SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail )

Entreprise Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)
Nom de naissance :	Prénom (s) de naissance :
Date de naissance : Sexe :	Lieu de naissance (code INSEE) :
POSTE DE TRAVAIL
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :			□ Oui, depuis le :
			□ Non
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :			□ Oui, depuis le :
			□ Non
Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)
1.
2.
3.

DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN

Document délivré : □ avec l'attestation de suivi en date du : □ avec l'avis d'aptitude en date du : Echange avec l'employeur en date du : □ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … SIGNATURE DU SALARIÉ