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Titre VI

VIE CONVENTIONNELLE

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JORF n°0251 du 26 octobre 2017

Article 35
Durée de la convention

Conformément à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, la présente convention nationale est conclue pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de son arrêté d'approbation.
La convention est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée sauf dénonciation six mois au moins avant sa date d'échéance par les parties signataires dans les conditions définies dans le code de la sécurité sociale.
Les parties signataires s'engagent à se concerter six mois avant l'expiration de la période de validité de la convention, en vue d'étudier, en commun, les résultats de l'application de la convention et les adaptations qui leur apparaîtraient devoir y être apportées.

Article 36
La signature de la convention par une nouvelle partie

Toute organisation syndicale représentative peut signer la présente convention par un acte adressé à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). L'UNCAM informe alors les autres signataires. Cette nouvelle signature entraine une modification de la composition des instances paritaires dans les conditions définies à l'article 41.

Article 37
Résiliation de la convention

La présente convention peut être résiliée par les partenaires conventionnels, soit par décision de l'UNCAM, soit par décision de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la convention au plus tard six mois avant la date d'expiration, dans les cas suivants :

- non-respect grave et répété des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ;
- modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les orthophonistes libéraux.

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception adressée à tous les signataires de la convention et prend effet à l'échéance d'un délai de six mois. Durant ce délai, l'UNCAM ouvre des négociations en vue de la conclusion d'une nouvelle convention dans les conditions prévues par la réglementation.

Article 38
Notification de la convention

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie met à disposition des professionnels de santé concernés sur son site internet, la présente convention, ses annexes et, le cas échéant, les avenants à la présente convention, dans un délai d'un mois suivant leur publication au Journal officiel de la République française.

Article 39
Modalités d'adhésion

Les orthophonistes précédemment conventionnés à la date d'entrée en vigueur de la convention sont considérés tacitement comme y adhérant. Dans le cas où ils souhaiteraient être placés en dehors des présentes dispositions conventionnelles, ces professionnels devront adresser à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité un courrier recommandé l'en informant.
Les orthophonistes précédemment placés en dehors de la convention nationale, de même que les professionnels s'installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle qui souhaitent adhérer à la présente convention en font la demande par courrier recommandé avec avis de réception adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.

Article 40
Modalités de rupture d'adhésion

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'orthophoniste qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce.
Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d'assurance maladie. L'orthophoniste reste autorisé à formuler à tout moment une nouvelle demande d'adhésion.

Article 41
Instances conventionnelles

Les parties signataires affirment leur attachement à une gestion paritaire de la vie conventionnelle et mettent en place pour en faciliter l'exercice :

- une commission paritaire nationale ;
- une commission paritaire régionale dans chaque région administrative ;
- une commission paritaire départementale dans chaque département.

Article 41.1
La Commission paritaire nationale

Il est institué, entre les Parties signataires, une Commission paritaire nationale composée paritairement.

Article 41.1.1
Composition de la commission paritaire nationale

La CPN est composée pour moitié :

- de représentants de l'UNCAM, qui constituent la section sociale ;
- de représentants de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.

Chaque section désigne son président.
Section professionnelle
La section professionnelle comprend 4 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux et signataires de la présente convention.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les orthophonistes libéraux adhérant à la présente convention, en exercice et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des orthophonistes signataires de la présente convention.
La durée du mandat des orthophonistes est celle conférée par le syndicat qu'ils représentent
Section sociale
La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : 2 représentants ;
- régime agricole : 1 représentant ;
- régime sociale des indépendants : 1 représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un orthophoniste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
En cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire, la commission constituée de l'ensemble des signataires de la convention, se réunit dans les deux mois à compter de la date de signature du nouveau signataire ou de retrait effectif d'un signataire.
La commission fixe lors de cette réunion la composition de chacune de ses deux sections comportant un nombre égal de membres, de la façon suivante :

- une section professionnelle dont le nombre de sièges et leur répartition sont arrêtés par les organisations syndicales représentatives signataires de la convention ;
- une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et donne lieu à une répartition entre les régimes membres de cette commission.

Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'Annexe 14 de la présente convention.

Article 41.1.2
Mise en place de la commission paritaire nationale

La CPN se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.
Elle se réunit au siège de l'UNCAM ou en cas d'indisponibilité, dans les locaux d'un des régimes membre de l'UNCAM.
Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevés de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 41.1.3
Rôle de la commission paritaire nationale

Dans le cadre de sa mission générale de suivi de la vie conventionnelle et du respect des engagements respectifs des parties, la commission a une double vocation d'impulsion et de coordination des actions menées tant au niveau national que local en application de la convention.
La CPN délibère sur les orientations de la politique conventionnelle et particulièrement sur :

- le suivi de l'évolution des dépenses d'assurance maladie concernant les soins en orthophonie ;
- la définition des objectifs de rééquilibrage de l'offre de soins sur le territoire prévus à l'article 3.3.1 à compter de la date d'entrée en vigueur du nouveau zonage et des contrats types régionaux ;
- le suivi du dispositif démographique en termes d'amélioration de l'offre de soins en orthophonie et des conditions d'exercice des orthophonistes libéraux exerçant dans les zones très sous dotées. Elle réalise le suivi des objectifs de rééquilibrage de l'offre de soins sur le territoire fixés à l'article 3.3.1 de la présente convention ;
- le suivi de l'action de dépistage des troubles du langage et de la communication chez les enfants en milieu scolaire mis en place à titre expérimental et définie à l'article 4 de la présente convention ;
- les propositions d'actions permettant de préciser les conditions de prise en charge des soins et/ou de renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes, ainsi que les modalités de paiement et de remboursement de ces actes ;
- la préparation des avenants et annexes à la convention ;
- la mise en oeuvre de mesures facilitant l'exercice de la profession.

En outre, la CPN :

- veille au respect des dispositions conventionnelles par les orthophonistes et les caisses au niveau local ;
- prend toutes les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des instances régionales et départementales ;
- suit la mise en place du forfait d'aide à l'équipement informatique du cabinet professionnel dans les conditions définies à l'article 29 ;
- suit les résultats des actions d'accompagnement mises en place dans le cadre de la maîtrise médicalisée ;
- est informée des programmes d'accompagnement mis en place au service des patients ;
- propose des orientations prioritaires pour le développement professionnel continu dans les conditions définies à l'article L. 4021-2 du code de la santé publique pour accompagner notamment la mise en place des dispositifs conventionnels s'attachant à promouvoir et à valoriser l'amélioration de la qualité des soins et favorisant le juste soin dans toutes ses composantes ;
- étudie, à la demande de l'une ou l'autre des parties signataires ou d'une commission paritaire régionale ou départementale, tout problème d'ordre général soulevé par les rapports entre les orthophonistes et les caisses ; la CPN propose alors une solution pour régler ces difficultés.
- recueille les résumés des travaux des CPD/CPR. Le secrétariat transmet ces résumés aux membres de la CPN
- met en œuvre les simplifications administratives visant à aider l'orthophoniste dans son travail au quotidien en décidant des actions à mener afin d'en assurer la réussite ;
- examine et émet un avis sur tous les projets de modification des documents servant de base aux échanges entre l'assurance maladie et les orthophonistes (formulaires, etc.) ;
- analyse tout dysfonctionnement du système SESAM-Vitale et examine les réponses appropriées dans les meilleurs délais afin de garantir la continuité et l'adaptabilité du service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques ;
- formule des observations sur le cahier des charges SESAM-Vitale et des propositions tendant à l'amélioration du système ;
- est consultée chaque année sur la version du cahier des charges SESAM-Vitale retenue dans les indicateurs du forfait d'aide à l'équipement informatique du cabinet professionnel prévu à l'article 29 ;
- suit les procédures informatiques de gestion de la dispense d'avance de frais ou de tout autre dispositif issu de la réglementation ;
- suit les échanges de données dématérialisées entre l'assurance maladie et les orthophonistes adhérant à la présente convention ;
- suit la mise en place des procédures listées dans l'ACIP ;
- contribue à l'information des orthophonistes relative à l'application de la convention et toutes nouvelles dispositions qui la modifient.

Article 41.2
Les commissions paritaires régionales

Il est institué dans chaque région, pour l'application de la présente convention, une commission paritaire régionale composée paritairement.

Article 41.2.1
Composition de la commission paritaire régionale

La CPR est composée pour moitié :

- de représentants des caisses d'assurance maladie, qui constituent la section sociale ;
- de représentants de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.

Chaque section désigne son président.
Section professionnelle
La section professionnelle comprend 4 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux et signataires de la présente convention.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les orthophonistes libéraux adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance. Les orthophonistes siégeant en CPR doivent exercer à titre principal dans la région concernée.
Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des orthophonistes signataires de la présente convention.
La durée du mandat des orthophonistes est celle conférée par le syndicat qu'ils représentent.
Section sociale
La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : 2 représentants ;
- régime agricole : 1 représentant ;
- régime sociale des indépendants : 1 représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un orthophoniste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'Annexe 14 de la présente convention.

Article 41.2.2
Mise en place de la commission paritaire régionale

La CPR se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.
Le secrétariat est assuré par l'organisme désigné par le directeur coordonnateur de la gestion du risque du régime général. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 41.2.3
Rôle de la commission paritaire régionale

La CPR délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau régional.
La CPR est chargée notamment des missions suivantes :

- elle facilite l'application de la convention nationale par une concertation permanente sur le plan local entre les caisses et les représentants des orthophonistes ;
- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place au service des patients ;
- elle assure un suivi de l'évolution régionale des dépenses de santé en rapport avec les actes d'orthophonie et analyse ces dépenses au regard des besoins de santé de la population ;
- elle suit l'évolution de la démographie des orthophonistes sur le territoire régional ;
- elle suit et évalue au niveau régional l'impact des mesures d'incitation à l'installation dans les zones très sous-dotées.
- elle développe une offre de service et d'accompagnement pour orienter les orthophonistes dans les zones très sous dotées en offre de soins en orthophonie ;
- elle étudie les documents statistiques et économiques permettant de mieux identifier dans la région les besoins de santé de la population, d'évaluer le coût des soins, la répartition de l'offre de soins en orthophonie ;
- elle assure, le cas échéant, un suivi au niveau local de l'action de dépistage des troubles du langage et de la communication chez les enfants en milieu scolaire mise en place à titre expérimental et définie à l'article 4 de la présente convention ;
- elle assure un suivi de la qualité des soins d'orthophonie, notamment en comparant l'activité des orthophonistes de chaque département de la région avec la moyenne régionale et nationale ;
- elle met en place des actions d'information et/ou de sensibilisation des professionnels sur leur activité, actions qui seront relayées par les caisses.

Elle rend compte périodiquement de ses travaux à la commission paritaire nationale et lui transmet toute étude et proposition qu'elle juge utiles. En cas de désaccord, en particulier, sur l'interprétation des textes de la convention ou de la NGAP, elle interroge la commission paritaire nationale. Elle adresse à la CPN, au cours du dernier trimestre de chaque année, un rapport sur ses activités de l'année en cours.

Article 41.3
Les Commissions paritaires départementales

Il est institué dans chaque département, pour l'application de la présente convention, une commission paritaire départementale composée paritairement.

Article 41.3.1
Composition de la commission paritaire départementale

La CPD est composée pour moitié :

- de représentants des caisses d'assurance maladie, qui constituent la section sociale ;
- de représentants de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.

Chaque section désigne son président.
Section professionnelle
La section professionnelle comprend 4 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux et signataires de la présente convention.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les orthophonistes libéraux adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance. Les orthophonistes siégeant en CPD doivent exercer à titre principal dans le département concerné.
Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des orthophonistes signataires de la présente convention.
La durée du mandat des orthophonistes est celle conférée par le syndicat qu'ils représentent.
Section sociale
La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : 2 représentants ;
- régime agricole : 1 représentant ;
- régime social des indépendants : 1 représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un orthophoniste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'Annexe 14 de la présente convention.

Article 41.3.2
Mise en place de la commission paritaire départementale

La CPD se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.
Le secrétariat est assuré par la CPAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevés de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 41.3.3
Rôle de la commission paritaire départementale

La CPD a pour rôle de faciliter l'application de la convention par une concertation permanente sur le plan local entre les caisses et les représentants des orthophonistes.
Elle réunit les informations utiles à la bonne application des règles conventionnelles. Elle est régulièrement informée des conditions générales et individuelles d'application de la convention dans la circonscription des caisses du département concerné. Elle s'efforce en conséquence de régler toute difficulté concernant l'application de la convention.
Elle analyse l'évolution des dépenses d'assurance maladie que lui présentent les caisses, pour leur circonscription concernant les soins dispensés par les orthophonistes et analyse ces dépenses au regard des besoins de santé de la population.
Elle suit, au moins une fois par an, l'activité individuelle des professionnels de sa circonscription.
Elle rend compte périodiquement de ses travaux à la commission paritaire nationale et lui transmet toute étude et proposition qu'elle juge utiles. En cas de désaccord, en particulier, sur l'interprétation des textes de la convention ou de la NGAP, elle interroge la commission paritaire nationale.
La commission paritaire départementale adresse, au cours du dernier trimestre de chaque année, à la commission paritaire nationale, un rapport sur ses activités de l'année en cours.

Article 42
Procédures conventionnelles

Les parties signataires sont convenues de définir dans le présent article les situations pour lesquelles un orthophoniste qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction.
Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les CPD et les professionnels favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d'entamer une procédure. Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui ne serait pas conforme à la convention.

Article 42.1
Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse

En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par un orthophoniste, notamment sur :

- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive du DE ;
- la facturation d'actes fictifs ;
- la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;
- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP) ;
- le non-respect du droit à la dispense d'avance des frais défini dans le cadre de la présente convention :
- le non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, prévue par l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.

La procédure décrite à l'article 42.2 peut être mise en œuvre.

Article 42.2
La procédure

Article 42.2.1
Procédure préalable d'avertissement

Le directeur de la CPAM du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique qui constatent le non-respect par un orthophoniste des dispositions de la présente convention lui adressent un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. Cet avertissement doit comporter l'ensemble des anomalies reprochées au professionnel.
L'orthophoniste dispose d'un délai de trente jours à compter de la réception de cet avertissement pour modifier sa pratique. Dans le cas de non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, l'orthophoniste dispose d'un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique.

Article 42.2.2
Relevé de constatation préalable à la convocation de la CPD

Si, à l'issue d'un délai d'au moins trente jours ou de quatre-vingt-dix jours en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation, à compter de la réception du courrier d'avertissement, il est constaté que l'orthophoniste n'a pas modifié sa pratique reprochée, le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique, communiquent le relevé des constatations à l'orthophoniste concerné par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux présidents des deux sections de la CPD.
La CPAM procédera à ce même envoi et la procédure d'avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai de trois ans suivant la réception du courrier d'avertissement non suivi de sanction, l'orthophoniste a renouvelé les mêmes faits reprochés.
Le relevé des constatations détaille les manquements reprochés à l'orthophoniste, expose les sanctions encourues et précise les délais de réponse et la possibilité d'entretien et de transmission d'observations écrites prévus aux alinéas suivants.
L'orthophoniste dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de réception du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles par lettre recommandée avec accusé de réception et/ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. A cette occasion, l'orthophoniste peut se faire assister par un avocat et/ou un confrère de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.
A l'issue de l'entretien, la caisse dresse un compte-rendu d'entretien signé par le directeur et l'orthophoniste. La caisse peut décider de mettre fin à la procédure engagée à l'encontre de l'orthophoniste. Elle doit nécessairement aviser la CPD de l'entretien et l'informer de l'abandon ou de la poursuite de la procédure.
Lorsque les manquements justifient la poursuite de la procédure, la caisse verse aux débats le compte-rendu d'entretien lors de la réunion de la commission paritaire départementale. L'absence de signature de l'orthophoniste ne fait pas obstacle à la poursuite de la procédure.

Article 42.2.3
Examen par la commission paritaire départementale

Lorsque les manquements reprochés à l'orthophoniste sont dûment établis, la caisse demande au président de la commission paritaire départementale de réunir celle-ci. Cette réunion est de droit.
Elle doit se tenir dans un délai maximal de soixante jours à compter de la réception des observations de l'orthophoniste ou de la tenue de l'entretien ou de l'échéance du délai laissé à l'orthophoniste pour présenter ses observations et/ou être entendu par le directeur de la caisse ou son représentant comme visé à l'article précédent.
Le courrier d'avertissement, le relevé de constatations, les observations de l'orthophoniste, le compte rendu d'entretien, le cas échéant, et tout document utile sont joints à l'ordre du jour. L'ensemble de ces documents doivent être transmis aux membres de la CPD au moins quinze jours avant la réunion. L'orthophoniste est informé de la date de la réunion de la commission.
La commission se prononce en principe sur pièces. Toutefois, l'orthophoniste peut demander à être entendu par la commission pour fournir les explications qu'il juge utile.
Il peut se faire assister, s'il le souhaite, d'une personne de son choix, et notamment d'un confrère exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention et/ ou d'un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard trois jours avant la date de la réunion.
La CPD émet en séance un avis selon les règles de vote définies à l'annexe 14 de la présente convention sur la décision à prendre après avoir entendu l'intéressé le cas échéant.
L'avis rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer cet avis dans les sept jours suivant sa réception. A l'issue de ces délais, l'avis de la CPD est réputé rendu. L'avis rendu par la CPD est transmis à l'orthophoniste.

Article 42.2.4
Décision et notification de la sanction

Une fois l'avis de la CPD rendu ou réputé rendu, le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique arrêtent la décision qui s'impose à l'orthophoniste et sa date d'application.
Le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique notifient au professionnel l'éventuelle mesure prise à son encontre par lettre recommandée avec accusé de réception.
Cette notification, qui doit être motivée, précise les voies et délais de recours dont dispose l'orthophoniste pour contester la décision, ainsi que sa date d'entrée en application. Celle-ci ne peut intervenir qu'après un délai de deux mois à compter de la date de notification.
La décision est alors exécutoire.
L'orthophoniste dispose des voies de recours devant les tribunaux administratifs conformément à l'article L. 162-34 du code de la sécurité sociale.

Article 42.2.5
Saisine de la commission paritaire départementale par les représentants d'un syndicat national signataire

En cas de constatation, par un représentant du syndicat national signataire représenté à la commission paritaire départementale, du non-respect des dispositions conventionnelles par un orthophoniste, tel que défini précédemment, ce dernier peut saisir la commission paritaire départementale.
Le syndicat transmet alors le relevé de ses constatations à la commission paritaire départementale.
Dans le délai d'un mois suivant la transmission du relevé, la commission paritaire départementale doit informer le professionnel, l'inviter à faire connaître ses observations écrites et, s'il y a lieu, soit lui adresser une mise en garde, soit transmettre le dossier à la CPAM pour mise en application des dispositions de l'article 42.2 de la présente convention et suivants.
Dans le cadre de la mise en garde, si après une nouvelle période de deux mois, à l'issue des délais précédents, la CPAM constate que l'orthophoniste n'a pas modifié la pratique reprochée, la procédure définie aux articles 42.2 et suivants est mise en œuvre sans qu'il soit nécessaire de procéder à la notification d'un avertissement tel que défini à l'article 42.2.1.

Article 42.3
Les sanctions susceptibles d'être prononcées

Lorsqu'un orthophoniste ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut après mise en œuvre de la procédure prévue à l'article 42.2 de la présente convention, encourir une des sanctions suivantes :

- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.

La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus entraîne la suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale à celle de la mise hors convention.
En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l'encontre de l'orthophoniste par la CPD
Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux manquements.
Le sursis ne s'applique pas dans le cas ci-après :

- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;
- suspension de tout ou partie de la participation des caisses, au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée maximale de douze mois ;
- interdiction temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), de pratiquer le DE, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect des règles encadrant la pratique du DE définies dans la présente convention ;
- suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux d'une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, conformément au dernier alinéa de l'article 42.1 de la convention nationale. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu'une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l'assurance maladie aux avantages sociaux.

Lorsqu'un orthophoniste est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d'un orthophoniste exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.

Article 42.4
Procédure exceptionnelle de déconventionnement

En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels justifiant le dépôt d'une plainte pénale par l'organisme de sécurité sociale en application du 3e alinéa de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant huit plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de la caisse du lieu d'exercice de l'orthophoniste peut décider de suspendre les effets de la convention, après accord du directeur de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension provisoire ne peut excéder trois mois.
Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de la caisse notifie au professionnel, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée et les voies de recours.
Le professionnel dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.
Après réception des observations écrites ou après l'audition du professionnel ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.
Simultanément, le directeur de la caisse engage la procédure de déconventionnement dans les conditions définies à l'article 42.2. Le préalable de l'avertissement décrit à l'article 42.2.1 ne s'applique pas à cette procédure.
Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu dans ce cadre peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de caisse devant le tribunal administratif.

Article 42.5
Condamnation par une instance ordinale ou judiciaire

Lorsque le conseil de l'ordre des médecins ou une juridiction a prononcé, à l'égard d'un orthophoniste :

- une sanction devenue définitive d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ;
- une sanction devenue définitive d'interdiction d'exercer ;
- une peine effective d'emprisonnement,

l'orthophoniste se trouve placé de fait et simultanément hors de la convention, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire ou de la mesure de liquidation judiciaire, et pour la même durée.
Le directeur de la caisse informe le professionnel de sa situation par rapport à la convention.
Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du professionnel l'une des mesures prévues à l'article 42.3 de la présente convention en application de la procédure décrite aux articles 42 et suivants.

Article 42.6
Continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur du présent accord

Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur du présent texte sont examinées au regard des dispositions dudit texte. Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur du présent texte s'appliquent jusqu'à leur terme.

1 version

Historique des versions

Version 1

Article 35

Durée de la convention

Conformément à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, la présente convention nationale est conclue pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de son arrêté d'approbation.

La convention est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée sauf dénonciation six mois au moins avant sa date d'échéance par les parties signataires dans les conditions définies dans le code de la sécurité sociale.

Les parties signataires s'engagent à se concerter six mois avant l'expiration de la période de validité de la convention, en vue d'étudier, en commun, les résultats de l'application de la convention et les adaptations qui leur apparaîtraient devoir y être apportées.

Article 36

La signature de la convention par une nouvelle partie

Toute organisation syndicale représentative peut signer la présente convention par un acte adressé à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). L'UNCAM informe alors les autres signataires. Cette nouvelle signature entraine une modification de la composition des instances paritaires dans les conditions définies à l'article 41.

Article 37

Résiliation de la convention

La présente convention peut être résiliée par les partenaires conventionnels, soit par décision de l'UNCAM, soit par décision de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la convention au plus tard six mois avant la date d'expiration, dans les cas suivants :

- non-respect grave et répété des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ;

- modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les orthophonistes libéraux.

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception adressée à tous les signataires de la convention et prend effet à l'échéance d'un délai de six mois. Durant ce délai, l'UNCAM ouvre des négociations en vue de la conclusion d'une nouvelle convention dans les conditions prévues par la réglementation.

Article 38

Notification de la convention

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie met à disposition des professionnels de santé concernés sur son site internet, la présente convention, ses annexes et, le cas échéant, les avenants à la présente convention, dans un délai d'un mois suivant leur publication au Journal officiel de la République française.

Article 39

Modalités d'adhésion

Les orthophonistes précédemment conventionnés à la date d'entrée en vigueur de la convention sont considérés tacitement comme y adhérant. Dans le cas où ils souhaiteraient être placés en dehors des présentes dispositions conventionnelles, ces professionnels devront adresser à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité un courrier recommandé l'en informant.

Les orthophonistes précédemment placés en dehors de la convention nationale, de même que les professionnels s'installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle qui souhaitent adhérer à la présente convention en font la demande par courrier recommandé avec avis de réception adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.

Article 40

Modalités de rupture d'adhésion

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'orthophoniste qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce.

Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d'assurance maladie. L'orthophoniste reste autorisé à formuler à tout moment une nouvelle demande d'adhésion.

Article 41

Instances conventionnelles

Les parties signataires affirment leur attachement à une gestion paritaire de la vie conventionnelle et mettent en place pour en faciliter l'exercice :

- une commission paritaire nationale ;

- une commission paritaire régionale dans chaque région administrative ;

- une commission paritaire départementale dans chaque département.

Article 41.1

La Commission paritaire nationale

Il est institué, entre les Parties signataires, une Commission paritaire nationale composée paritairement.

Article 41.1.1

Composition de la commission paritaire nationale

La CPN est composée pour moitié :

- de représentants de l'UNCAM, qui constituent la section sociale ;

- de représentants de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.

Chaque section désigne son président.

Section professionnelle

La section professionnelle comprend 4 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux et signataires de la présente convention.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les orthophonistes libéraux adhérant à la présente convention, en exercice et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.

Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des orthophonistes signataires de la présente convention.

La durée du mandat des orthophonistes est celle conférée par le syndicat qu'ils représentent

Section sociale

La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : 2 représentants ;

- régime agricole : 1 représentant ;

- régime sociale des indépendants : 1 représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un orthophoniste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

En cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire, la commission constituée de l'ensemble des signataires de la convention, se réunit dans les deux mois à compter de la date de signature du nouveau signataire ou de retrait effectif d'un signataire.

La commission fixe lors de cette réunion la composition de chacune de ses deux sections comportant un nombre égal de membres, de la façon suivante :

- une section professionnelle dont le nombre de sièges et leur répartition sont arrêtés par les organisations syndicales représentatives signataires de la convention ;

- une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et donne lieu à une répartition entre les régimes membres de cette commission.

Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'Annexe 14 de la présente convention.

Article 41.1.2

Mise en place de la commission paritaire nationale

La CPN se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.

Elle se réunit au siège de l'UNCAM ou en cas d'indisponibilité, dans les locaux d'un des régimes membre de l'UNCAM.

Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevés de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 41.1.3

Rôle de la commission paritaire nationale

Dans le cadre de sa mission générale de suivi de la vie conventionnelle et du respect des engagements respectifs des parties, la commission a une double vocation d'impulsion et de coordination des actions menées tant au niveau national que local en application de la convention.

La CPN délibère sur les orientations de la politique conventionnelle et particulièrement sur :

- le suivi de l'évolution des dépenses d'assurance maladie concernant les soins en orthophonie ;

- la définition des objectifs de rééquilibrage de l'offre de soins sur le territoire prévus à l'article 3.3.1 à compter de la date d'entrée en vigueur du nouveau zonage et des contrats types régionaux ;

- le suivi du dispositif démographique en termes d'amélioration de l'offre de soins en orthophonie et des conditions d'exercice des orthophonistes libéraux exerçant dans les zones très sous dotées. Elle réalise le suivi des objectifs de rééquilibrage de l'offre de soins sur le territoire fixés à l'article 3.3.1 de la présente convention ;

- le suivi de l'action de dépistage des troubles du langage et de la communication chez les enfants en milieu scolaire mis en place à titre expérimental et définie à l'article 4 de la présente convention ;

- les propositions d'actions permettant de préciser les conditions de prise en charge des soins et/ou de renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes, ainsi que les modalités de paiement et de remboursement de ces actes ;

- la préparation des avenants et annexes à la convention ;

- la mise en oeuvre de mesures facilitant l'exercice de la profession.

En outre, la CPN :

- veille au respect des dispositions conventionnelles par les orthophonistes et les caisses au niveau local ;

- prend toutes les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des instances régionales et départementales ;

- suit la mise en place du forfait d'aide à l'équipement informatique du cabinet professionnel dans les conditions définies à l'article 29 ;

- suit les résultats des actions d'accompagnement mises en place dans le cadre de la maîtrise médicalisée ;

- est informée des programmes d'accompagnement mis en place au service des patients ;

- propose des orientations prioritaires pour le développement professionnel continu dans les conditions définies à l'article L. 4021-2 du code de la santé publique pour accompagner notamment la mise en place des dispositifs conventionnels s'attachant à promouvoir et à valoriser l'amélioration de la qualité des soins et favorisant le juste soin dans toutes ses composantes ;

- étudie, à la demande de l'une ou l'autre des parties signataires ou d'une commission paritaire régionale ou départementale, tout problème d'ordre général soulevé par les rapports entre les orthophonistes et les caisses ; la CPN propose alors une solution pour régler ces difficultés.

- recueille les résumés des travaux des CPD/CPR. Le secrétariat transmet ces résumés aux membres de la CPN

- met en œuvre les simplifications administratives visant à aider l'orthophoniste dans son travail au quotidien en décidant des actions à mener afin d'en assurer la réussite ;

- examine et émet un avis sur tous les projets de modification des documents servant de base aux échanges entre l'assurance maladie et les orthophonistes (formulaires, etc.) ;

- analyse tout dysfonctionnement du système SESAM-Vitale et examine les réponses appropriées dans les meilleurs délais afin de garantir la continuité et l'adaptabilité du service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques ;

- formule des observations sur le cahier des charges SESAM-Vitale et des propositions tendant à l'amélioration du système ;

- est consultée chaque année sur la version du cahier des charges SESAM-Vitale retenue dans les indicateurs du forfait d'aide à l'équipement informatique du cabinet professionnel prévu à l'article 29 ;

- suit les procédures informatiques de gestion de la dispense d'avance de frais ou de tout autre dispositif issu de la réglementation ;

- suit les échanges de données dématérialisées entre l'assurance maladie et les orthophonistes adhérant à la présente convention ;

- suit la mise en place des procédures listées dans l'ACIP ;

- contribue à l'information des orthophonistes relative à l'application de la convention et toutes nouvelles dispositions qui la modifient.

Article 41.2

Les commissions paritaires régionales

Il est institué dans chaque région, pour l'application de la présente convention, une commission paritaire régionale composée paritairement.

Article 41.2.1

Composition de la commission paritaire régionale

La CPR est composée pour moitié :

- de représentants des caisses d'assurance maladie, qui constituent la section sociale ;

- de représentants de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.

Chaque section désigne son président.

Section professionnelle

La section professionnelle comprend 4 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux et signataires de la présente convention.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les orthophonistes libéraux adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance. Les orthophonistes siégeant en CPR doivent exercer à titre principal dans la région concernée.

Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des orthophonistes signataires de la présente convention.

La durée du mandat des orthophonistes est celle conférée par le syndicat qu'ils représentent.

Section sociale

La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : 2 représentants ;

- régime agricole : 1 représentant ;

- régime sociale des indépendants : 1 représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un orthophoniste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'Annexe 14 de la présente convention.

Article 41.2.2

Mise en place de la commission paritaire régionale

La CPR se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.

Le secrétariat est assuré par l'organisme désigné par le directeur coordonnateur de la gestion du risque du régime général. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 41.2.3

Rôle de la commission paritaire régionale

La CPR délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau régional.

La CPR est chargée notamment des missions suivantes :

- elle facilite l'application de la convention nationale par une concertation permanente sur le plan local entre les caisses et les représentants des orthophonistes ;

- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place au service des patients ;

- elle assure un suivi de l'évolution régionale des dépenses de santé en rapport avec les actes d'orthophonie et analyse ces dépenses au regard des besoins de santé de la population ;

- elle suit l'évolution de la démographie des orthophonistes sur le territoire régional ;

- elle suit et évalue au niveau régional l'impact des mesures d'incitation à l'installation dans les zones très sous-dotées.

- elle développe une offre de service et d'accompagnement pour orienter les orthophonistes dans les zones très sous dotées en offre de soins en orthophonie ;

- elle étudie les documents statistiques et économiques permettant de mieux identifier dans la région les besoins de santé de la population, d'évaluer le coût des soins, la répartition de l'offre de soins en orthophonie ;

- elle assure, le cas échéant, un suivi au niveau local de l'action de dépistage des troubles du langage et de la communication chez les enfants en milieu scolaire mise en place à titre expérimental et définie à l'article 4 de la présente convention ;

- elle assure un suivi de la qualité des soins d'orthophonie, notamment en comparant l'activité des orthophonistes de chaque département de la région avec la moyenne régionale et nationale ;

- elle met en place des actions d'information et/ou de sensibilisation des professionnels sur leur activité, actions qui seront relayées par les caisses.

Elle rend compte périodiquement de ses travaux à la commission paritaire nationale et lui transmet toute étude et proposition qu'elle juge utiles. En cas de désaccord, en particulier, sur l'interprétation des textes de la convention ou de la NGAP, elle interroge la commission paritaire nationale. Elle adresse à la CPN, au cours du dernier trimestre de chaque année, un rapport sur ses activités de l'année en cours.

Article 41.3

Les Commissions paritaires départementales

Il est institué dans chaque département, pour l'application de la présente convention, une commission paritaire départementale composée paritairement.

Article 41.3.1

Composition de la commission paritaire départementale

La CPD est composée pour moitié :

- de représentants des caisses d'assurance maladie, qui constituent la section sociale ;

- de représentants de la ou des organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux signataires de la présente convention, qui constituent la section professionnelle.

Chaque section désigne son président.

Section professionnelle

La section professionnelle comprend 4 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives des orthophonistes libéraux et signataires de la présente convention.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les orthophonistes libéraux adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance. Les orthophonistes siégeant en CPD doivent exercer à titre principal dans le département concerné.

Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des orthophonistes signataires de la présente convention.

La durée du mandat des orthophonistes est celle conférée par le syndicat qu'ils représentent.

Section sociale

La section sociale est composée de 4 représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : 2 représentants ;

- régime agricole : 1 représentant ;

- régime social des indépendants : 1 représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un orthophoniste exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'Annexe 14 de la présente convention.

Article 41.3.2

Mise en place de la commission paritaire départementale

La CPD se réunit en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.

Le secrétariat est assuré par la CPAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevés de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 41.3.3

Rôle de la commission paritaire départementale

La CPD a pour rôle de faciliter l'application de la convention par une concertation permanente sur le plan local entre les caisses et les représentants des orthophonistes.

Elle réunit les informations utiles à la bonne application des règles conventionnelles. Elle est régulièrement informée des conditions générales et individuelles d'application de la convention dans la circonscription des caisses du département concerné. Elle s'efforce en conséquence de régler toute difficulté concernant l'application de la convention.

Elle analyse l'évolution des dépenses d'assurance maladie que lui présentent les caisses, pour leur circonscription concernant les soins dispensés par les orthophonistes et analyse ces dépenses au regard des besoins de santé de la population.

Elle suit, au moins une fois par an, l'activité individuelle des professionnels de sa circonscription.

Elle rend compte périodiquement de ses travaux à la commission paritaire nationale et lui transmet toute étude et proposition qu'elle juge utiles. En cas de désaccord, en particulier, sur l'interprétation des textes de la convention ou de la NGAP, elle interroge la commission paritaire nationale.

La commission paritaire départementale adresse, au cours du dernier trimestre de chaque année, à la commission paritaire nationale, un rapport sur ses activités de l'année en cours.

Article 42

Procédures conventionnelles

Les parties signataires sont convenues de définir dans le présent article les situations pour lesquelles un orthophoniste qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction.

Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les CPD et les professionnels favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d'entamer une procédure. Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui ne serait pas conforme à la convention.

Article 42.1

Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse

En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par un orthophoniste, notamment sur :

- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;

- l'utilisation abusive du DE ;

- la facturation d'actes fictifs ;

- la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;

- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;

- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP) ;

- le non-respect du droit à la dispense d'avance des frais défini dans le cadre de la présente convention :

- le non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, prévue par l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.

La procédure décrite à l'article 42.2 peut être mise en œuvre.

Article 42.2

La procédure

Article 42.2.1

Procédure préalable d'avertissement

Le directeur de la CPAM du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique qui constatent le non-respect par un orthophoniste des dispositions de la présente convention lui adressent un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. Cet avertissement doit comporter l'ensemble des anomalies reprochées au professionnel.

L'orthophoniste dispose d'un délai de trente jours à compter de la réception de cet avertissement pour modifier sa pratique. Dans le cas de non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, l'orthophoniste dispose d'un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique.

Article 42.2.2

Relevé de constatation préalable à la convocation de la CPD

Si, à l'issue d'un délai d'au moins trente jours ou de quatre-vingt-dix jours en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation, à compter de la réception du courrier d'avertissement, il est constaté que l'orthophoniste n'a pas modifié sa pratique reprochée, le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique, communiquent le relevé des constatations à l'orthophoniste concerné par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux présidents des deux sections de la CPD.

La CPAM procédera à ce même envoi et la procédure d'avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai de trois ans suivant la réception du courrier d'avertissement non suivi de sanction, l'orthophoniste a renouvelé les mêmes faits reprochés.

Le relevé des constatations détaille les manquements reprochés à l'orthophoniste, expose les sanctions encourues et précise les délais de réponse et la possibilité d'entretien et de transmission d'observations écrites prévus aux alinéas suivants.

L'orthophoniste dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de réception du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles par lettre recommandée avec accusé de réception et/ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. A cette occasion, l'orthophoniste peut se faire assister par un avocat et/ou un confrère de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.

A l'issue de l'entretien, la caisse dresse un compte-rendu d'entretien signé par le directeur et l'orthophoniste. La caisse peut décider de mettre fin à la procédure engagée à l'encontre de l'orthophoniste. Elle doit nécessairement aviser la CPD de l'entretien et l'informer de l'abandon ou de la poursuite de la procédure.

Lorsque les manquements justifient la poursuite de la procédure, la caisse verse aux débats le compte-rendu d'entretien lors de la réunion de la commission paritaire départementale. L'absence de signature de l'orthophoniste ne fait pas obstacle à la poursuite de la procédure.

Article 42.2.3

Examen par la commission paritaire départementale

Lorsque les manquements reprochés à l'orthophoniste sont dûment établis, la caisse demande au président de la commission paritaire départementale de réunir celle-ci. Cette réunion est de droit.

Elle doit se tenir dans un délai maximal de soixante jours à compter de la réception des observations de l'orthophoniste ou de la tenue de l'entretien ou de l'échéance du délai laissé à l'orthophoniste pour présenter ses observations et/ou être entendu par le directeur de la caisse ou son représentant comme visé à l'article précédent.

Le courrier d'avertissement, le relevé de constatations, les observations de l'orthophoniste, le compte rendu d'entretien, le cas échéant, et tout document utile sont joints à l'ordre du jour. L'ensemble de ces documents doivent être transmis aux membres de la CPD au moins quinze jours avant la réunion. L'orthophoniste est informé de la date de la réunion de la commission.

La commission se prononce en principe sur pièces. Toutefois, l'orthophoniste peut demander à être entendu par la commission pour fournir les explications qu'il juge utile.

Il peut se faire assister, s'il le souhaite, d'une personne de son choix, et notamment d'un confrère exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention et/ ou d'un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard trois jours avant la date de la réunion.

La CPD émet en séance un avis selon les règles de vote définies à l'annexe 14 de la présente convention sur la décision à prendre après avoir entendu l'intéressé le cas échéant.

L'avis rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer cet avis dans les sept jours suivant sa réception. A l'issue de ces délais, l'avis de la CPD est réputé rendu. L'avis rendu par la CPD est transmis à l'orthophoniste.

Article 42.2.4

Décision et notification de la sanction

Une fois l'avis de la CPD rendu ou réputé rendu, le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique arrêtent la décision qui s'impose à l'orthophoniste et sa date d'application.

Le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique notifient au professionnel l'éventuelle mesure prise à son encontre par lettre recommandée avec accusé de réception.

Cette notification, qui doit être motivée, précise les voies et délais de recours dont dispose l'orthophoniste pour contester la décision, ainsi que sa date d'entrée en application. Celle-ci ne peut intervenir qu'après un délai de deux mois à compter de la date de notification.

La décision est alors exécutoire.

L'orthophoniste dispose des voies de recours devant les tribunaux administratifs conformément à l'article L. 162-34 du code de la sécurité sociale.

Article 42.2.5

Saisine de la commission paritaire départementale par les représentants d'un syndicat national signataire

En cas de constatation, par un représentant du syndicat national signataire représenté à la commission paritaire départementale, du non-respect des dispositions conventionnelles par un orthophoniste, tel que défini précédemment, ce dernier peut saisir la commission paritaire départementale.

Le syndicat transmet alors le relevé de ses constatations à la commission paritaire départementale.

Dans le délai d'un mois suivant la transmission du relevé, la commission paritaire départementale doit informer le professionnel, l'inviter à faire connaître ses observations écrites et, s'il y a lieu, soit lui adresser une mise en garde, soit transmettre le dossier à la CPAM pour mise en application des dispositions de l'article 42.2 de la présente convention et suivants.

Dans le cadre de la mise en garde, si après une nouvelle période de deux mois, à l'issue des délais précédents, la CPAM constate que l'orthophoniste n'a pas modifié la pratique reprochée, la procédure définie aux articles 42.2 et suivants est mise en œuvre sans qu'il soit nécessaire de procéder à la notification d'un avertissement tel que défini à l'article 42.2.1.

Article 42.3

Les sanctions susceptibles d'être prononcées

Lorsqu'un orthophoniste ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut après mise en œuvre de la procédure prévue à l'article 42.2 de la présente convention, encourir une des sanctions suivantes :

- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.

La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus entraîne la suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale à celle de la mise hors convention.

En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l'encontre de l'orthophoniste par la CPD

Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux manquements.

Le sursis ne s'applique pas dans le cas ci-après :

- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;

- suspension de tout ou partie de la participation des caisses, au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée maximale de douze mois ;

- interdiction temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), de pratiquer le DE, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect des règles encadrant la pratique du DE définies dans la présente convention ;

- suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux d'une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, conformément au dernier alinéa de l'article 42.1 de la convention nationale. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu'une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l'assurance maladie aux avantages sociaux.

Lorsqu'un orthophoniste est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d'un orthophoniste exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.

Article 42.4

Procédure exceptionnelle de déconventionnement

En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels justifiant le dépôt d'une plainte pénale par l'organisme de sécurité sociale en application du 3e alinéa de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant huit plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de la caisse du lieu d'exercice de l'orthophoniste peut décider de suspendre les effets de la convention, après accord du directeur de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.

Cette suspension provisoire ne peut excéder trois mois.

Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de la caisse notifie au professionnel, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée et les voies de recours.

Le professionnel dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.

Après réception des observations écrites ou après l'audition du professionnel ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.

Simultanément, le directeur de la caisse engage la procédure de déconventionnement dans les conditions définies à l'article 42.2. Le préalable de l'avertissement décrit à l'article 42.2.1 ne s'applique pas à cette procédure.

Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu dans ce cadre peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de caisse devant le tribunal administratif.

Article 42.5

Condamnation par une instance ordinale ou judiciaire

Lorsque le conseil de l'ordre des médecins ou une juridiction a prononcé, à l'égard d'un orthophoniste :

- une sanction devenue définitive d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ;

- une sanction devenue définitive d'interdiction d'exercer ;

- une peine effective d'emprisonnement,

l'orthophoniste se trouve placé de fait et simultanément hors de la convention, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire ou de la mesure de liquidation judiciaire, et pour la même durée.

Le directeur de la caisse informe le professionnel de sa situation par rapport à la convention.

Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du professionnel l'une des mesures prévues à l'article 42.3 de la présente convention en application de la procédure décrite aux articles 42 et suivants.

Article 42.6

Continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur du présent accord

Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur du présent texte sont examinées au regard des dispositions dudit texte. Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur du présent texte s'appliquent jusqu'à leur terme.