Article Annexe 1
| SERVICE DE PRÉVENTION
ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |ATTESTATION DE SUIVI
individuel de l'état de santé
(art L. 4624-1 du code du travail )|ENTREPRISE
Médecin du travail référent|
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| Salarié (e) | | |
| Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
| Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :
Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
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| Poste de travail | | |
| Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
| | | □ Non |
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| Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
| | | □ Non |
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| Intitulé du poste de travail : | | |
| OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | | |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
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| Date de l'examen ou de la visite | | |
| Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | |
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| Type d'examen ou de visite (*) | | |
| □ Visite d'information et de prévention
□ initiale (art. R. 4624-10)
□ périodique (art. R. 4624-16) | | |
| □ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | | |
| □ Visite à la demande (art. R. 4624-34)
□ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1)
□ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)]
□ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) | | |
| □ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) | | |
| (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. | | |
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| □ Réorientation vers le médecin du travail sans délai | | |
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| Prochain examen ou visite | | |
| A revoir au plus tard le : | | |
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|NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .
Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ).| | |
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| DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :
SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ | □ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur | |
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