| SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |AVIS D'APTITUDE

réservé aux travailleurs bénéficiant

d'un suivi individuel renforcé|ENTREPRISE

Médecin du travail référent| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------:| | | | | | SALARIÉ (E) | | | | Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | | |Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Datamatrix INS :| Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | POSTE DE TRAVAIL | | | | Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 | □ Oui, depuis le : | | | | □ Non | | | Intitulé du poste de travail : | | | | Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | TYPE D'EXAMEN | | | | □ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) | | | | | | | | □ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) | | | | | | | | | | | | | | | | DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | PROCHAIN EXAMEN OU VISITE | | | | A revoir, au plus tard le : | | |

|COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3| |:---------------------------------------------------------------------| | |

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN|□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|