Article 11 - Contenu médical des traitements
Article 11-1 - Composition générale des traitements
Chaque établissement thermal dispose, pour chacune des orientations thérapeutiques dispensées, d'un ou plusieurs traitements conformes aux normes établies pour l'orientation thérapeutique concernée.
Ces traitements-type figurent en annexe 1. Ils se présentent sous forme de forfait de soins.
Dans certaines orientations, trois forfaits sont proposés au choix du prescripteur :

- le forfait n° 1, qui ne comporte aucune séance de kinésithérapie, correspond au nombre total de séances de soins devant être délivrées durant la cure, dans l'orientation considérée ;
- le forfait n° 2, correspond au nombre total de soins devant être délivrés durant la cure, duquel sont soustraites 18 séances d'hydrothérapie, remplacées par 18 séances de kinésithérapie qui sont soit identiques, soit composées de 9 séances de 2 soins de kinésithérapie différents ;
- le forfait n° 3, correspond au nombre total de soins devant être délivrés durant la cure, duquel sont soustraites 9 séances d'hydrothérapie, remplacées par 9 séances de kinésithérapie identiques.

Un 4e forfait est proposé dans l'orientation thérapeutique « affections psychosomatiques » :

- le forfait n° 4 correspond au nombre total de soins devant être délivrés durant la cure, duquel sont soustraites 18 séances d'hydrothérapie, remplacées par 18 séances de kinésithérapie.

La prise en charge mentionnée à l'article 15-1 prévoit selon la prescription médicale, le traitement à suivre dans l'orientation thérapeutique qui a motivé la cure dite principale, assortie le cas échéant d'un traitement dans une autre orientation dite secondaire.
Chaque traitement-type comporte :

- la liste des soins proposés par l'établissement pour chacune des orientations thérapeutiques, en conformité avec la grille d'appellations normalisées répertoriant ces soins tels que prévues à l'annexe 1 ;
- le nombre total de séances de soins devant être délivrés, assurant la prise en charge par les organismes d'assurance maladie.

Nombre total de séances de soins selon l'orientation thérapeutique :

- 108 séances de soins pour l'orientation thérapeutique « voies respiratoires » ;
- 72 séances de soins pour les orientations thérapeutiques « rhumatologie, neurologie, affections urinaires, affections digestives, maladies cardio-artérielles, phlébologie, gynécologie, dermatologie, affections psychosomatiques ;
- 54 séances de soins pour les orientations thérapeutiques « affection des muqueuses bucco-linguales, troubles du développement chez l'enfant, affections psychosomatiques ».

Tous les soins thermaux sont décomptés dans le nombre de séances de soins, à l'exclusion de la cure de boisson prise à la buvette de l'établissement sauf orientation thérapeutique spécifique telle que précisée à l'article 15-1.
Les pratiques médicales complémentaires sont également décomptées dans le nombre de séances de soins prévu au forfait dans toutes les orientations thérapeutiques.
Pour chaque curiste, le médecin thermal assurant la surveillance médicale de la cure choisit parmi la gamme des pratiques (soins) figurant au traitement-type de la station, celles qui seront effectuées pendant la durée de la cure. Les soins quotidiens peuvent être différents dans leur nature et dans leur nombre au cours de la cure.
Article 11-2 - Soins et prestations de confort
Soins de boue et segments corporels
Les applications de boue et de cataplasmes sont effectuées sur un ou plusieurs segments corporels, conformément à la prescription médicale qui a été remise au curiste.
Les segments corporels sont au nombre de 5 et sont définis comme suit :

- Rachis [C1 à L5 - cervicales-dorsales-lombaires]
- Les 2 membres supérieurs :
- bras [épaule □ coude]
- avant-bras [coude □ poignet]
- main [poignet □ extrémités des doigts]

- Les 2 membres inférieurs :
- cuisse [hanche □ genou]
- jambe [genou □ cheville]
- pied

Le nombre d'applications sur chaque segment corporel est laissé à l'appréciation du médecin dans la limite globale de 5 sites d'application (les articulations et/ou le rachis) pour une application ou cataplasme local(e) multiple. Il est rappelé que le traitement de plus de 3 segments, nécessite la prescription d'une application ou cataplasme local(e) multiple, complété(e) d'autant d'applications ou cataplasmes uniques que nécessaire.
Soins complémentaires
Le médecin thermal a la faculté de prescrire des soins en sus de ceux réalisés dans le cadre du forfait. Ceux-ci peuvent être prévus dans la grille nationale des soins thermaux fixée conventionnellement ou être médicalement utiles en complément des pratiques thermales (ex. : psychologue, diététicienne…).

- s'il s'agit de soins inscrits à la grille nationale des soins thermaux, ceux-ci doivent impérativement faire partie intégrante du traitement-type de l'établissement ;
- s'il ne s'agit pas de soins inscrits à la grille, les soins utiles à titre de complément du traitement thermal peuvent être réalisés en sus.

Ces soins complémentaires sont tarifés librement et ne donnent pas lieu à remboursement par l'assurance maladie. L'établissement thermal informe les curistes de ces conditions.
Des prestations de confort
Sous réserve du respect d'une stricte conformité des plateaux techniques, des moyens et personnels dédiés aux soins, des prestations de confort non comprises dans le forfait peuvent être commercialisées dans une zone distincte de l'établissement ou dans un établissement spécifique.
L'organisation des soins et les capacités du plateau technique doivent être suffisantes afin de ne pas conduire à l'admission dirigée dans l'espace distinct dédié à ces prestations supplémentaires. Seule la capacité de fréquentation maximale instantanée telle que définie à l'article 12 peut imposer une limitation du nombre de curistes.
Les prestations de confort supplémentaires sont tarifées librement et ne donnent pas lieu à prise en charge de l'assurance maladie. L'établissement informe le curiste de ces conditions avant qu'il ne donne son accord explicite.
Article 11-3 - Durée de soins
Définition
La durée de soin correspond au temps effectif pendant lequel le soin est délivré. Le temps nécessaire aux opérations de préparation et de remise en condition des locaux, de remplissage et de vidange, de déshabillage et d'habillage du curiste, d'arrivée et de sortie des personnels et du curiste n'est pas compris dans la durée de soin.
Une annexe à la convention fixe pour chaque famille de soins et pour chaque pratique générique, le temps de soins conventionnel minimum devant être respecté dans le cadre de la prise en charge par les organismes d'assurance maladie.
Lorsque la durée de soin pratiquée dans un établissement thermal est au moins égale au temps de soin conventionnel minimum fixé par l'annexe 1, le médecin thermal peut prescrire une durée de soin égale à deux fois le temps de soin conventionnel minimum pour un curiste présentant un profil pathologique particulier ; cette prescription entraîne le décompte de deux séances de soins.
Article 12 - Règles spécifiques de composition des différents traitements
Pour être pris en charge, les soins thermaux doivent être inscrits à la grille des appellations normalisées annexée à la présente convention.
Pour chaque soin sont indiqués :

- le temps de soin conventionnel minimum ;
- la qualification du personnel soignant nécessaire ;
- le matériel spécifique ;
- les orientations thérapeutiques pour lesquelles le soin peut être délivré.

Le traitement est pris en charge sous forme d'un forfait tout compris, excluant tout autre supplément en dehors des honoraires médicaux.
Le forfait comporte l'ensemble des séances de soins prescrites parmi le traitement type, les matériels, équipements, consommables, linges, plateau technique (y compris volume d'eau) et personnels dédiés nécessaires et suffisants à la réalisation d'une cure de qualité.
Les établissements sont tenus de fournir à chaque curiste :

- une serviette lorsque les soins s'appliquent uniquement à la sphère ORL ;
- une serviette et un peignoir ou une serviette et un drap de bain, dans les autres cas.

Ce linge doit être changé tous les jours.
Les établissements doivent veiller à ce que le curiste utilise une paire de sandales (type claquettes) dont l'usage sera strictement réservé à la zone de soins thermaux.
Seuls certains accessoires à usage personnel (verres de boisson et embouts ORL) peuvent être vendus aux curistes.
L'établissement établit la liste des soins proposés pour chaque orientation thérapeutique. Cette liste doit obligatoirement avoir été validée par la société médicale de la station. Le forfait est composé des soins choisis parmi cette liste et prescrits par le médecin en fonction de la pathologie et dispensés aux curistes par l'établissement conformément à la prescription.
Le plateau technique de l'établissement doit permettre d'assurer à chaque curiste et dans chaque orientation thérapeutique, un traitement répondant aux règles de composition des forfaits. Il est proportionné à la capacité de l'établissement et dispose en permanence d'un volume d'eau suffisant pour délivrer les soins prescrits à chaque curiste. Le plateau technique présente dans l'ensemble de l'établissement un niveau d'équipement équivalent permettant d'assurer dans d'éventuelles zones distinctes les traitements conformes à la Convention.
Seule la fréquentation maximale instantanée, résultant du nombre et de la taille des équipements et des différentes typologies de prescriptions, peut limiter l'accès au plateau technique.
Les règles de composition des forfaits pendant la durée de cure sont les suivantes :
Article 12-1-1 - Pour l'orientation thérapeutique principale

- la cure de boisson quotidienne dans toutes les orientations thérapeutiques, lorsqu'elle existe et qu'elle n'est pas contre indiquée ;
- les autres séances de soins, selon l'orientation thérapeutique :
- voies respiratoires : 108 séances de soins ;
- rhumatologie, neurologie, dermatologie, maladie cardio-artérielle, gynécologie, affections psychosomatiques : 72 séances de soins ;
- voies digestives et urinaires et maladies métaboliques :
- 72 séances de soins. La cure de boisson à domicile remplaçant la cure de boisson à la buvette, est décomptée comme une séance de soins ;
- phlébologie : 72 séances de soins ;
- affections psychosomatiques, affections des muqueuses bucco-linguales, troubles du développement de l'enfant : 54 séances de soins.

Article 12-1-2 - Pour l'orientation thérapeutique secondaire
54 séances parmi la liste des soins proposés en « voies respiratoires » incluant d'éventuelles pratiques médicales complémentaires.
36 séances pour les autres orientations thérapeutiques parmi la liste des soins proposés par l'établissement dans l'orientation thérapeutique considérée, incluant d'éventuelles pratiques médicales complémentaires.
Article 12-2 - Durée de la cure
Pour toutes les orientations thérapeutiques les soins sont répartis sur 18 jours.
Les soins réalisés les dimanches et jours fériés ne peuvent donner lieu à majoration de tarif.
Article 13 - Soins de kinésithérapie
Les soins de kinésithérapie thermale doivent obligatoirement être exécutés dans les conditions prévues par le code de la santé publique.
Ces soins font l'objet d'un remboursement par forfaits individuels ou collectifs dans les conditions prévues à l'article 11-1, tels que fixés dans l'annexe tarifaire. Ils ne peuvent donner lieu à remboursement en sus.
Ces forfaits peuvent toutefois être pris en charge au prorata temporis en cas de réalisation partielle des soins, si ceux-ci sont interrompus en raison d'un empêchement non programmé du masseur-kinésithérapeute.
Article 14 - Modifications des traitements
Des modifications (ajouts ou suppressions) de traitements peuvent être accordées par la commission paritaire nationale sur proposition de l'établissement après avis favorable motivé de la société médicale de la station.
Les demandes d'ajouts ou suppressions de traitements sont transmises au secrétariat de la commission dans les conditions énoncées à l'article 9-1.
Le traitement type d'un établissement thermal ne pourra pas faire l'objet d'une demande de modification en cours de saison, sauf cas de force majeure.
Article 15 - Remboursement des soins
Le remboursement ne peut intervenir que si le nombre de séances de soins fixé à l'article 12-1 pour l'orientation thérapeutique considérée est délivré, exception faite d'une contre-indication médicalement justifiée ou d'une suspension totale ou partielle d'activité dans les conditions prévues à l'article 17.
Les imprimés réglementaires de facturation doivent comporter le détail des soins exécutés et être accompagnés de la prescription.
Article 15-1 - Prise en charge
Préalablement au début des soins, dans le cadre de la dispense d'avance des frais, l'établissement thermal se fait remettre par l'assuré, le document justifiant de la prise en charge administrative délivrée par sa caisse d'affiliation.
Le curiste remet également à l'établissement l'ordonnance établie par le médecin thermal.
A défaut du respect des dispositions ci-dessus, l'assuré conserve à sa charge la totalité de la dépense.
Si des prestations non-comprises dans le forfait de soins sont effectuées en sus de celui-ci, l'assuré conserve à sa charge la totalité de la dépense supplémentaire.
Article 15-2 - Conditions de remboursement
Dès la fin de la cure l'établissement thermal peut recevoir de la caisse compétente le remboursement de la participation des caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues à l'article 8.
L'établissement thermal atteste dans les rubriques de la prise en charge réservées à cet effet, que le traitement prescrit a été effectué et le nombre de séances prévues délivré. Lorsque la cure a fait l'objet d'une surveillance par un médecin salarié de l'établissement, il atteste de la délivrance du forfait de surveillance thermale pour une ou deux orientations thérapeutiques.
Il doit produire à cet effet, le volet correspondant de la prise en charge, complété dans les conditions prévues à l'article 15.
Une cure interrompue pour raisons médicales attestées par le médecin thermal ou en cas de force majeure dûment établie, est prise en charge au prorata temporis.
Une cure incomplète ou interrompue pour d'autres raisons ne peut donner lieu à prise en charge.
Une cure incomplète pour raison médicale dûment attestée est prise en charge intégralement.
Article 16 - Fixation des tarifs
Article 16-1 - Tarifs forfaitaires de responsabilité
Pour chaque orientation thérapeutique, la prise en charge des frais de soins thermaux dispensés dans les établissements conventionnés s'effectue sur la base des tarifs forfaitaires de responsabilité conformément à la grille tarifaire annexée aux avenants à la convention et s'applique ainsi jusqu'à la date d'expiration de celle-ci.
Conformément à l'article L. 162-40 du code de la sécurité sociale, la facturation des soins thermaux dispensés aux bénéficiaires de la CMU-C ou aux personnes disposant de l'attestation du droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé prévue aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale est établie sur la base des tarifs forfaitaires de responsabilité.
La revalorisation des tarifs forfaitaires de responsabilité est applicable au 1er mars de chaque année. Au plus tard le 15 janvier de chaque année, le directeur général saisit pour avis le ou les syndicats représentatifs des établissements thermaux signataires de la convention nationale. Les représentants rendent un avis sous quinze jours. Au-delà de cette échéance, la décision du directeur général est supposée rendue.
La décision du directeur général de l'UNCAM est publiée au BOAMP pour mise en oeuvre au 1er mars.
Article 16-2 - Prix limites de facturation
Les dispositions suivantes ne sont pas applicables aux médecins thermaux salariés.
Les tarifs des prix limites de facturation de chaque forfait de soins dans chacune des orientations thérapeutiques prévus à l'article L. 162-39 du CSS sont établis sur la base des dispositions suivantes :
Les prix limites de facturation en année n sont établis en appliquant aux prix limites de facturation de l'année n-1 un coefficient de revalorisation calculé en tenant compte d'indices d'évolution représentatifs des charges d'exploitation des établissements thermaux et, le cas échéant, de coefficients correcteurs permettant de tenir compte des évolutions réglementaires ou conventionnelles impactant les charges d'exploitation de ces établissements.
Il est, dans un premier temps, calculé un indice pondéré de la manière suivante :

- indice pondéré d'évolution annuelle des charges : a = (50 %×a1) + (30 %×a2) + (15 %×a3) + (5 %×a4) ;
- a1 = évolution du SMIC en montant mensuel brut (défini à ce jour pour 35 heures de travail par semaine, soit 151,67 heures par mois) - source INSEE série mensuelle, au 1er janvier de l'année n conformément aux dispositions de la loi n° 2008-1258 du 3 décembre 2008 ;
- a2 = évolution de l'indice des prix de production des services français aux entreprises françaises, Ensemble des services - base 2010 série trimestrielle, sur la base du dernier indice publié au 31 décembre de l'année n-1 ;
- a3 = évolution de l'indice de prix de production de l'industrie française pour le marché français - électricité, gaz, vapeur et air conditionné - base 2010 série mensuelle, sur la base du dernier indice publié au 31 décembre de l'année n-1 ;
- a4 = évolution de l'indice des coûts à la construction série trimestrielle, sur la base du dernier indice publié au 31 décembre de l'année n - 1.

Cet indice pondéré peut être complété pour tenir compte de paramètres réglementaires ou conventionnels impactant les charges d'exploitation de ces établissements.
Lorsque l'indice pondéré est négatif, les prix limites de facturation, dont l'évolution ne peut être négative, ne sont pas revalorisés. Les tarifs de l'année N - 1 sont alors appliqués à l'année N.
La revalorisation des prix limites de facturation est applicable au 1er mars de chaque année. Au plus tard le 15 janvier de chaque année, le directeur général saisit pour avis le ou les syndicats représentatifs des établissements thermaux signataires de la convention nationale, conformément aux dispositions précédentes. Les représentants rendent un avis sous quinze jours. Au-delà de cette échéance, la décision du directeur général est supposée rendue.
La décision du directeur général de l'UNCAM est publiée au BOAMP pour mise en œuvre au 1er mars.
Les modalités tarifaires prévues par le présent article s'appliquent jusqu'au 31 décembre 2022.
Une Commission paritaire nationale a lieu avant le 31 décembre de chaque année pour prendre en compte les éléments qui participent à l'évolution des prix limites de facturation et tarifs forfaitaires de responsabilité.
Article 16-3 - Régime des tarifs
En application de l'article L. 162-39 du code de la sécurité sociale, les tarifs des soins thermaux dispensés aux assurés sociaux ne peuvent excéder les prix limites de facturation visés à l'article 16-2 de la présente convention.
Les tarifs des soins thermaux délivrés dans le cadre des forfaits de soins tels que définis à l'article 11-1 comprennent les éventuels pourboires, services, taxes et linge nécessaire au traitement, y compris la participation en matériel et en personnel au service des pratiques médicales complémentaires telle que définies à la nomenclature médicale, et ne peuvent faire l'objet d'une facturation en sus.
Les modifications de tarifs ne peuvent être appliquées au cours d'une cure. Le tarif de facturation en vigueur le premier jour de la cure demeure valable pendant toute la durée de celle-ci.
Sur proposition de l'établissement ou du médecin thermal, des prestations de confort ou des soins supplémentaires peuvent être proposés au curiste dans les conditions prévues à l'article 11-2. Le curiste est informé du régime des tarifs, remboursables ou non, de chacun des soins et des prestations.
Les tarifs des forfaits de kinésithérapie thermale suivent le même régime que les tarifs des autres forfaits thermaux.
En cas de modification de la grille d'appellations normalisée concernant une orientation thérapeutique, les parties signataires peuvent convenir de revoir le tarif forfaitaire de responsabilité et le prix limite de facturation de cette orientation thérapeutique après étude de l'incidence de cette modification du tarif auprès des stations concernées.
Article 16-4 - Revalorisation des tarifs
Les tarifs des traitements thermaux sont fixés en application de l'article L. 162-39, 3° du code de la sécurité sociale et peuvent évoluer dans le cadre de la législation en vigueur, et notamment de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale.
Lorsque la différence entre les prix limites de facturation (PLF) et les tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR) atteint plus de 8 points, un mécanisme de régulation, défini par les parties à la convention, est déclenché l'année suivante afin de faire converger partiellement les PLF et TFR. Ce mécanisme de régulation de 4 points dont le rythme est défini par les parties consiste à répartir l'effort de convergence partielle entre les établissements et l'assurance maladie.
Les établissements supportent 25 % de l'effort, en acceptant une moindre revalorisation du PLF que celle issue de la série composite annuelle des indices d'évolution mentionnés à l'article 16-2.
L'assurance maladie prend en charge 75 % de l'effort de convergence par la revalorisation du TFR.
Le rythme auquel l'effort de chacune des parties est réparti sur la période de convergence est arrêté contradictoirement en début de période et révisé annuellement selon la volonté des parties.
Ce mécanisme de convergence est applicable au 1er mars de l'année N + l, suivant l'année N où l'écart de 8 points est constaté. Il ne peut conduire à ce que le prix limite de facturation évolue négativement au cours de la période considérée.
Article 16-5 - Seconde orientation
Les tarifs des traitements pour la seconde orientation thérapeutique correspondent à 50 % des tarifs des traitements de l'orientation thérapeutique considérée.
Article 17 - Suspension d'activité, ou fermeture d'un établissement thermal : information et règlement
L'établissement thermal est tenu au respect des réglementations en matière sanitaire et de sécurité.
Lorsque les contrôles effectués par les autorités, ou réalisés par l'établissement, conduisent à la fermeture des points d'usage concernés, l'établissement est tenu aux obligations suivantes :
Article 17-1 - Suspension totale d'activité de l'établissement
Dans cette situation, la totalité des capacités de traitements de l'établissement est rendue inaccessible pour une durée indéterminée au cours de la saison thermale.
A titre temporaire, l'ensemble de l'établissement est dans l'impossibilité d'accueillir et de traiter les curistes.
Les cures en cours sont suspendues, elles donnent lieu à règlement au prorata temporis. De nouvelles cures ne peuvent être engagées. Les curistes sont tenus informés de leur situation par l'établissement.
L'établissement informe dans les plus brefs délais la caisse primaire d'assurance maladie de sa circonscription ainsi que le secrétariat de la CPN (UNCAM) de la durée probable de la suspension totale d'activité.
Article 17-2 - Fermeture totale de l'établissement
Si l'établissement thermal est totalement fermé et que sa réouverture n'est pas envisageable au cours de la saison thermale, l'établissement informe de sa situation la Caisse primaire d'assurance maladie de sa circonscription ainsi que le secrétariat de la CPN (UNCAM). La CNAMTS procède à l'information des autres régimes.
La réouverture fait l'objet d'informations dans les mêmes conditions. La CNAMTS informe les régimes d'assurance maladie autres que ceux désignés ci-dessus.
La délivrance des prises en charge est suspendue. Les cures interrompues font l'objet d'un paiement au prorata temporis.
Article 17-3 - Suspension partielle d'activité
Dans cette situation, la suspension d'activité ne concerne qu'une partie des capacités de traitement de l'établissement.
Il appartient au responsable de l'établissement de déterminer les orientations thérapeutiques et soins restant accessibles aux curistes. Il s'engage au respect des obligations en matière de capacité technique et de contenu des soins de chacune des orientations restant accessibles.
Dans ce cadre, après accord exprès du médecin thermal et du curiste, un soin rendu inaccessible peut être remplacé par un autre appartenant à la même orientation thérapeutique afin d'assurer le nombre total de soins prévu à l'article 11. Le doublement est limité à deux soins par orientation et par curiste (1).
La cure étant prévue sur une période donnée, si sur cette période il a été impossible de substituer un autre soin à celui rendu inaccessible, ou si le médecin a refusé cette substitution, ou si le curiste a refusé la substitution du soin ou le fractionnement de sa cure, celle-ci est considérée comme interrompue et donne lieu à facturation au prorata temporis.
A titre exceptionnel, seules les cures engagées dans leur dernière semaine, (durée de cure supérieure à 12 jours), ne sont pas tenues à obligation de remplacement d'un soin. Après accord exprès du curiste et du médecin thermal, la cure peut être poursuivie jusqu'à son terme.