DÉCLARATION UE DE CONFORMITÉ (n° XXXX) (1)

1° Modèle d'instrument/Instrument (numéro de produit, de type, de lot ou de série) :

2° Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, de son mandataire :

3° La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant.

4° Objet de la déclaration (identification de l'instrument permettant sa traçabilité ; peut inclure une image, si nécessaire, pour l'identification de l'instrument) :

5° L'objet de la déclaration décrit ci-dessus est conforme à la législation d'harmonisation de l'Union européenne applicable :

6° Références des normes harmonisées ou des documents normatifs pertinents appliqués ou références aux autres spécifications techniques par rapport auxquels la conformité est déclarée :

7° Le cas échéant, l'organisme notifié ... (nom, numéro) a effectué ... (description de l'intervention) et a établi l'attestation :

8° Informations complémentaires :

Signé par et au nom de :

(date et lieu d'établissement) :

(nom, fonction) (signature) :

(1) L'attribution d'un numéro à la déclaration de conformité est facultative pour le fabricant.