Monsieur le Gouverneur,

Etant désigné en qualité de dirigeant au sens de l'article L. 511-13 du code monétaire et financier et/ou au sens de l'articles L. 532-2 du code monétaire et financier de [nom de l'entreprise], en vue d'exercer la fonction de , à compter de ,

j'ai l'honneur de vous faire parvenir les renseignements demandés par les instances en charge du dossier.

Je certifie que ces renseignements sont sincères et fidèles et qu'il n'y a pas, à ma connaissance, d'autres faits importants à signaler. Je certifie, en particulier, ne pas tomber sous le coup des interdictions édictées à l'article 13 de la loi n° 84-46 du 24 janvier 1984 relative à l'activité et au contrôle des établissements de crédit et/ou à l'article 22 de la loi n° 96-597 du 2 juillet 1996 de modernisation des activités financières. A cet égard, je vous adresse ci-joint (un extrait de casier judiciaire [bulletin n° 3]) (1) (une attestation tenant lieu d'extrait de casier judiciaire) (2).

(3) (Étant désigné en qualité de dirigeant au sens de l'article L. 511-13 du code monétaire et financier et/ou au sens de l'article L. 532-2 du code monétaire et financier de [nom de l'entreprise], en vue d'exercer la fonction de à compter de ,

j'ai l'honneur de confirmer les renseignements que je vous ai fait parvenir à l'occasion de ma désignation précédente et je certifie qu'il n'y a pas à ma connaissance d'autres faits importants à signaler. Je vous adresse ci-joint un curriculum vitae actualisé).

Je m'engage à informer immédiatement le comité des établissements de crédit et des entreprises d'investissement de tout changement qui modifierait de façon significative les renseignements fournis.

Veuillez agréer, Monsieur le Gouverneur, l'expression de ma haute considération.

Signature