Référence :

CERTIFICAT

M (Prénom[s], NOM, qualité)
à la mairie de certifie
que l'acte de naissance de :
M.
Né(e) le à
détenu dans ses archives,
délivré le par
ne comporte à ce jour aucune mention marginale de mariage.
Ce certificat est établi à la demande de l'intéressé(e) en vue de sa production à des autorités étrangères pour le motif suivant :

A , le
Pièce produite :
Une copie d'acte de naissance
Un extrait d'acte de naissance