Créé le 30 octobre 1981 · En vigueur du 22 août 2004 au 30 avril 2008
Elle indique la dénomination, la forme et le siège social de l'institution et de l'employeur si ce dernier est une personne morale, ainsi que l'organe qui les représente légalement ; si l'employeur est une personne physique, elle indique ses nom, prénoms, profession et adresse.
Elle précise le montant des allocations dont le remboursement a été ordonné.
La copie certifiée conforme de la décision et un relevé de compte individuel de l'allocataire sont joints à la demande.