La convention mentionnée à l'article L. 5135-4, dont le modèle et les modalités de dépôt sont fixés par arrêté du ministre chargé de l'emploi, comporte notamment les indications suivantes :

1° La dénomination, et l'adresse de l'organisme prescripteur ;

2° Les nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire, et, s'il est salarié, les coordonnées de son employeur ;

3° La dénomination, l'adresse, le numéro d'immatriculation de la structure d'accueil, son activité principale et, le cas échéant, la convention collective dont elle relève, ainsi que le nom et la fonction de la personne en charge de l'accueil et du suivi du bénéficiaire et de la transmission des consignes d'hygiène et de sécurité ;

4° La dénomination, l'adresse de la structure d'accompagnement, ainsi que le nom et la fonction du conseiller référent du bénéficiaire ;

5° Les dates de début et de fin de la ou des périodes de mise en situation, le nombre d'heures de présence, le lieu d'exécution, l'objet assigné à cette période parmi ceux mentionnés à l'article L. 5135-1 ainsi que le ou les objectifs précis fixés dans ce cadre et les modalités prévues pour évaluer leur réalisation ;

6° La description des tâches confiées au bénéficiaire dans le but de développer les compétences recherchées ainsi que les horaires de présence dans la structure d'accueil.

La convention mentionnée à l'article L. 5135-4, dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de l'emploi, comporte notamment les indications suivantes :

1° La dénomination, l'adresse et la forme juridique de l'organisme prescripteur ;

2° Les nom, prénom, adresse et date de naissance du bénéficiaire, sa situation professionnelle, l'indication, le cas échéant, de sa qualité de bénéficiaire du revenu de solidarité active financé par le département, et, s'il est salarié, les coordonnées de son employeur ;

3° La dénomination, l'adresse, la forme juridique, le numéro et la date d'immatriculation de la structure d'accueil, son activité principale et, le cas échéant, la convention collective dont elle relève, ainsi que le nom et la fonction de la personne en charge de l'accueil et du suivi du bénéficiaire et de la transmission des consignes d'hygiène et de sécurité ;

4° La dénomination, l'adresse et la forme juridique de la structure d'accompagnement, ainsi que le nom et la fonction du conseiller référent du bénéficiaire ;

5° Les dates de début et de fin de la ou des périodes de mise en situation, le nombre d'heures de présence, le lieu d'exécution, l'objet assigné à cette période parmi ceux mentionnés à l'article L. 5135-1 ainsi que le ou les objectifs précis fixés dans ce cadre et les modalités prévues pour évaluer leur réalisation ;

6° La description des tâches confiées au bénéficiaire dans le but de développer les compétences recherchées ainsi que les horaires de présence dans la structure d'accueil.