« R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération

« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
« □ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« □ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« Tableau A

« Tableau B

« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire

« BS. Bailleur social gérant des logements concernés par l'opération

« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Raison sociale du bailleur social :
« (*) Numéro SIREN du bailleur social :
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« J'atteste sur l'honneur :

« - que l'organisme cité ci-dessus que je représente est un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du code de la construction et de l'habitation, ou un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code ou une société d'économie mixte, ou un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière ;

« - le nombre total de ménages concernés par l'opération :

« (*) Nombre total de ménages :

« - le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, dont le logement, géré par l'organisme ci-dessus, fait l'objet d'une convention définie à l'article L. 351-2 du code de la construction ou de l'habitation :

« (*) Nombre de ménages habitant un logement conventionné géré par l'organisme :
« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Cachet et signature de l'organisme

« CD. Copropriété objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat ou d'un plan de sauvegarde

« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Nom de la copropriété :
« (*) Raison sociale du syndic de copropriété :
« (*) Numéro SIREN du syndic de copropriété :
« A défaut : le syndic atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« J'atteste sur l'honneur que la copropriété citée ci-dessus que je représente :

« - fait l'objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat, prévue à l'article L. 303-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article 6 de la loi n° 90-449 du 31 mai 1990, ou d'un plan de sauvegarde, prévu à l'article L. 615-1 du même code,
« - a reçu une décision de subvention de l'Agence nationale de l'habitat.

« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Cachet et signature du syndic de copropriété

« R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus)

« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
« (*) Raison sociale du bénéficiaire :
« (*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
« A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
« (*) Nombre total de ménages :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A :
« NB : Ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrit dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
« Tableau A

« Tableau B

« Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) :

« NB1 : Ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie : sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
« NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
« Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :

« - le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
« - le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
« - l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
« - l'ayant droit de l'aide au paiement d'une Complémentaire Santé ;
« - la personne recevant le chèque énergie.

« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération.
« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire
« Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. »