ANNEXE
MODÈLE TYPE DE CONVENTION
Convention portant création et gestion d'un dépôt de sang

Entre un établissement de transfusion sanguine (ETS) et un établissement de santé :
L'établissement de santé [Dénomination]
Représenté par son directeur : [M./Mme, Prénom NOM]
Et l'établissement de transfusion sanguine : [Dénomination de l'établissement]
Représenté par son directeur : [M./Mme, Prénom NOM]
Entre un établissement de transfusion sanguine (ETS) et un groupement de coopération sanitaire :
Le groupement de coopération sanitaire dénommé GCS [Dénomination] dont le siège est fixé à : [adresse du siège]
Représenté par son administrateur : [M./Mme, Prénom NOM]
Pour les besoins des établissements membres du GCS [Dénomination] suivants : [Dénomination de l'établissement], [Type d'établissement (privé/public)] [Adresse]
Représenté par son [Titre], [M./Mme, Prénom NOM]
Et l'établissement de transfusion sanguine : [Dénomination de l'établissement]
Représenté par son directeur : [M. Mme , Prénom NOM]
Conviennent de ce qui suit :

Catégorie et localisation du dépôt de sang

L'établissement de transfusion sanguine référent de [localisation], site de [nom du site et localisation], approvisionne l'établissement de santé/groupement de coopération sanitaire [dénomination] en produits sanguins labiles (PSL), pour son dépôt de [catégorie].
Rédaction pour les établissements de santé : le dépôt de sang est localisé dans [précision du lieu] ;
Rédaction pour les groupements de coopération sanitaire : le dépôt de sang est localisé au sein de l'établissement de santé membre du groupement de coopération sanitaire [dénomination de l'établissement].

Activités du dépôt de sang

Ce dépôt exerce l'(es) activité(s) de dépôt :
□ De délivrance ;
□ Relais [précision des horaires d'ouverture] ;
□ D'urgence.
Les procédures relatives aux activités définies ci-dessus sont jointes en annexe n° 4 de la présente convention.