Article Annexe II-12 (art. A212-176)
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.
Déclaration des personnes souhaitant enseigner des activités physiques ou sportives contre rémunération
DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATION
A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du département d'exercice ou de l'exercice principal.
I.-Etat civil.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom (s) :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère :
II.-Coordonnées
Adresse :
Téléphone :
Portable :
Télécopie :
Courriel :
III.-Qualification.
Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :
Type de qualification :
Activité, spécialité :
Numéro du diplôme, titre ou certificat :
Date et lieu d'obtention :
Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :
Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors Union européenne et Espace économique européen) :
Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se référer à l'attestation d'équivalence)
Type de qualification :
Activité, spécialité :
Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :
Intitulé du diplôme préparé :
Dates de début et de fin du livret de formation :
Nom et adresse de l'établissement de stage :
Date et fin du stage :
Nom du tuteur de stage :
Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :
Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier ministériel) :
En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.
Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage doivent être à jour de cette obligation.
IV.-Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les personnes en formation).
Pour les salariés :
Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire
Nom et adresse de l'établissement d'exercice :
Activité encadrée :
Discipline :
Dates de début et de fin d'exercice :
Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues.
Pour les indépendants :
Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire
Dénomination sociale :
Forme juridique :
Numéro SIRET :
Adresse :
Téléphone fixe :
Portable :
Télécopie :
Courriel :
Activité encadrée :
Discipline :
Lieu d'exercice principal :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Date de début d'exercice :
Nota.-Doivent être jointes à cette déclaration :
- une photographie d'identité conforme aux spécifications de la norme ISO/IEC 19794-5:2005 ;
- une copie d'une pièce d'identité en cours de validité ;
-une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage ;
-pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;
-pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ;
-pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de l'autorisation d'exercice ;
-une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.
Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification.
Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code.
J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
Date et signature
(1) Rayer la mention inutile.
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