La déclaration des périodes de mise en situation en milieu professionnel effectuées en application de l'article L. 5135-4 du code du travail et mentionnées aux articles D. 5135-1 et D. 5135-2 du même code est établie selon le modèle du CERFA n° 13912*02.

Les imprimés de ce modèle sont délivrés par l'Agence de services et de paiement.