En prévoyant la possibilité de distinguer dans la nomenclature de la LPP des classes de produits bénéficiant d'une prise en charge renforcée, le législateur (article L. 165-1alinéas 2 et 4 du code de la sécurité sociale) a souhaité améliorer l'accès à des équipements optiques de qualité par une optimisation de la prise en charge coordonnée de l'assurance maladie obligatoire et des organismes complémentaires d'assurance maladie.
La nomenclature de l'optique, au chapitre 2 du titre II de la LPP, en vigueur depuis le 1er janvier 2020, comporte ainsi une classe A correspondant à des verres correcteurs et montures référencés par les pouvoirs publics afin de garantir un niveau de performance adapté aux besoins des patients par la fixation de prix limites de vente et la double couverture assurantielle des régimes obligatoires et des organismes complémentaires.

Respect des prix limites de vente

Les verres correcteurs et montures répondant aux spécifications techniques de la classe A de la nomenclature de la LPP et les prestations et suppléments associés à cette classe (verres teintés, appairage), ainsi que les prestations d'adaptation, ne peuvent être facturés qu'à un prix inférieur ou égal au prix limite de vente. Tout dépassement de ce prix est illégal et entraîne une action de l'assurance maladie obligatoire à l'encontre de l'opticien, conformément à l'article L. 165-3-1 du code de la sécurité sociale :

- restitution à l'assuré du différentiel entre le prix limite de vente et le prix réellement acquitté ;
- récupération de ce différentiel auprès de l'opticien ;
- éventuel déconventionnement de ce dernier.

Les organismes de l'assurance maladie obligatoire effectuent un contrôle exhaustif du respect des prix limites de vente après paiement des feuilles de soins. Lorsqu'un manquement est constaté dans la facturation de l'opticien, l'organisme lui notifie les faits reprochés. L'opticien dispose alors de 30 jours pour adresser ses observations à l'organisme. Une copie est parallèlement envoyée à l'assuré concerné qui a également la possibilité de faire part de ses observations à l'organisme dans un même délai.
Dans le cas où l'opticien n'est pas en mesure de justifier d'une erreur de facturation l'exonérant de sa responsabilité (erreur de saisie du code ou du prix, erreur effective mais rectifiée par remboursement de l'assuré après envoi de la feuille de soins…), l'organisme restitue d'abord à l'assuré la différence entre le prix limite de vente et le prix qu'il a acquitté, puis met en demeure l'opticien de lui reverser le trop-perçu.
En cas de non-exécution de la mise en demeure, l'organisme peut prononcer à l'encontre de l'opticien une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Lorsque les faits sont graves ou répétés, une suspension du conventionnement pour une durée maximale de deux ans peut être prononcée par l'organisme de rattachement de l'opticien sur saisine de l'organisme ayant repéré l'anomalie. Ce déconventionnement étant prévu par le législateur, la procédure de mise en cause conventionnelle organisée par les articles X à X de la présente convention n'a pas à être actionnée.
Toute décision de suspension du conventionnement ou de déconventionnement d'un opticien est notifiée aux instances conventionnelles et à l'UNOCAM.

Couverture du panier 100 % santé

Souscrivant à la double ambition sociale et sanitaire du dispositif 100% santé qui vise à réduire le renoncement aux soins pour des raisons financières, les parties signataires effectuent un suivi de l'évolution de la proportion d'équipements relevant de la classe A de la LPP par rapport à l'ensemble des équipements d'optique pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Cette donnée est annuellement analysée dans le cadre partenarial de la Commission paritaire nationale instaurée par l'article 46. Les membres de la commission ont la possibilité de proposer des campagnes d'information et de sensibilisation du public et des opticiens favorisant le développement de l'offre 100 % santé.