Article 18 - Contrôle
Article 18-1 - Contrôle et visite
L'établissement donne toutes facilités nécessaires à l'exercice des contrôles prévus par les textes légaux et réglementaires et l'application des dispositions de la présente convention.
Les praticiens conseils ainsi que les responsables des services administratifs des organismes d'assurance maladie assurent les contrôles visés ci-dessus et informent de leur passage la direction de l'établissement.
Concernant les médecins-conseils, les visites peuvent être inopinées, sous réserve de faire connaître leur présence à la direction de l'établissement dès l'arrivée dans les locaux.
Article 18-2 - Publicité
Les établissements thermaux s'obligent à ne pas utiliser en tant que moyen de publicité auprès du public, la possibilité de prise en charge par les caisses d'assurance maladie.
Cette obligation ne s'applique pas à l'information délivrée à titre individuel sur les modalités de prise en charge des traitements thermaux par l'assurance maladie.
Article 19 - Non-respect des règles conventionnelles
Article 19-1 - Rôle de la Commission paritaire nationale
Les litiges auxquels pourrait donner lieu l'application de la présente convention sont soumis à la Commission paritaire nationale.
La commission doit être saisie à l'initiative de l'une des parties signataires, d'une caisse locale ou d'un établissement adhérent ayant constaté des manquements aux obligations de la présente convention.
Article 19-2 - Procédure
En cas de manquement aux obligations conventionnelles d'un établissement thermal ou d'une caisse d'assurance maladie, la commission peut être saisie par l'une des parties signataires. Cette partie transmet un relevé de ses constations à la commission et un exposé succinct de ses sollicitations. La commission se réunit dans un délai maximum de deux mois suivant la réception de la demande.
Un dossier exposant les griefs retenus à l'encontre de l'établissement thermal ou de la caisse d'assurance maladie est transmis par courrier avec accusé de réception dans un délai minimum d'un mois avant la réunion de la commission.
La partie concernée dispose de quinze jours pour faire valoir ses observations auprès du secrétariat de la commission. La commission peut entendre à sa demande le représentant de la partie concernée, lequel peut se faire assister d'un conseil. A défaut, la partie concernée transmet des observations écrites.
La non-présentation des observations écrites ou verbales ou la carence d'une des parties signataires à la convention ne sursoient pas la prise de décision par la commission.
Ne peut intervenir dans le cadre de la délibération de la Commission paritaire nationale, le membre ayant partie liée à l'établissement ou l'organisme en cause. Son suppléant pourvoit à son remplacement.
Après appréciation des griefs la commission émet un avis motivé quant aux mesures à prendre à l'égard de la partie concernée.
L'avis est transmis à l'UNCAM en application de l'article L. 162.41 du code de la sécurité sociale. Aucune décision ne peut être prise unilatéralement par l'UNCAM sans consultation formelle et préalable de la Commission paritaire nationale.
En plus des mesures déjà prévues, des pénalités financières pourront être appliquées aux établissements qui ne respecteront pas les obligations de la présente convention. Ces pénalités financières seront définies par le directeur général de la CNAMTS après saisine conventionnelle et avis de la commission paritaire nationale.
Selon les règles suivantes lemontant des pénalités financières sera proportionné au préjudice subi par l'assurance maladie ou ses assurés. Il ne pourra excéder 5 % du montant annuel des sommes versées par l'assurance maladie au titre de la prise en charge des forfaits.
Article 19-3 - Les mesures de déconventionnement
Selon la gravité des manquements aux obligations de la présente convention, les mesures retenues sont les suivantes :

- avertissement ;
- pénalités financières ;
- suspension de la dispense d'avance des frais dans l'hypothèse où des irrégularités constatées concernent la facturation. La durée de la suspension doit être modulée d'un à douze mois selon la gravité des irrégularités ;
- déconventionnement temporaire. La durée du déconventionnement est modulée selon la gravité des faits reprochés d'un mois à la durée totale d'application de la convention.

Les deux dernières mesures sont susceptibles de bénéficier d'un sursis total ou partiel.
Nonobstant les mesures précitées, l'établissement ayant commis des anomalies de facturation impliquant pour l'assurance maladie le versement de prestations non dues est tenu de restituer les sommes versées indûment.
Par ailleurs, un établissement ayant fait l'objet d'une condamnation au titre de l'article L. 114-16-2 du code de la sécurité sociale ou de l'article L. 441-6 du code pénal est de fait déconventionné.
Article 19-4 - Décision - Recours
L'UNCAM prend les mesures de déconventionnement supra après avis de la Commission paritaire nationale et consultation des autres caisses nationales de l'assurance maladie.
La décision est communiquée à l'établissement concerné par le secrétariat de la commission, par lettre recommandée avec accusé de réception portant précisions de la nature et de la durée des mesures de déconventionnement et ainsi que les dates de son application.
Les litiges survenant à l'occasion des mesures de déconventionnement précitées sont de la compétence de la juridiction administrative.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

(1) En Voies respiratoires, trois soins peuvent être doublés.