Article 26.3.1. Les actes de kinésithérapie
Des référentiels de masso-kinésithérapie validés par la HAS, indiquent pour un certain nombre de situations pathologiques un nombre de séances au-delà duquel un accord du service médical est nécessaire pour que les soins puissent être poursuivis et pris en charge. Ils visent à l'optimisation de la prise en charge des soins de masso-kinésithérapie, par une médicalisation de la procédure d'accord préalable, qui n'est désormais réservée qu'aux situations pathologiques couvertes par un référentiel validé par la HAS.
Ce dispositif médicalisé contribue ainsi à améliorer l'efficience de la prise en charge des soins de masso-kinésithérapie en ayant pour objectifs de réduire les écarts de consommation de soins et les disparités régionales de pratiques pour les patients atteints de mêmes pathologies.
Les situations visées par ces référentiels ainsi que les seuils définis pour établir une demande d'accord préalable sont inscrits au Chapitre V du Titre XIV de la NGAP.
Article 26.3.2. La biologie
Des mémos rappellent les recommandations de bonne pratique pour la prescription d'examens biologiques : dosage de la vitamine D, exploration et surveillance biologique thyroïdienne, bon usage de l'ordonnancier bizone, dosages pour le dépistage du cancer de la prostate ou détermination du groupe sanguin…
Article 26.3.3. La radiologie
Un référentiel médical réalisé par l'assurance maladie en partenariat avec la Société Française de Radiologie rappelle certaines règles permettant d'éviter des prescriptions d'imagerie inutiles et de réduire ainsi l'exposition du patient en renforçant la radioprotection. Sa diffusion devrait favoriser notamment la prescription adéquate des examens d'IRM du membre inférieur pour des pathologies dégénératives liées à l'âge.
Article 26.3.4. La prescription d'arrêt de travail
L'assurance maladie après avis de la HAS a réalisé des référentiels de durée d'arrêt de travail par pathologie ou intervention. Ils sont destinés à aider le médecin dans sa prescription d'arrêt de travail et à faciliter le dialogue avec son patient. Les durées sont à adapter en fonction de la situation de chaque patient.
TITRE 2 - MODALITÉS D'EXERCICE CONVENTIONNEL
Article 27. Délivrance des soins aux assurés
Article 27.1. Accès aux soins
Les parties signataires s'engagent à garantir à tous les assurés l'accès à des soins de qualité, quelles que soient les modalités de leur prise en charge.
Article 27.2. Libre choix
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les professionnels de santé exerçant ou non en centre de santé et parmi les professionnels de santé exerçant au sein du centre.
Le centre de santé vérifie que ses patients ont été informés de sa situation au regard du présent accord ainsi que des tarifs qu'il pratique.
Article 27.3. Portail internet de l'assurance maladie
Pour faciliter ce libre choix, les organismes locaux donnent à leurs assurés toutes les informations actualisées dont ils disposent sur la situation des centres de santé de leur circonscription, notamment grâce à l'accès au portail internet de l'assurance maladie, « ameli.fr ».
Les parties signataires attachées à un meilleur accès aux soins des assurés dans le système de santé actuel s'accordent à développer les informations mises à disposition sur le site « ameli.fr » concernant les centres de santé, telles les spécialités médicales, les horaires d'ouverture, les tarifs pratiqués pour les soins dentaires, etc.
Afin de faciliter l'accès des patients à ces informations, les centres de santé sont enregistrés sur « ameli.fr » sous la rubrique « établissements » et sous la rubrique « professionnels de santé ».
Article 28. Application des nomenclatures et tarifs conventionnels
Article 28.1. Nomenclatures
Le centre de santé s'engage à respecter les dispositions, les libellés et les cotations définies par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou les dispositions de la classification commune des actes médicaux ou dentaires (CCAM).
Article 28.2. Informations sur les médicaments
Le centre de santé s'engage à demander à ses praticiens de se référer à l'une des bases de médicaments disponibles afin de garantir l'efficience des prescriptions médicamenteuses en privilégiant notamment la prescription de médicaments inscrits au répertoire des génériques.
Article 28.3. Tarifs
Les tarifs applicables aux centres de santé sont ceux fixés pour chacune des professions de santé représentées dans les centres, dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale et les dispositions conventionelles propres à chacune des catégories de professions concernées.
Le centre de santé s'engage en particulier à respecter l'opposabilité des tarifs d'honoraires pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit. Dans le cas où les dispositions conventionnelles applicables aux professions de santé libérales autorisent la pratique de dépassement d'honoraires dans certaines conditions, il s'engage à y avoir recours en informant systématiquement les assurés.
Le centre de santé s'oblige, concernant ses tarifs, à la transparence, et ainsi à informer les assurés par affichage dans le centre de santé des tarifs des actes pratiqués conformément aux dispositions de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique.
Le centre de santé s'engage à ne pas développer une activité majoritairement centrée sur les actes de confort (esthétique notamment), les actes hors nomenclature ou les actes non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Les centres de santé dentaires ou polyvalents s'engagent à dispenser aux assurés sociaux l'ensemble des soins conservateurs, chirurgicaux, prothétiques et radiologiques courants. Par ailleurs, les centres de santé qui ne pratiquent que la seule implantologie (pose d'implant et prothèse) sont exclus du champ du présent accord. Dans la mesure du possible les partenaires conventionnels encouragent la diversité des pratiques. Les centres de santé dentaires peuvent se spécialiser uniquement dans la spécialité d'orthopédie dento-faciale.
Dans ce cadre, le centre de santé s'engage à donner toute facilité au service médical de l'assurance maladie pour procéder aux contrôles nécessaires pour lesquels il est habilité. Le service médical a la possibilité, après en avoir informé le responsable du centre et le(s) praticien(s) concerné(s), de consulter sur place notamment :
- les dossiers médicaux et leur contenu ;
- les documents relatifs à l'activité du centre de santé et des professionnels de santé qui y exercent.
Article 28.4. Devis dentaire
Avant l'élaboration d'un traitement pouvant faire l'objet d'une entente directe sur les honoraires, et pour les actes pour lesquels un dispositif médical sur mesure est nécessaire (prothèses dentaires essentiellement), le chirurgien-dentiste du centre de santé doit remettre à l'assuré un devis descriptif écrit, établi conformément à l'article L.1111-3 modifié du code de la santé publique et comportant notamment :
- la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou les matériaux utilisés,
- le montant des honoraires correspondant au traitement proposé à l'assuré,
- le montant de la base de remboursement correspondant calculé selon les cotations de la nomenclature en vigueur.
Ce devis doit être daté et signé par le praticien et l'assuré ou son représentant. Il peut être accepté par l'intéressé, soit immédiatement, soit après la décision de la caisse pour les actes ou traitements soumis à accord préalable. Ce devis est la propriété de l'assuré qui peut donc en disposer.
Un modèle type est établi pour les centres de santé en annexe 26 du présent accord.
Article 28.5. Transposition des rémunérations autres que celles payées à l'acte
Les parties signataires examinent, dans le délai légal à compter de la publication des conventions applicables aux professionnels de santé libéraux, les conditions de l'éventuelle intégration des rémunérations spécifiques fixées par celles-ci.
Pour les rémunérations déjà intégrées dans l'accord national, les parties signataires conviennent que leur évolution dans le cadre des conventions prévues à l'article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale est appliquée aux centres de santé dans les mêmes conditions qu'aux professionnels libéraux, sans négociation préalable d'un avenant à l'accord national, dès lors que les mesures ne portent que sur des revalorisations tarifaires.
Article 28.6. Utilisation des formulaires
La caisse s'engage à fournir au centre de santé des feuilles de soins d'un modèle normalisé comportant l'identification du centre de santé.
Le centre de santé s'engage à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes, sur support papier, au modèle prévu par la législation ou, à défaut, par les partenaires conventionnels.
Le centre de santé s'engage à faire figurer sur ces documents en support papier l'identification du professionnel de santé dispensateur des actes ou des prestations, conformément aux règles en vigueur. Il s'engage à ce que lors de chaque acte, le praticien ou l'auxiliaire médical qui accomplit cet acte porte sur la feuille de soins les indications prescrites et appose sa signature dans la colonne réservée à cet effet.
En cas de facturation d'actes dentaires sur une feuille de soins sur support papier, l'indication du numéro de la dent sur la feuille de soins est obligatoire. La saisie du numéro de la dent est également obligatoire sur la feuille de soins électronique en mode non sécurisé, ainsi que sur la feuille de soins papier accompagnant la feuille de soins non sécurisée.
Dans tous les cas où la réglementation prévoit l'établissement d'une demande d'accord préalable, le centre de santé veille au remplissage et à la signature des imprimés nécessaires, prévus à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la CCAM et aux textes qui pourraient s'y substituer. Il joint à cette demande l'ordonnance ou sa copie, si nécessaire.
La prestation de soins doit être mentionnée sur la feuille de soins au jour le jour, même lorsqu'il s'agit d'actes en série, en utilisant les cotations prévues à la NGAP ou à la CCAM et aux textes qui pourraient s'y substituer.
Le centre de santé est tenu d'indiquer sur la feuille de soins sur support papier ou électronique :
- le montant de la part obligatoire, faisant l'objet de l'application de la procédure de tiers payant ;
- le montant du dépassement ou des frais soumis à entente directe autorisée faisant l'objet de l'application de la procédure de tiers-payant ;
- le montant de la part complémentaire faisant ou non l'objet de la procédure de tiers-payant.
Les parties signataires examinent dans le cadre du comité technique paritaire permanent national visé à l'article 57 du présent accord les moyens techniques permettant de faciliter la facturation des honoraires dentaires non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Pour les assurés bénéficiaires d'actes à titre gratuit, le centre de santé porte sur la feuille de soins la mention : « gratuit ».
Article 29. Rapport d'activité
Les parties signataires ont convenu qu'un suivi d'activité est indispensable à une bonne coopération entre les centres de santé et les caisses d'assurance maladie.
Le rapport d'activité est défini selon un modèle-type approuvé par la première CPN suivant l'entrée en vigueur du présent accord et est opposable à l'ensemble des centres de santé adhérents à l'accord.
Le centre de santé s'engage à fournir un rapport d'activité conventionnel annuel à la caisse primaire d'assurance maladie de son ressort géographique et à la CPR ou CPD dont il dépend, au plus tard avant le 30 juin dans l'attente de la mise en place de la plateforme visée ci-dessous. Dès lors que cette dernière est opérationnelle un nouveau délai peut être envisageable par avenant au présent accord.
Le rapport d'activité transmis par chaque centre de santé fait l'objet d'une analyse synthétique par la CPR ou la CPD selon le cas.
En outre, les rémunérations perçues par le centre de santé au titre de l'application du présent accord s'appuient sur l'analyse de données transmises dans le cadre du rapport d'activité.
Le rapport d'activité est transmis par le centre de santé sous forme de fichier électronique.
Les parties signataires conviennent de mettre en place, à terme, en lien avec le ministère chargé de la santé, une plateforme informationnelle permettant notamment la transmission à l'assurance maladie par le centre de santé de son rapport d'activité et de ses modifications au gré de ses mises à jour. Les données sont enregistrées sur un document récupérable et exploitable par le centre de santé.
TITRE 3 - GESTION DES ÉCHANGES AVEC L'ASSURANCE MALADIE
Le versement de la part des honoraires et prestations due aux centres de santé par les organismes locaux de prise en charge est assuré par la procédure de « tiers-payant » conformément à la législation applicable aux centres de santé.
Les parties signataires considèrent que la mise à disposition du tiers-payant aux assurés constitue l'un des facteurs majeurs favorisant l'accès aux soins et contribuant à améliorer la prise en charge des patients, particulièrement lorsqu'ils se trouvent en situation de fragilité (sanitaire, sociale ou financière).
A ce titre, l'assurance maladie s'engage à accompagner et faciliter la gestion des centres de santé, par la mise à disposition d'outils et de dispositifs facilitant les échanges entres les caisses et les centres de santé.
La gestion du tiers payant légal (notamment AME, AT/MP, CMUC) suit les mêmes modalités que celles relatives à la procédure de tiers-payant applicable aux centres de santé. En outre, lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les mêmes obligations que celles relatives au règlement de la part obligatoire.
Les centres de santé s'engagent à mettre à niveau leurs logiciels pour répondre aux évolutions de la réglementation, telles que la mise en œuvre du tiers-payant intégral pour les patients bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) et à terme l'ensemble des assurés.
Sous-titre 1 : les échanges électroniques
Article 30. La facturation électronique
Le centre de santé facturant en tiers-payant, sa facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en feuilles de soins électroniques (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions du présent accord ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM -Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
Article 31. L'utilisation de la carte Vitale
Le centre de santé vérifie l'ouverture du droit aux prestations de l'assuré ou de ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ».
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale ou pour vérifier que la carte Vitale de l'assuré a effectivement été mise à jour, le centre de santé peut utiliser le dispositif d'accès des droits en ligne « CDR » (ou ADR) visé à l'article 39 du présent accord.
A titre exceptionnel, pour les seules personnes qui ne sont pas en capacité de présenter leur carte Vitale et qui ne figurent pas sur « CDR », le centre de santé vérifie les droits sur la base de l'attestation de droit sur support papier.
L'appréciation de la justification de l'ouverture des droits par la caisse d'assurance maladie s'effectue à la date de soins.
Article 32. L'utilisation de la carte de professionnel de santé
La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation de cartes de professionnel de santé. Les centres de santé ont la possibilité de se fournir :
- en cartes de directeur d'établissement, en fonction de leur besoin,
- en cartes de personnel d'établissement (CPE) pour les personnels administratifs qu'ils emploient et qui sont appelés par délégation de leur part à signer les lots de feuilles de soins électroniques ;
- en cartes de professionnel de santé (CPS) pour les personnels médicaux et paramédicaux reconnus comme tels par l'assurance maladie, salariés par le centre et dont l'activité donne lieu à prise en charge par l'assurance maladie.
Le centre de santé s'engage à respecter les règles en vigueur relatives à l'usage des cartes professionnelles qu'il utilise conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur.
L'assurance maladie s'engage par an à financer pour chaque centre de santé, jusqu'à :
1 carte de directeur d'établissement ;
1 à 5 cartes de personnel d'établissement au maximum ;
1 carte « CPS » par professionnel de santé, réalisant des FSE.
Article 33. Les règles de télétransmission de la facturation
Article 33.1. Liberté de choix de l'équipement informatique
Le centre de santé a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique adoptée soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
Article 33.2. Liberté de choix du réseau
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
Le centre de santé a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale et compatibles avec la configuration de son équipement.
Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre de fournisseurs d'accès internet.
Le centre de santé peut également recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et à l'intégrité des flux de FSE.
Cet OCT, dont le centre de santé a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du centre de santé avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le centre de santé doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes locaux d'assurance maladie destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part du régime obligatoire.
Article 34. Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 34.1. Etablissement des FSE
La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des centres de santé et des organismes locaux d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions du présent accord.
Article 34.2. Délai de transmission des FSE
Le centre de santé s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, soit huit jours ouvrés, s'agissant de la procédure de tiers-payant.
Article 34.3. Délai de paiement
La caisse procède au règlement des feuilles de soins électroniques et émet l'ordre de virement du montant des prestations dues au centre de santé dans un délai de 4 jours ouvrés au plus, à compter du jour d'émission de l'accusé de réception logique et sous réserve de la réception de l'ensemble des pièces justificatives exigées par la réglementation (notamment ordonnances, demandes d'accord préalable,…) le jour suivant l'émission de l'accusé de réception logique.
Par exception à l'engagement mentionné ci-dessus, les feuilles de soins électroniques adressées à une caisse à laquelle l'assuré a cessé d'être rattaché, mais dont la carte n'a pas été mise à jour, peuvent donner lieu à un paiement différé dans l'hypothèse visée à l'article R.161-33-8, alinéa 1er du code de la sécurité sociale.
Article 35. Transmission du codage
Les feuilles de soins électroniques transmises aux organismes locaux d'assurance maladie obligatoire doivent comporter le codage des actes prévu par les nomenclatures applicables.
Si le centre de santé télétransmet la feuille de soins sous forme électronique, il est tenu d'y intégrer le code, dans la norme d'échanges en vigueur. Cette disposition s'applique à l'ensemble des actes et prestations facturés à l'assurance maladie et donnant lieu à un codage.
Article 36. Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
Les parties signataires s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
En cas d'échec dans l'émission d'une FSE, le centre de santé fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, le centre de santé établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata, le centre de santé adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le centre de santé remplit une feuille de soins papier.
Article 37. Maintenance et évolution du système SESAM-Vitale
Le fonctionnement du système SESAM-Vitale exclut toute interruption prolongée de la transmission des feuilles de soins liée à une défaillance de l'équipement informatique du centre de santé.
A cet effet, il est recommandé au centre de santé de conclure un contrat de maintenance compatible avec les obligations de télétransmission dans les délais requis et qui couvre les dysfonctionnements et les mises à jour.
Les évolutions du système SESAM-Vitale font l'objet d'une concertation préalable entre les parties signataires au sein du comité technique paritaire permanent national (CTPPN) visé à l'article 57 du présent accord.
Le centre de santé met en œuvre les moyens nécessaires notamment ceux pour lesquels ses engagements sont détaillés dans l'article sur la télétransmission (article 9.1.4) :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour se doter de la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale qui constitue le socle technique de référence et ce, dans les dix-huit mois suivant la publication de ce dernier, en contrôlant que les services proposés par son fournisseur de solutions informatiques permettent cette mise à jour ;
- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur.
Les modalités de rémunération du centre de santé se rapportant à ses engagements sont détaillées à l'article 9.1.4.
Article 38. La facturation hors télétransmission
Dans le cas où le centre de santé n'est pas en mesure d'établir une feuille de soins sécurisée, soit parce que l'assuré ne dispose pas de sa carte d'assurance maladie, soit en raison d'un incident technique au niveau du lecteur de carte ou du module de logiciel, il télétransmet une feuille de soins via le réseau de télécommunication qu'il utilise habituellement pour les télétransmissions de feuilles de soins électroniques, à la caisse d'affiliation de l'assuré selon la procédure dite « dégradée », en IRIS-B2 non sécurisée, prévue dans le contexte SESAM-Vitale.
Parallèlement, le centre de santé adresse à la caisse de son ressort géographique, avec les pièces justificatives nécessaires, les feuilles de soins papier correspondant aux feuilles de soins télétransmises.
Il peut également, à titre exceptionnel, élaborer hors télétransmission des feuilles de soins sur support papier, accompagnées des pièces justificatives nécessaires, qu'il transmet à la caisse d'affiliation de l'assuré. Dans ce cas, le règlement au centre de santé intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par l'organisme.
Dans ces deux cas, le format de la feuille de soins papier fournie par les caisses est conforme au modèle mentionné à l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale.
Sous -Titre 2 : les outils d'aide à la gestion du tiers-payant
Article 39. Consultation en ligne des DRoits de l'assuré (CDR) ou d'Acquisition des DRoits en ligne (ADR)
Les outils CDR « Consultation en ligne des DRoits de l'assuré » ou ADR « Acquisition des DRoits » sont mis à disposition de l'ensemble des centres de santé.
Cet outil permet de fiabiliser l'identification des assurés ou des bénéficiaires et de leurs droits, en l'absence de carte Vitale ou aux fins de vérification de la mise à jour de la carte, et par conséquent d'améliorer la qualité de la facturation.
Les parties signataires s'engagent à accompagner les centres de santé dans l'appropriation de ce nouvel outil. L'assurance maladie s'engage notamment à accompagner techniquement les centres de santé dans un objectif de déploiement de CDR.
Un bilan régulier de la montée en charge de ces dispositifs dans les centres de santé est réalisé en CTPPN.
Article 40. Retours d'information
Les « retours-tiers » sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme « NOEMIE - PS » concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le centre de santé.
Les caisses nationales ont déployé la norme « NOEMIE 580 » afin de permettre aux professionnels de santé de disposer de toutes les informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation ou de tout autre paiement ou régularisation comptable.
Les principaux éléments du retour sont les suivants :
- le retour correspond au virement bancaire effectué sur la base du total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée, il ne peut pas être partiel ;
- le cumul, la régularisation ou la récupération d'indus sont signalés de façon claire ;
- tout mouvement financier ou paiement conventionnellement prévu est indiqué distinctement des factures honorées dans le retour NOEMIE ;
- le rejet est accompagné des informations permettant d'identifier la facture transmise et l'anomalie détectée ; il implique la modification et le renvoi de la facture par le centre de santé.
Les caisses nationales se sont engagées à améliorer la lisibilité des retours « NOEMIE » et prévoient les évolutions suivantes :
- l'envoi dans un fichier unique des informations de paiement et de rejet ;
- la réponse de niveau facture, le lot devient identifiant secondaire ;
- la réponse distincte (dans deux entités différentes) des parts obligatoires et des parts complémentaires sur chaque facture ;
- l'allégement en volume par suppression du détail des actes payés ;
- l'identification des actes rejetés ;
- le niveau de rejet : facture, ligne ou acte ;
- la ligne de prestation concernée ;
- la part concernée (AMO/AMC) ;
- le rang du code affiné concerné dans la ligne ;
- l'identification de la référence du virement bancaire ;
- la distinction des différentes natures de retour : remboursements de prestations, paiements ponctuels, rappels, retenues suite à indus ;
- l'indication de la nature du flux aller : FSE, flux sécurisé ou non, facture papier ;
- la restitution de l'intégralité des informations prévues dans le retour, en cas de paiement différé (recyclage ou re-saisie).
Les caisses nationales s'engagent à mettre à la disposition des centres de santé la transmission de ces informations, dès mise à jour de la norme de transmission de ces informations.
Les parties signataires reconnaissent la nécessité pour les centres de santé de disposer d'une information précise concernant les versements de rémunérations forfaitaires prévues dans le présent accord. Dans ce cadre, l'assurance maladie s'engage à mettre en œuvre dans les meilleurs délais les évolutions de son système d'information permettant la transmission de ces informations.
Article 41. Compagnon flux tiers
Dans le cadre de l'amélioration de l'offre de service aux professionnels de santé, l'assurance maladie développe un nouveau mode d'échanges intitulé « Compagnon flux-tiers ».
Cet outil permet d'adresser des messages ciblés aux professionnels de santé et aux centres de santé leur indiquant comment traiter un rejet de facturation. Il a pour objectif de limiter le nombre de rejets de facturation et de fournir des consignes claires aux professionnels de santé et aux centres de santé afin de leur permettre de comprendre les motifs des anomalies détectées et d'adapter les mesures de correction nécessaires.
Ces messages, avec l'accord du professionnel et du centre de santé, sont adressés soit par courrier, soit par mail.
Les parties signataires s'engagent à promouvoir à destination des centres de santé, l'utilisation de ce dispositif qui favorise la qualité de la facturation et la rapidité des paiements, en limitant le nombre de rejets.
Sous-Titre 3 : Les téléservices
Les parties signataires considèrent que la mise à disposition de téléservices contribue à faciliter la gestion des centres de santé compte tenu du gain de temps qu'ils représentent et de l'utilité des informations disponibles. Elles veillent au développement de téléservices répondant aux contraintes techniques et organisationnelles des centres de santé.
Article 42. Les téléservices disponibles
L'offre de téléservices d'ores et déjà disponible sur le portail de l'assurance maladie « Espace Pro », avec un accès identifiant / mot de passe de la structure, concerne :
- les informations de droits du patient par saisie de NIR,
- les informations relatives au paiement en tiers-payant, les aides à la télétransmission, le paiement de la permanence des soins,
- la patientèle médecin traitant du centre de santé,
- l'accès à certains formulaires en ligne et les commandes en ligne de formulaires papier.
L'offre de téléservices d'ores et déjà disponible en mode intégré aux logiciels avec utilisation de la carte CPS, concerne :
- la déclaration du médecin traitant en ligne qui permet d'effectuer une déclaration « médecin traitant » dématérialisée transmise en temps réel aux services de l'assurance maladie,
- le dispositif de numérisation et de télétransmission des ordonnances (SCOR).
Article 43. Les téléservices en cours de finalisation
Les parties signataires s'engagent à mettre en œuvre les moyens nécessaires à l'utilisation des téléservices sans lien direct avec un patient, via Espace pro en accès identifiant / mot de passe de la structure ; il s'agit :
- de la commande de TDR (cf. article 22.1.5),
- de la commande des dispositifs de dépistage du cancer colo-rectal (cf. article 22.1.1),
- et de la mise à disposition d'appareil d'auto-mesure tensionnelle (cf. article 22.1.6).
Les parties signataires s'engagent à travailler, avec les éditeurs, à l'intégration des téléservices, en lien direct avec un patient, en mode intégré aux logiciels des centres de santé ; il s'agit :
- de la gestion des arrêts de travail dématérialisés qui permet de faire parvenir sans délai un avis d'arrêt de travail dématérialisé aux services concernés de l'assurance maladie et de produire le volet destiné à l'assuré
- du protocole de soins électronique qui permet d'effectuer une demande de prise en charge de l'ALD, grâce à la rédaction assistée du protocole de soins sur un support électronique,
- de l'historique des remboursements.
Les parties signataires s'engagent à soutenir le développement des futurs téléservices tels que la prescription électronique, afin de continuer à faciliter les échanges entre les centres de santé et l'assurance maladie.
Sous-Titre 4 : Les actions d'accompagnement
Les caisses d'assurance maladie s'engagent à mettre en œuvre des mesures d'accompagnement ayant pour objet de faciliter la pratique quotidienne des centres de santé et principalement la gestion du tiers-payant.
Les parties signataires proposent et examinent les actions d'accompagnement à mettre en place au niveau local à destination des centres de santé, dans le cadre de la CPN.
Ces actions se déclinent selon les besoins des centres de santé et les moyens dont peuvent disposer les caisses. Elles s'appuient sur les services visés ci-dessous.
Article 44. Le Conseiller Informatique Service « CIS »
Chaque caisse dispose désormais de « conseillers informatique service » chargés d'accompagner l'ensemble des professionnels de santé et les centres de santé dans leur informatisation et dans l'utilisation des différents services proposés par l'assurance maladie dans le cadre de la dématérialisation des échanges.
L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour conseiller les centres de santé, qui s'installent ou qui veulent s'informatiser, sur les équipements nécessaires à l'utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé par un conseiller informatique service et un numéro d'appel dédié au sein de chaque caisse ;
- pour apporter aux centres de santé toutes les informations, l'assistance et le conseil qui leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de facturation SESAM-Vitale ;
- pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, par les changements techniques.
Article 45. Un correspondant « centre de santé » via la plateforme téléphonique
Les parties signataires sont attachées à l'amélioration des relations directes entre les centres de santé et leur caisse de rattachement. Dans ce cadre, l'assurance maladie obligatoire s'engage à mettre en place, dans chaque régime, une offre optimisée de la relation téléphonique.
Ce service est coordonné notamment avec le service médical. Pour le régime général, cette organisation s'appuie soit sur un numéro dédié au niveau régional ou départemental soit sur un numéro dédié par professionnel de santé dans certains départements. Pour les autres régimes, un numéro dédié est instauré pour toutes les catégories de professionnels de santé et les centres de santé.
La relation téléphonique est organisée de telle sorte que, sauf cas particuliers, les demandes ayant trait à la situation et aux droits des patients, les paiements, les rejets et les commandes d'imprimés fassent l'objet d'une réponse sans renvoi à un second niveau d'expertise. Les sujets relatifs à l'application de l'accord, l'orientation vers le service médical et l'assistance technique à l'usage des téléservices peuvent justifier l'intervention d'un second niveau d'expertise avec réponse immédiate ou différée.
De leur côté, les centres de santé qui souhaitent bénéficier de ces modalités d'échanges privilégiés communiquent leurs coordonnées téléphoniques et, quand ils en ont, leurs coordonnées électroniques professionnelles à l'assurance maladie pour faciliter la communication d'information.
Article 46. Mise à disposition d'un support d'accompagnement des centres de santé
Un support d'accompagnement des centres de santé, élaboré par la CNAMTS est mis à la disposition de chaque centre de santé adhérent au nouvel accord.
Ce support d'accompagnement est élaboré conjointement et validé en CPN dès l'entrée en vigueur du présent accord, avant diffusion.
TITRE 4 - VIE CONVENTIONNELLE
Sous-titre 1: durée, dénonciation et résiliation de l'accord national
Article 47. Durée de l'accord national
Le présent accord est conclu pour une durée de 5 ans à compter de sa date d'entrée en vigueur ; il est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée, et sauf dénonciation six mois au moins avant sa date d'échéance par les parties signataires.
A compter de la date d'entrée en vigueur du présent accord, l'accord national conclu précédement est caduc.
Article 48. Dénonciation
La dénonciation visée ci-dessus peut être faite 6 mois au moins avant la date d'échéance de l'accord soit par décision de l'UNCAM, soit par décision conjointe des organisations représentatives des centres de santé signataires de l'accord, par lettre recommandée avec accusé de réception.
Article 49. Résiliation de l'accord national
Le présent accord national peut également être résilié à tout moment, soit par une décision de l'UNCAM, soit par décision conjointe et unanime des organisations représentatives des centres de santé signataires de l'accord, dans les cas suivants :
- non-respect grave et répété des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ;
- modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les relations entre les organismes locaux d'assurance maladie et les centres de santé.
La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à tous les signataires de l'accord national. L'UNCAM invite alors les organisations représentatives des centres de santé à engager de nouvelles négociations conventionnelles dans les conditions prévues par la réglementation dans un délai de six mois.
Sous-titre 2 : modalités de notification et d'adhésion
Article 50. Notification
La caisse primaire d'assurance maladie informe les centres de santé relevant de sa circonscription de l'entrée en vigueur du présent accord par courrier.
Par ailleurs, l'assurance maladie met à disposition des centres de santé sur son site internet, le présent accord, ses annexes et, le cas échéant, ses avenants dans un délai d'un mois suivant leur publication au Journal Officiel.
Article 51. Modalités de notification et d'adhésion
Conformément à l'article L.162-32-2 du code la sécurité sociale, l'accord national est applicable au centre de santé qui fait connaître, à la caisse primaire d'assurance maladie de son lieu d'installation, qu'il souhaite y adhérer (cf formulaire d'adhésion en annexe 27).
Le centre de santé déjà adhérent au précédent accord national adresse avant le 31 décembre 2015 sa demande d'adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception à sa caisse primaire d'assurance maladie.
Le centre de santé nouvellement créé adresse sa demande d'adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception, à la caisse d'assurance maladie de son ressort géographique. Ce centre de santé joint à sa demande d'adhésion à la caisse l'accusé de réception du Directeur général de l'ARS et le numéro d'identification qui équivaut à l'ouverture du droit d'exercer. Le centre de santé joint à cet envoi son projet de santé.
Dans les deux cas précités, l'adhésion à l'accord national est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de la demande, dès lors que le dossier transmis est conforme. Dans le cas contraire, la caisse primaire d'assurance maladie demande au centre de santé la communication des éléments manquants.
Lors de son adhésion, le centre de santé déclare également s'il relève de la spécialité de centre de santé médical, polyvalent, infirmier ou dentaire, au sens de l'article 3 du présent accord.
Le centre de santé peut modifier sa spécialité initialement déclarée lors de son adhésion, au titre de l'année civile et ce, une fois par an. La caisse primaire d'assurance maladie peut également modifier la spécialité d'un centre de santé lorsque celle-ci ne correspond pas à l'activité observée à partir des données issues du système d'information de l'assurance maladie au titre d'une année civile complète. Dans ce cadre, la caisse primaire d'assurance maladie informe le gestionnaire du centre de santé, au plus tard deux mois avant la modification de cette spécialité, par tout moyen autre que par messagerie électronique permettant de déterminer la date de réception de cette modification.
En cas de désaccord du gestionnaire du centre de santé, le dossier est soumis à l'avis de la CPR ou CPD par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie.
En cas de modification substantielle de ses conditions d'exercice (fermeture du centre ou d'un local, déménagement, modification de la spécialité du centre de santé, autres) le centre de santé s'engage à en informer la caisse primaire de son lieu d'installation dans le délai d'un mois à compter de la date de modification.
Article 52. Engagement conventionnel
En adhérant au présent accord, le centre de santé s'engage à en respecter toutes les dispositions.
Article 53. Modalités de rupture d'adhésion
Le centre de santé conventionné qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de l'accord national en informe la caisse primaire de son lieu d'installation par lettre recommandée avec accusé de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse.
Le centre de santé se place ainsi hors régime conventionnel mais reste autorisé à formuler, à tout moment, une nouvelle demande d'adhésion.
Les caisses des autres régimes accèdent à la liste des centres de santé n'ayant pas adhéré à l'accord national via le portail internet de l'Assurance Maladie.
Sous-titre 3 : instances conventionnelles
Les parties signataires affirment leur attachement au caractère paritaire des relations conventionnelles et mettent en place pour en faciliter l'exercice :
- une commission paritaire nationale (CPN) et son comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives et des téléservices placés près de la CPN (CTPPN) ;
- une commission paritaire régionale (CPR) dans chaque région au sens de l'organisation des régions administratives, à l'exception de la région Ile-de-France ;
- une commission paritaire départementale (CPD) dans chaque département de la région Ile-de- France.
Seuls les représentants des organisations représentatives des centres de santé signataires du présent accord peuvent siéger en CPN et en CTPPN.
Seuls les représentants des organisations représentatives ayant adhéré au présent accord peuvent siéger en CPR et en CPD. Le représentant légal d'un centre de santé faisant l'objet d'une sanction conventionnelle devenue définitive ne peut sièger en CPR et en CPD.
Le règlement intérieur de ces instances est défini à l'annexe 28.
Article 54. La commission paritaire nationale (CPN)
La commission paritaire nationale est constituée avec les représentants des signataires du présent accord dans les deux mois qui suivent l'entrée en vigueur de l'accord.
Elle se réunit dans les cas suivants :
- à la demande de l'un des présidents de section ;
- au moins une fois par semestre ;
- en cas d'entrée d'un nouveau signataire dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.
Elle se réunit au siège de l'UNCAM. Son secrétariat est assuré par la CNAMTS.
Article 54.1. Composition
La CPN est composée, à parité :
- d'une section professionnelle composée de 10 représentants titulaires désignés par les organisations représentatives des centres de santé signataires du présent accord et, le cas échéant, de 10 suppléants.
La qualité de représentant d'un organisme d'assurance maladie obligatoire est incompatible avec celle de membre de la section professionnelle, à l'exception de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines.
- d'une section sociale composée de 10 représentants titulaires désignés par l'UNCAM et, le cas échéant, de 10 suppléants.
La qualité de professionnel de santé en exercice ou de représentant d'un centre de santé est incompatible avec celle de membre de la section sociale.
La répartition des sièges est réalisée conformément au règlement intérieur figurant à l'annexe 28.
Article 54.2. Missions
La CPN a pour mission de faciliter l'application de l'accord par une concertation permanente entre l'UNCAM et les représentants des centres de santé ; elle décide des actions à mener afin de garantir la réussite de la politique conventionnelle et assure le suivi régulier des différents aspects de la vie conventionnelle.
Elle conduit ses travaux sur l'ensemble du champ conventionnel, et notamment sur :
- le suivi de l'évolution des dépenses de santé dans les centres de santé ; le suivi des études relatives à l'offre globale de soins permettant de mieux cerner les spécificités régionales ;
- la mise en œuvre de mesures favorisant le rôle des centres et facilitant leur gestion ;
- les éléments remontés des travaux du comité technique paritaire des services (CTPPN), notamment les problèmes propres à la télétransmission et à SESAM-Vitale ou aux téléservices;
- tout problème d'ordre général soulevé par les relations entre les centres de santé et les organismes locaux d'assurance maladie, à la demande de l'une ou l'autre des parties signataires ou d'une CPR ou CPD, afin de proposer une solution pour régler ces difficultés ;
- l'évolution des différents dispositifs démographiques ou optionnels ;
- toutes les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des instances paritaires ;
- la préparation des avenants et annexes à l'accord national, notamment dans le cadre des transpositions des dispositions conventionnelles négociées par ailleurs avec les syndicats des professionnels de santé libéraux.
Article 55. Les commissions paritaires régionales (CPR) et départementales (CPD)
Une commission paritaire régionale est constituée avec les représentants des signataires du présent accord, dans chaque région, au sens de l'organisation administrative des régions, à l'exception de la région Ile-de-France, dans les deux mois qui suivent l'entrée en vigueur de l'accord.
De même, une commission paritaire départementale est constituée avec les représentants des signataires du présent accord, dans chaque département de la région Ile-de-France, dans les deux mois qui suivent l'entrée en vigueur de l'accord.
Les CPR et les CPD sont composées paritairement. Elles se réunissent en tant que de besoin et au minimum deux fois par an.
Article 55.1. Composition
Chaque CPR ou CPD est composée, à parité :
- pour la section professionnelle, de 10 représentants désignés par les organisations représentatives des centres de santé signataires et ayant adhéré au présent accord national et, le cas échéant, de 10 suppléants,
- pour la section sociale de 10 représentants des organismes locaux d'assurance maladie désignés soit par les caisses des départements compris dans la région concernée pour la CPR, soit par la caisse du département pour la CPD et, le cas échéant, de 10 suppléants.
La qualité de représentant d'un organisme d'assurance maladie obligatoire est incompatible avec celle de membre de la section professionnelle, à l'exception de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines.
La qualité de professionnel de santé en exercice ou de représentant d'un centre de santé est incompatible avec celle de représentant d'un organisme d'assurance maladie obligatoire à la CPR ou CPD.
La répartition des sièges est réalisée conformément au règlement intérieur figurant à l'annexe 28.
Article 55.2. Missions
Chaque CPR ou CPD est chargée, notamment, de :
- faciliter l'application de l'accord national par une concertation permanente entre les organismes locaux d'assurance maladie et les organisations représentant les centres de santé du ressort régional ou local,
- se prononcer sur les mesures à prendre à l'encontre des centres de santé qui ne respecteraient pas les obligations de l'accord national,
- suivre les questions relatives à la télétransmission et aux services,
- établir le bilan de l'application des différents dispositifs optionnels,
- suivre les rapports d'activité des centres de santé.
La CPR ou CPD s'assure une fois par an que les centres de santé transmettent leur rapport d'activité à la caisse primaire de leur circonscription ainsi qu'au secrétariat de la CPR ou CPD, conformément aux dispositions de l'accord national. Le secrétaire de la CPR ou CPD fait une analyse synthétique annuelle des rapports d'activité reçus, qu'il présente en séance et transmet au secrétariat de la CPN.
Dispositions communes aux instances
Les instances conventionnelles sont mises en place dans les deux mois suivant l'entrée en vigueur de l'accord national.
Les sections professionnelle et sociale s'engagent à être toujours représentées dans des conditions permettant le fonctionnement des commissions.
Lorsqu'une CPR ou une CPD n'est pas constituée dans le délai de deux mois du fait des organisations représentatives des centres de santé signataires, la section professionnelle de la CPN dispose d'un délai d'un mois pour proposer une composition.
Si aucune proposition n'est faite dans ce délai, ou si les représentants au niveau local ne l'acceptent pas, la section sociale de la CPR ou de la CPD concernée dresse un procès-verbal de carence et assume de plein droit les attributions de la commission, le temps que celle-ci se mette en place dans sa formation complète.
En cas d'entrée d'un nouveau signataire dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire, la commission nationale, régionale ou départementale constituée de l'ensemble des représentants des signataires de la convention se réunit dans les deux mois, à compter de la date de signature de l'accord par le nouveau signataire ou de retrait effectif d'un signataire.
Chaque commission fixe, alors, le nombre de représentants dans chacune des sections équivalent au nombre de représentants des organisations représentatives des centres de santé pour respecter la parité ; chaque représentant dispose d'un siège.
Chaque instance adopte un règlement intérieur, reprenant a minima le modèle-type en annexe, qui précise notamment les règles de répartition des sièges, de convocation aux réunions, de fixation de l'ordre du jour, de quorum et les procédures de vote. Dans le cas où un règlement intérieur ne serait pas adopté par une des instances, le règlement-type annexé à la convention s'applique en l'état.
Le secrétariat et les moyens nécessaires au fonctionnement de chaque commission sont mis en place par l'UNCAM pour la CPN, une des CPAM de la région pour chaque CPR et la CPAM concernée pour chaque CPD.
Le secrétariat assure les tâches administratives de l'instance.
Chaque CPR et CPD rédige chaque année un bilan d'activité ainsi qu'une analyse synthétique des rapports d'activité transmis par les centres de santé de son ressort.
L'analyse des rapports d'activité est présentée en séance de la CPR ou de la CPD compétente. Elle est également transmise au secrétariat de la CPN.
Chaque instance met en place les groupes de travail paritaires qu'elle juge nécessaire.
Chaque instance, ainsi que chacune de ses sections, fait appel aux conseillers techniques dont elles jugent la présence nécessaire.
Chaque instance, ainsi que chacune de ses sections, fait appel aux experts dont elles jugent la présence nécessaire. Les experts n'interviennent que sur le sujet inscrit à l'ordre du jour pour lequel leur compétence est requise.
Article 57. Le comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives et des téléservices placé près de la CPN
Article 57.1. Composition et fonctionnement
Le comité technique paritaire permanent national est composé de représentants des organisations représentatives signataires du présent accord et de l'UNCAM. Il se réunit en tant que de besoin à la demande du président ou du vice-président de la CPN et au moins trois fois par an. Il rend compte de l'avancée de ses travaux à la CPN.
Ce comité est constitué paritairement de deux sections :
- une section professionnelle composée de 6 représentants titulaires désignés par les organisations représentatives signataires et, le cas échéant, de 6 suppléants.
- une section sociale composée de 6 représentants titulaires, soit 4 représentants du régime général, 1 représentant du régime agricole et 1 représentant du régime des indépendants, et le cas échéant, de 6 suppléants.
Les convocations sont adressées, par voie électronique, par la CNAMTS quinze jours avant la date de la réunion, accompagnées de l'ordre du jour.
Les deux sections s'engagent à être toujours représentées dans des conditions permettant le fonctionnement du comité, en respectant le quorum et la parité, soit au moins trois représentants dans chacune des sections.
En cas de difficulté de fonctionnement, la CPN est saisie.
Article 57.2. Missions
Le comité technique est chargé de suivre les services offerts aux centres de santé et leur évolution en matière notamment d'échanges électroniques et de téléservices.
Sous-titre 4 : le non-respect des engagements conventionnels
Les parties signataires ont convenu de définir les situations pour lesquelles un centre de santé qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction.
Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les CPR et CPD et les centres de santé favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d'entamer une procédure de déconventionnement. Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable du comportement qui ne serait pas conforme à l'accord national.
Néanmoins, dans la mesure où une décision de sanction est sans effet sur la prise en charge par l'assurance maladie des actes délivrés par le centre de santé sanctionné, les parties signataires soulignent l'importance de respecter l'esprit conventionnel qui doit présider à l'application de l'accord par un centre de santé.
Article 58. Examen des manquements
En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions du présent accord national par un centre de santé, portant notamment sur :
- la non application de la dispense d'avance des frais ;
- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive des dépassements ;
- la non utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;
- le non-respect, de façon répétée des règles de la NGAP et de la CCAM ;
- le non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, posée à l'article L.161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations ;
- les engagements fixés par les options ;
la procédure décrite ci-après peut être mise en œuvre.
Article 59. Procédure
La CPAM qui constate le non-respect par un centre de santé des dispositions du présent accord national, lui adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.
Cette mise en demeure doit décrire l'ensemble des faits qui sont reprochés au centre de santé et les motifs susceptibles de justifier le lancement de la procédure de sanction.
Le centre de santé dispose d'un délai de 30 jours à compter de cette mise en demeure pour modifier sa pratique. Dans le cas de non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, le centre de santé dispose d'un délai de trois mois à compter de cette mise en demeure pour modifier sa pratique.
Si, à l'issue de ce délai, le centre de santé n'a pas modifié la pratique reprochée, la CPAM, pour son compte et le compte de l'ensemble des caisses, communique un relevé des constatations des faits reprochés dument motivé au centre de santé concerné, par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPR ou de la CPD.
Le centre de santé dispose d'un délai de 30 jours à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. Le centre de santé peut se faire assister par un avocat ou par un représentant d'une organisation représentative des centres de santé de son choix placé sous le régime du présent accord national.
La CPR ou la CPD compétente est saisie conformément aux modalités prévues par le présent accord, afin de rendre son avis préalable à la décision de sanction.
Le centre de santé peut transmettre ses observations écrites à la commission ou être entendu par celle-ci. Le centre de santé peut se faire assister par un avocat ou par un représentant d'une organisation représentative des centres de santé de son choix placé sous le régime du présent accord national.
L'avis de la CPR ou de la CPD est rendu en séance.
A l'issue d'un délai de soixante jours, le directeur de la CPAM, pour son compte et le compte des autres régimes, notifie au centre de santé la mesure prise à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception. La caisse primaire communique également la décision aux membres de la CPR ou de la CPD en leur envoyant copie de la lettre adressée au centre de santé.
La décision liste les faits reprochés, précise la nature de la sanction, sa date d'effet et les délai et voie de recours; cette décision doit être motivée.
Article 60. Mesures de sanctions
Lorsqu'un centre de santé ne respecte pas les dispositions du présent accord national, il peut, après mise en œuvre de la procédure prévue ci-dessus, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes :
- Avertissement ;
- Suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis.
Cette suspension peut être temporaire (une semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour une durée ne pouvant excéder 5 ans, selon l'importance des griefs.
Article 61. Procédure exceptionnelle de déconventionnement
En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives notamment en cas de faux et usage de faux ou falsification, réglementaires ou des engagements conventionnels justifiant l'engagement d'une procédure pénale au titre de l'article 40 du code de procédure pénale par la caisse primaire d'assurance maladie en application du 3ème alinéa de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant huit plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de la caisse du lieu d'exercice du centre de santé peut décider de suspendre les effets du présent accord national, après accord du directeur général de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension provisoire ne peut excéder trois mois.
Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de la caisse notifie au centre de santé, par tout moyen autre que par messagerie électronique permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée. Le représentant légal du centre de santé dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations. Après réception des observations écrites ou après l'audition du représentant légal du centre de santé ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au centre de santé par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée. Simultanément, le directeur de la caisse engage une procédure de déconventionnement dans les conditions définies au présent accord national. Le centre de santé dont le conventionnement a été suspendu peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de la caisse devant le tribunal administratif.
Article 62. De la continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur de l'accord
Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur du présent accord sont examinées au regard des dispositions du présent accord.
Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention s'appliquent jusqu'à leur terme.
Fait à Paris, le ....
Pour l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie,
M. Nicolas REVEL, Directeur Général,
et
Pour Adessadomicile Fédération nationale,
M. Patrick MALPHETTES, président,
Pour la Croix-Rouge française,
M. Jean-Jacques EDELJAM, président
Pour la Fédération des mutuelles de France,
M. Jean-Paul BENOIT, président,
Mme Pascale Vatel dûment mandatée,
Pour la Fédération nationale de la mutualité française,
M. Etienne CANIARD, président,
Pour la Fédération nationale des centres de santé,
M. Richard LOPEZ, président,
Pour la Fédération Nationale des Institutions de Santé d'Action Sociale d'Inspiration Chrétienne,
M. Timothy PERERA, vice-président,
Pour l'Union nationale ADMR,
Mme Marie-Josée DAGUIN, présidente,
Pour l'Union nationale de l'Aide, des Soins et des Services aux Domiciles,
M. Francis CONTIS, président,
Pour la Confédération des centres de santé et services de soins infirmiers,
M. Bernard TALOUD, président,
Mme Françoise LE COQ dûment mandatée,
Pour la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines,
M. Michel BONIN, Directeur Général,
