèle en annexe du guide méthodologique IPEP) ;
« - à dresser tous les ans, en troisième trimestre de l'année N + 1, un état récapitulatif informant de l'utilisation de son intéressement collectif IPEP, relatif au montant perçu en fin d'année N (modèle en annexe du guide méthodologique IPEP)

« Art. 3.2. - Engagements de l'assurance maladie.
« En contrepartie du respect des engagements au contrat, l'assurance maladie s'engage à verser à la structure un intéressement qui sera calculé annuellement en fonction des résultats de la structure sur l'atteinte d'objectifs en matière de qualité des prises en charge et d'efficience des dépenses d'assurance maladie.
« L'intéressement est versé annuellement, au dernier trimestre de l'année N, sur la base des résultats des années N - 2, N - 3 et N - 4.

« Art. 4. - Les composantes du modèle de financement et modalités de calcul.
« Le modèle de financement IPEP est fondé sur :

« - une composante “qualité” qui mesure l'atteinte d'objectifs en termes de qualité de prise en charge des patients et de performance des organisations ;
« - une composante “maîtrise des dépenses” qui mesure l'efficience de la structure en termes de dépenses de soins.

« Art. 4.1. - La composante “qualité”.
« La composante qualité du modèle IPEP intègre des indicateurs de qualité et de performance, relatifs au maintien et à l'amélioration de la qualité de prise en charge des patients de la structure.
« La liste des indicateurs qualité, la méthode de calcul du score ainsi que la méthode de valorisation de la composante qualité du modèle sont explicitement précisées dans le guide méthodologique IPEP.

« Art. 4.2. - La composante “efficience des dépenses”.
« La composante efficience des dépenses du modèle IPEP vise à mesurer l'impact des actions mises en place par la structure sur la dépense d'Assurance maladie de sa patientèle et de rétribuer à la structure, une partie des résultats financiers de ces actions.
« Pour le calcul des gains liés à l'efficience des dépenses, deux comparaisons sont réalisées :

« - l'écart entre la dépense réelle de la structure et la dépense nationale ajustée l'année N2 ;
« - la différence d'évolution entre les dépenses réelles de la structure et les dépenses nationales ajustées entre N-4 N-3 et N-2.

« Les gains d'efficience générés en année N par la structure sont estimés à partir de ces deux montants selon la méthodologie explicitement précisée dans le guide méthodologique IPEP. Ces calculs sont réalisés sur la base des données issues du SNDS, liées aux dépenses d'assurance maladie de la patientèle médecin traitant de la structure.

« Art. 4.3. - Modalités de calcul de l'intéressement.
« Le montant de l'intéressement correspond au montant obtenu par la structure sur la composante « efficience des dépenses », modulé par le score qualité global, dans une fourchette comprise entre - 20 % et +20 %, en fonction de la valeur du score obtenu. Ce montant d'intéressement fondé en premier lieu sur la maitrise des dépenses est complété par une rémunération propre de la qualité non liée aux gains d'efficience.
« Le montant d'intéressement est versé dans la limite du plafond défini pour chaque structure. :

« - le montant de l'intéressement par patient est plafonné à 15 € (cf. guide méthodologique IPEP) ;
« - le montant de l'intéressement annuel de la structure est par ailleurs plafonné au montant annuel perçu par la structure dans le cadre de l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles.

« Le montant de l'intéressement, calculé annuellement, sera ajusté proportionnellement à la durée effective de la participation de la structure au dispositif en cas d'entrée tardive dans le dispositif, ou de sortie du dispositif en cours d'année.

« Art. 5. - La durée du contrat.
« Le présent contrat est conclu pour une durée de trois ans à compter de la date de signature du présent contrat, renouvelable sur accord exprès des parties signataires.

« Art. 6. - Suivi contractuel et évolution du contrat.
« Un point d'échange annuel est organisé entre la structure signataire du contrat et l'organisme local d'assurance maladie.
« La structure signataire s'engage à participer à cet échange annuel, pour informer la caisse, des actions mises en œuvre par la structure dans le cadre du dispositif IPEP, des projets envisagés, des éventuelles difficultés rencontrées, et notamment la difficulté d'atteinte des objectifs fixés.

« Art. 7. - Les modalités de résiliation du contrat.

« Art. 7.1. - La résiliation à l'initiative de la structure.
« La structure signataire du présent contrat peut à tout moment choisir de ne plus adhérer au contrat. Elle doit en informer l'organisme local d'assurance maladie a minima deux mois avant la date anniversaire du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.
« Cette rupture prendra effet à la date d'anniversaire du contrat.
« En cas de résiliation anticipée du contrat, l'assurance maladie procède à la récupération des sommes indument versées, le cas échéant, au prorata de la durée restant à courir du contrat au moment de la résiliation demandée par la structure.

« Art. 7.2. - La résiliation par la caisse d'assurance maladie.
« En cas de constat du non-respect manifeste par la structure de tout ou partie de ses engagements, ou si elle ne satisfait plus les conditions d'éligibilité deux années de suite en cours de contrat, la caisse l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception des non-respects et de son intention de résilier le contrat.
« La structure dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse.
« Cette saisine suspend l'effet de la décision de résiliation.
« A l'issue de ce délai, la caisse notifie à la structure la fin de son adhésion au contrat par lettre recommandée avec accusé de réception et procède à la récupération des sommes indûment versées au titre du contrat, le cas échéant, au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation du contrat.

« Fait à XXXX en XXXX [nombre de signataires] exemplaires le XXXX,
« Pour le directeur de la caisse d'assurance maladie / caisse générale de sécurité sociale de XXXX
« Pour la structure pluri-professionnelle : raison sociale (numéro FINESS de la société constituée)
« représentée par XXXXX agissant en qualité de représentant de la structure. »