|SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL|Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail

(art. L. 4624-3 du code du travail )|Entreprise

Médecin du travail référent| |:------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------:|

| SALARIÉ (E) | | | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------:|:---:| | Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | | |Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Datamatrix INS :|Lieu de naissance (code INSEE) :| | | | | | | POSTE DE TRAVAIL | | | | Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | | | | |□ Non| | Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | | | | |□ Non| | | | | | Intitulé du poste de travail : | | | | | | | | | | | | OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | |

|DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ| |:------------------------------------------------------------------:| | |

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :

□ avec l'attestation de suivi en date du :

□ avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

□ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du …

SIGNATURE DU SALARIÉ| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|