ANNEXE 2

FICHE D'EXPOSITION AMIANTE

|FICHE D'EXPOSITION

à l'amiante (code du travail art. R4412-120) :| AGENT |FICHE| |:---------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------:|:---:| | Nom et prénom (s) : | | | | Date de naissance : | | | | ORGANISME | | | | Désignation : |Date d'établissement de la fiche d'exposition :| | | Poste de travail : |Date de mise à jour de la fiche d'exposition : | |

| Nature du travail réalisé | | | |:-------------------------------------------------------------------|:-----:|------------| | Caractéristiques des matériaux en cause | | | | Caractéristiques des appareils en cause | | | | Périodes de travail au cours de laquelle l'agent est exposé | | | | Autres risques ou nuisances d'origine chimique du poste de travail | | | | Autres risques ou nuisances d'origine physique du poste de travail | | | |Autres risques ou nuisances d'origine biologique du poste de travail| | | | Contrôles d'exposition |Dates :|Résultats : | | Expositions accidentelles |Durée :|Importance :| | Procédés de travail utilisés | | | | Moyens de protection collective utilisés | | | | Moyens de protection individuelle utilisés | | | | SIGNATURE DU CHEF D'ORGANISME | | |