DÉCLARATION EFFECTUÉE PAR LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES DÉSIRANT EXPLOITER UN OU PLUSIEURS ÉTABLISSEMENTS MENTIONNÉS AUX ARTICLES L. 322-1 et L. 322-2 DU CODE DU SPORT OU SOUHAITANT EFFECTUER CETTE DÉCLARATION POUR LE COMPTE DE PLUSIEURS ORGANISMES UTILISATEURS

Partie 1

Collectivité territoriale

Partie 2

A remplir en autant d'exemplaires qu'il y a d'établissements
pour le compte desquels est effectuée la déclaration

1. Nom ou dénomination sociale de l'exploitant :
2. Domicile ou siège social de l'exploitant :
3. Activité :
a) Objet principal de l'école ou de l'établissement déclaré :
b) Nature des disciplines enseignées ou pratiquées :
c) Lieux d'enseignement ou de pratique de ces disciplines :
4. Pour chaque personne devant, dans l'établissement, enseigner, encadrer ou animer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants, contre rémunération, à quelque titre que ce soit :
Nom :
Prénoms :
Domicile :
Date et lieu de naissance :
Qualification :

Date et signature