| SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |ATTESTATION DE SUIVI

individuel de l'état de santé

(art L. 4624-1 du code du travail )|ENTREPRISE

Médecin du travail référent| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------:| | | | | | | | | | Salarié (e) | | | | Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | | | Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | | | | | □ Non | | | | | | Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | | | | | □ Non | | | | | | Intitulé du poste de travail : | | | | OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | Date de l'examen ou de la visite | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | Type d'examen ou de visite (*) | | | | □ Visite d'information et de prévention

□ initiale (art. R. 4624-10)

□ périodique (art. R. 4624-16) | | | | □ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | | | | □ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

□ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1)

□ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)]

□ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) | | | | □ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) | | | | (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. | | | | | | | | □ Réorientation vers le médecin du travail sans délai | | | | | | | | Prochain examen ou visite | | | | A revoir au plus tard le : | | | | | | | |NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ).| | | | | | | | | | | | | | | | DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ | □ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur | |

| SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |AVIS D'APTITUDE

réservé aux travailleurs bénéficiant

d'un suivi individuel renforcé|ENTREPRISE

Médecin du travail référent| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------:| | | | | | SALARIÉ (E) | | | | Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | | |Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Datamatrix INS :| Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | POSTE DE TRAVAIL | | | | Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 | □ Oui, depuis le : | | | | □ Non | | | Intitulé du poste de travail : | | | | Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | TYPE D'EXAMEN | | | | □ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) | | | | | | | | □ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) | | | | | | | | | | | | | | | | DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | PROCHAIN EXAMEN OU VISITE | | | | A revoir, au plus tard le : | | |

|COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3| |:---------------------------------------------------------------------| | |

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN|□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | AVIS D'INAPTITUDE

(art. L. 4624-4 du code du travail )| ENTREPRISE

Médecin du travail référent| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:----------------------------------------------:| | | | | | SALARIÉ (E) | | | | Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | | | Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | POSTE DE TRAVAIL | | | | Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | | | | | □ Non | | Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | | | | | □ Non | | Intitulé du poste de travail : | | | | OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE | | | | Suivi individuel renforcé : | | | | □ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) | | | | □ Examen médical périodique (art. R. 4624-28)

□ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) | | | | Visite d'information et de prévention

□ initiale (art. R. 4624-11)

□ périodique (art. R. 4624-16) | | | | □ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | | | | □ Visite à la demande (art. R. 4624-34) | | | | | | | | DÉCLARATION D'INAPTITUDE

Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail| | | | Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | □ Etude de poste en date du : | | | | □ Etude des conditions de travail en date du : | | | | □ Echange avec l'employeur en date du : | | | | □ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : | | | | Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | |

| CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4) | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ). | | | | LE CAS ÉCHÉANT,

CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail )

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.| | □ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé "

Où

□ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi " |

| DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN| □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ| |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------------------------------------------------|

|SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL|Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail

(art. L. 4624-3 du code du travail )|Entreprise

Médecin du travail référent| |:------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------:|

| SALARIÉ (E) | | | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------:|:---:| | Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | | |Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Datamatrix INS :|Lieu de naissance (code INSEE) :| | | | | | | POSTE DE TRAVAIL | | | | Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | | | | |□ Non| | Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | | | | |□ Non| | | | | | Intitulé du poste de travail : | | | | | | | | | | | | OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | |

|DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ| |:------------------------------------------------------------------:| | |

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :

□ avec l'attestation de suivi en date du :

□ avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

□ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du …

SIGNATURE DU SALARIÉ| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|