Lorsque la demande émane d'un bénéficiaire de l'obligation d'emploi exerçant une activité professionnelle non salariée, elle est présentée au moyen d'un formulaire dont le modèle est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de l'emploi et des personnes handicapées.

Ce formulaire , dûment renseigné et signé, est accompagné des pièces suivantes :

1° L'un des justificatifs de la qualité de bénéficiaire de l'obligation d'emploi dont la liste figure à l'article L. 5212-13 du code du travail ;

2° Un justificatif d'immatriculation ou d'inscription attestant de l'activité de travailleur non salarié ;

3° Un justificatif des revenus professionnels de la dernière année écoulée ;

4° Les justificatifs des coûts supportés par le bénéficiaire dans le cadre de l'aménagement optimal de son poste et de son environnement de travail ;

5° Les justificatifs des coûts supportés par le bénéficiaire au titre des charges pérennes induites par son handicap.

Lorsque la demande émane d'un bénéficiaire de l'obligation d'emploi exerçant une activité professionnelle non salariée, elle est adressée, par pli recommandé avec accusé de réception, au délégué régional de l'association chargée de la gestion du fonds de développement pour l'insertion professionnelle des handicapés de la région où il exerce son activité professionnelle.

Le dossier de demande de reconnaissance de la lourdeur du handicap est composé, d'une part, du formulaire prévu à l'article R. 5213-42, dûment renseigné et signé et, d'autre part, des pièces suivantes :

1° Le justificatif de la qualité de bénéficiaire de l'obligation d'emploi ;

2° La liste des aménagements réalisés par le bénéficiaire pour optimiser son poste de travail et son environnement ainsi que, pour chacun des aménagements, les justificatifs des coûts associés ;

3° Lorsque le bénéficiaire présente un taux d'invalidité ou d'incapacité permanente égal ou supérieur à 80 %, la liste des prévisions d'aménagement de son poste de travail et de son environnement qu'il s'engage à réaliser au cours de l'année qui suit le dépôt de la demande ainsi que les coûts prévisionnels associés ;

4° Le cas échéant, la liste et le montant des aides versées par l'association chargée de la gestion du fonds de développement pour l'insertion professionnelle des handicapés ;

5° Un tableau détaillé des charges induites par le handicap, excluant les coûts mentionnés aux 2° et 3° au titre de l'aménagement de poste, précisant la nature et l'estimation de chacune des charges pérennes induites, accompagné de tous les justificatifs nécessaires pour l'évaluation quantitative et financière de ces charges, notamment :

b) Le cas échéant, la copie du dernier bulletin de salaire du tiers mobilisé de manière habituelle pour lui venir en aide.

Lorsque la demande émane d'un bénéficiaire de l'obligation d'emploi exerçant une activité professionnelle non salariée, elle est adressée, par pli recommandé avec avis de réception, au directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi du département où il exerce son activité professionnelle.

Elle contient :

1° Le justificatif de la qualité de bénéficiaire de l'obligation d'emploi ;

2° La liste des aménagements réalisés par le bénéficiaire pour optimiser son poste de travail et son environnement ainsi que de leur coût ;

3° Par dérogation au 2°, les prévisions d'aménagements du poste de travail et de l'environnement du bénéficiaire qu'il s'engage à réaliser au cours de l'année qui suit le dépôt de la demande, ainsi que l'évaluation de leur coût, lorsque ce bénéficiaire présente un taux d'invalidité ou d'incapacité permanente égal ou supérieur à 80 % ;

4° Le cas échéant, la liste et le montant des aides versées par l'association chargée de la gestion du Fonds de développement pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées ;

5° Une évaluation des charges induites par le handicap, compte non tenu des coûts mentionnés aux 2° et 3°.

Lorsque la demande émane d'un bénéficiaire de l'obligation d'emploi exerçant une activité professionnelle non salariée, elle est adressée, par pli recommandé avec avis de réception, au directeur départemental du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle du département où il exerce son activité professionnelle.

Elle contient :

1° Le justificatif de la qualité de bénéficiaire de l'obligation d'emploi ;

2° La liste des aménagements réalisés par le bénéficiaire pour optimiser son poste de travail et son environnement ainsi que de leur coût ;

3° Par dérogation au 2°, les prévisions d'aménagements du poste de travail et de l'environnement du bénéficiaire qu'il s'engage à réaliser au cours de l'année qui suit le dépôt de la demande, ainsi que l'évaluation de leur coût, lorsque ce bénéficiaire présente un taux d'invalidité ou d'incapacité permanente égal ou supérieur à 80 % ;

4° Le cas échéant, la liste et le montant des aides versées par l'association chargée de la gestion du Fonds de développement pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées ;

5° Une évaluation des charges induites par le handicap, compte non tenu des coûts mentionnés aux 2° et 3°.