| Service de santé

au travail en agriculture |ATTESTATION DE SUIVI

individuel de l'état de santé

(art. L. 4624-1 du code du travail

et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime)|Entreprise| |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste bénéficie d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail : | | | | OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | Date de l'examen ou de la visite | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | Type d'examen ou de visite (*) | | | | Visite d'information et de prévention

initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2, R. 717-26-6 CRPM)

périodique (art. R. 717-14 et R. 717-15 CRPM)

Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)

Visite à la demande (art. 717-18 CRPM)

Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)

Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)

Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)

Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 717-16-2 CRPM)

(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.| | | | | | | | Réorientation vers le médecin du travail sans délai | | | | | | | | Prochain examen ou visite | | | | A revoir au plus tard le : | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Le travailleur, l'employeur sur demande écrite et motivée, le médecin traitant ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 717-18 CRPM).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ| Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|