Annexes

Annexe 2

Créé le 22 octobre 2017 · En vigueur depuis le 1 juin 2026

SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL	AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé	ENTREPRISE Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)
Nom de naissance :	Prénom (s) de naissance :
Date de naissance : Sexe :	Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3		□ Oui, depuis le :
		□ Non
Intitulé du poste de travail :
Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins)
1.
2.
3.

TYPE D'EXAMEN
□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24)

□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28)



DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

PROCHAIN EXAMEN OU VISITE
A revoir, au plus tard le :

COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN

□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

4 versions

Annexe 3

Créé le 22 octobre 2017 · En vigueur depuis le 1 juin 2026

SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL	AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail )	ENTREPRISE Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)
Nom de naissance :	Prénom (s) de naissance :
Date de naissance : Sexe :	Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non
Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)
1.
2.
3.

TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE
Suivi individuel renforcé :
□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24)
□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28) □ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28)
Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-11) □ périodique (art. R. 4624-16)
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

DÉCLARATION D'INAPTITUDE Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail
Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :
□ Etude de poste en date du :
□ Etude des conditions de travail en date du :
□ Echange avec l'employeur en date du :
□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise :
Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4)

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

LE CAS ÉCHÉANT,

CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail )

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.

□ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé "

Où

□ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi "

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

4 versions

Annexe 4

Créé le 22 octobre 2017 · En vigueur depuis le 1 juin 2026

SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail

(art. L. 4624-3 du code du travail )

Entreprise

Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)
Nom de naissance :	Prénom (s) de naissance :
Date de naissance : Sexe :	Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non

Intitulé du poste de travail :


OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)
1.
2.
3.

DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN

Document délivré :

□ avec l'attestation de suivi en date du :

□ avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

□ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

4 versions

Arrêté du 16 octobre 2017

Arrêté du 16 octobre 2017

Annexe 1

Annexe 2

Annexe 3

Annexe 4

Sur cette page:

SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL	ATTESTATION DE SUIVI individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail )	ENTREPRISE Médecin du travail référent


Salarié (e)
Nom de naissance :	Prénom (s) de naissance :
Date de naissance : Sexe :	Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non

Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non

Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)
1.
2.
3.

Date de l'examen ou de la visite
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Type d'examen ou de visite (*)
□ Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-10) □ périodique (art. R. 4624-16)
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)
□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28)
(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.

□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai

Prochain examen ou visite
A revoir au plus tard le :

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ).



DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ	□ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur