Dispense d'avance des frais

La possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins. La présente convention ouvre donc cette possibilité au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant (complémentaire santé solidaire, aide médicale d'Etat, maternité, affections de longue durée, risques professionnels, détention).
L'opticien peut pratiquer la dispense d'avance des frais, telle que prévue par le législateur dans le code de la sécurité sociale, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit sans autre condition ayant trait à la catégorie du bénéficiaire ou à un seuil minimal de facturation.
Pour leur part, les caisses n'instituent pas de seuil minimal de déclenchement du règlement des prestations dues à l'opticien.
Lorsqu'il applique la procédure de dispense d'avance des frais en ce qui concerne la part prise en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire, l'opticien vérifie l'ouverture du droit aux prestations de l'assuré ou de ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ». A titre exceptionnel, pour les seules personnes qui n'ont pas la possibilité de présenter leur carte Vitale, l'opticien vérifie les droits sur la base de l'attestation de droit sur support papier.
L'appréciation de la justification de l'ouverture des droits s'effectue à la date de délivrance des produits de santé. La date de délivrance est la date à laquelle l'opticien remet l'équipement optique à l'assuré et est en situation de la facturer.
L'organisme de prise en charge règle alors directement à l'opticien les sommes correspondant au remboursement dû par l'assurance maladie obligatoire au regard des tarifs de responsabilité en vigueur. L'opticien se substituant donc à l'assuré pour l'obtention du paiement dû par la caisse, il dispose des mêmes droits que l'assuré vis à vis de ladite caisse.

Modalités de facturation des dispositifs médicaux d'optique

Chaque fois que l'opticien délivre un équipement d'optique remboursable, que ce soit au titre de la classe A ou de la classe B de la nomenclature de la LPP, il établit une feuille de soins qu'il transmet à la caisse d'assurance maladie obligatoire de l'assuré.

Paragraphe 1
Pièces justificatives

La facturation de la ou des fournitures délivrées est conforme au devis établi préalablement à la vente et accepté par l'assuré. Elle est établie sur une feuille de soins conforme au modèle arrêté par la réglementation en vigueur. Elle distingue le coût de chacun des verres et de la monture, ainsi que les tarifs de responsabilité en vigueur et fait ressortir le montant total acquitté par le patient.
L'exemplaire dupliqué de la prescription médicale est joint à la feuille de soins en tant que pièce justificative de la facturation, lors de la transmission à la caisse. Cette transmission est obligatoire pour tout équipement délivré ou renouvelé sur prescription.

Paragraphe 2
Codage des prestations de renouvellement

1° Les codes informatifs spécifiques au renouvellement
Deux codes alphabétiques spécifiques sont utilisés par l'opticien dans tous les cas où il est amené à facturer à un organisme d'assurance maladie obligatoire un équipement d'optique médicale renouvelé sur la base d'une prescription valide, conformément aux modalités rappelées à l'article 21 :

- le code RI correspond à tout équipement renouvelé par l'opticien à l'identique,
- le code RA correspond à tout équipement renouvelé avec adaptation au sens de la réglementation, c'est-à-dire intégrant toute modification par rapport à la prescription.

Ces codes alphabétiques sont complémentaires des codes numériques à 7 caractères, dits codes LPP, identifiant les fabricants de verres et de montures dans la nomenclature du Chapitre 2 du Titre II de la LPP, ainsi que des codes dits « nature de prestations », en trois caractères alphanumériques, regroupant des ensembles de codes LPP. Ils sont donc mentionnés par l'opticien sur la feuille de soins au même titre que ces codes et que les libellés de nomenclature.
En télétransmission sécurisée, l'opticien renseigne directement sur la feuille de soins électroniques la zone « origine de prescription » avec les indicateurs « I » lorsqu'il s'agit d'un renouvellement à l'identique ou« A » lorsqu'il s'agit d'un renouvellement avec adaptation.
2° L'identification du prescripteur sur la feuille de soins en cas de renouvellement
L'opticien reporte sur la feuille de soins l'identifiant du médecin dans le champ « prescripteur » en cas de renouvellement comme pour toute autre facturation aux organismes de prise en charge.

Prise en charge des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire

Les parties signataires soulignent la nécessité de garantir, conformément aux dispositions législatives en vigueur, le respect par les opticiens de l'obligation de proposer aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) des dispositifs médicaux d'optique relevant de ce champ, tel qu'il est défini par des arrêtés interministériels, aux prix limites de vente déterminés par ces arrêtés. Dans ce but, pour tous les produits correspondant à ce champ et faisant l'objet de son activité courante, l'opticien :

- informe les bénéficiaires susvisés de leur droit à obtenir la délivrance de ces produits à des prix n'excédant pas les prix limites de vente et les exonérant de toute participation financière ;
- leur dispense, par l'intermédiaire d'un professionnel opticien, tout conseil leur permettant de se déterminer dans leur choix en leur proposant, en première intention, le ou les équipements qu'il est en mesure de leur délivrer au prix limite de vente arrêté ;
- dispose d'un stock montures qu'il est en mesure de leur proposer aux prix limites de vente de manière à être pleinement en mesure de répondre à leur besoin de correction visuelle et présentant la garantie de qualité et de solidité habituelle dans le champ de l'optique médicale et des caractéristiques esthétiques courantes.

Tout refus par l'opticien de servir un bénéficiaire de la CSS est assimilable à un refus de vente sanctionné pénalement en vertu de l'article L.122-1 du code de la consommation.
La prise en charge des ressortissants de la CSS par l'opticien, notamment dans l'exercice de sa vocation déontologique de conseil, ne diffère en aucun point de celle qu'il offre aux autres assurés.
L'éventuel déconventionnement de l'opticien dans le cadre de la procédure des articles 51 et 52 de la convention n'a pas d'effet sur la dispense d'avance des frais garantie aux bénéficiaires de la CSS.

Prise en charge des bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat (AME)

Les équipements d'optique médicale de classe A ou de classe B délivrés aux bénéficiaires de l'AME sont pris en charge à 100% du tarif de responsabilité de la LPP et en tiers payant. Le différentiel entre le tarif de responsabilité et le prix de vente fait l'objet d'un paiement direct du bénéficiaire à l'opticien.
Lorsqu'il sert un bénéficiaire de l'AME, l'opticien se conforme à la totalité des obligations réglementaires et des engagements conventionnels présidant à la prise en charge des assurés sociaux ; notamment la mise en situation d'usage, la remise du devis et le respect des prix limites de vente de la classe A.

Motivation des refus de prise en charge

Dans tous les cas, les organismes d'assurance maladie obligatoire sont dans l'obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise en charge des produits et prestations servis par l'opticien et de préciser à celui-ci les voies et les délais de recours qui lui sont offerts.