ANNEXE 2
FICHE D'EXPOSITION AMIANTE

|FICHE D'EXPOSITION
à l'amiante (code du travail art. R. 4412-120) :|AGENT
Nom et prénom(s) :
Date de naissance :|FICHE
Date d'établissement de la fiche d'exposition :
Date de mise à jour de la fiche d'exposition :| |:-----------------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------------------|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | ORGANISME
Désignation :
Poste de travail : | | |

| Nature du travail réalisé | | | |--------------------------------------------------------------------|-------|------------| | Caractéristiques des matériaux en cause | | | | Caractéristiques des appareils en cause | | | | Périodes de travail au cours de laquelle l'agent est exposé | | | | Autres risques ou nuisances d'origine chimique du poste de travail | | | | Autres risques ou nuisances d'origine physique du poste de travail | | | |Autres risques ou nuisances d'origine biologique du poste de travail| | | | Contrôles d'exposition |Dates :|Résultats : | | Expositions accidentelles |Durée :|Importance :| | Procédés de travail utilisés | | | | Moyens de protection collective utilisés | | | | Moyens de protection individuelle utilisés | | | | SIGNATURE DU CHEF D'ORGANISME | | |