Service de santé au travail en agriculture	AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé	Entreprise
		Médecin du travail référent
Salarié (e) ou adhérent volontaire
Nom de naissance : Date de naissance : Sexe :	Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) :
Poste de travail
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT : Oui, depuis le : Non Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers)
1.
2.
3.
Type d'Examen
Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM) Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM)
Date de l'examen médical ou de la visite
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :
Prochain examen ou visite
A revoir, au plus tard le :
Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du CT

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).
Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail)

DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU MÉDECIN

Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du… SIGNATURE DU TRAVAILLEUR