Les personnes résidant en France dans les conditions prévues par l'article L. 380-1 (Affiliation au régime général pour les résidents stables)Art. L.380-1Affiliation au régime général pour les résidents stablesToute personne vivant de manière stable et régulière en France est couverte par le régime général d'assurance maladie si elle n'a pas droit à un autre régime., dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3 (Prise en charge des frais de santé pour certaines personnes)Art. L.861-3Prise en charge des frais de santé pour certaines personnesLes personnes éligibles bénéficient d'une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, y compris le tiers payant.. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge.
Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge.
Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision de l'autorité administrative, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3 (Prise en charge des frais de santé pour certaines personnes)Art. L.861-3Prise en charge des frais de santé pour certaines personnesLes personnes éligibles bénéficient d'une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, y compris le tiers payant.. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.

L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée.
Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit à la protection complémentaire en matière de santé.
Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article L. 380-2 (Cotisation annuelle pour certaines personnes en France)Art. L.380-2Cotisation annuelle pour certaines personnes en FranceCertaines personnes doivent payer une cotisation annuelle si elles ont peu de revenus professionnels en France et ne touchent pas de pension ou d'allocation chômage..

Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources. ont droit, sans contrepartie contributive, à la prise en charge, sous réserve de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles :
1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;
2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté interministériel.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources. sont dispensées de l'avance de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article.
Les personnes ayant souscrit un acte d'adhésion, transmis à leur caisse d'assurance maladie, formalisant leur engagement auprès d'un médecin référent dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins bénéficient de la procédure de dispense d'avance de frais pour les frais des actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes qui se déclarent correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes ou leurs ayants droit.
Pour l'application de cette dispense d'avance de frais, un décret détermine les modalités de paiement des professionnels et établissements de santé permettant notamment qu'ils aient un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.

Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources. obtiennent le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3 (Prise en charge des frais de santé pour certaines personnes)Art. L.861-3Prise en charge des frais de santé pour certaines personnesLes personnes éligibles bénéficient d'une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, y compris le tiers payant., à leur choix :
a) Soit auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour le compte de l'Etat, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre ;
b) Soit par adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre.

La demande d'attribution de la protection complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application de l'article L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle., est faite auprès de la caisse du régime d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le contrat est établi d'après un modéle défini par décret en Conseil d'Etat.
Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l'organisme compétent.
La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée.
Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est attribué, dès le dépôt de la demande, aux personnes présumées remplir les conditions prévues aux articles L. 380-1 (Affiliation au régime général pour les résidents stables)Art. L.380-1Affiliation au régime général pour les résidents stablesToute personne vivant de manière stable et régulière en France est couverte par le régime général d'assurance maladie si elle n'a pas droit à un autre régime. et L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources.. Le bénéfice de cette protection est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire démontre qu'il ne remplit pas les conditions susmentionnées.
Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources. à L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle. sont attribués pour une période d'un an renouvelable.

La prise en charge prévue au a de l'article L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle. est assurée par l'organisme qui sert au bénéficiaire les prestations en nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette prise en charge. Elle prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5 (Demande d'aide pour les frais de santé)Art. L.861-5Demande d'aide pour les frais de santéL'article explique comment demander et obtenir une aide pour les frais de santé, avec l'aide d'organismes sociaux si besoin..

Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle. qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté.
L'autorité administrative établit et diffuse la liste des organismes participants, en particulier aux associations, services sociaux, organismes à but non lucratif et établissements de santé visés à l'article L. 861-5 (Demande d'aide pour les frais de santé)Art. L.861-5Demande d'aide pour les frais de santéL'article explique comment demander et obtenir une aide pour les frais de santé, avec l'aide d'organismes sociaux si besoin..
En cas de manquement aux obligations prévues aux articles L. 861-3 (Prise en charge des frais de santé pour certaines personnes)Art. L.861-3Prise en charge des frais de santé pour certaines personnesLes personnes éligibles bénéficient d'une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, y compris le tiers payant. et L. 861-8 (Adhésion simplifiée aux mutuelles pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en santé)Art. L.861-8Adhésion simplifiée aux mutuelles pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en santéLes personnes éligibles peuvent adhérer à une mutuelle ou souscrire un contrat d'assurance santé, qui commence dès l'ouverture de leurs droits, sans autres conditions., l'autorité administrative peut retirer de la liste l'organisme en cause. Les conditions dans lesquelles le retrait est prononcé et le délai au terme duquel une nouvelle déclaration peut être établie sont fixés par décret en Conseil d'Etat.

Pour les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 (Protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-1Protection complémentaire en matière de santéCertaines personnes peuvent bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, selon leurs ressources. qui ont choisi d'adhérer à une mutuelle ou de souscrire un contrat auprès d'une institution de prévoyance ou d'une entreprise d'assurance inscrite sur la liste prévue à l'article L. 861-7 (Déclaration et retrait des organismes participant à la protection complémentaire en matière de santé)Art. L.861-7Déclaration et retrait des organismes participant à la protection complémentaire en matière de santéLes organismes qui veulent aider à la couverture santé doivent déclarer leur participation, et le ministre peut les retirer de la liste s'ils ne respectent pas les règles., l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5 (Demande d'aide pour les frais de santé)Art. L.861-5Demande d'aide pour les frais de santéL'article explique comment demander et obtenir une aide pour les frais de santé, avec l'aide d'organismes sociaux si besoin.. Les organismes en cause ne peuvent subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de ce contrat à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant l'ouverture de leurs droits.

Pour la détermination du droit aux dispositions de l'article L. 861-3 (Prise en charge des frais de santé pour certaines personnes)Art. L.861-3Prise en charge des frais de santé pour certaines personnesLes personnes éligibles bénéficient d'une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, y compris le tiers payant. et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d'informations.

I. - En cas de réticence du bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la décision attribuant la protection complémentaire est rapportée. Le rapport de la décision entraîne la nullité des adhésions et contrats prévus au b de l'article L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle..
II. - Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est passible des peines prévues à l'article 441-1 du code pénal (Définition et sanction du faux)Art. 441-1Définition et sanction du fauxLe faux est le fait de modifier la vérité dans un document pour causer du tort, et c'est puni par la loi..
III. - Toute infraction aux prescriptions des articles L. 861-3 (Prise en charge des frais de santé pour certaines personnes)Art. L.861-3Prise en charge des frais de santé pour certaines personnesLes personnes éligibles bénéficient d'une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, y compris le tiers payant. et L. 861-8 (Adhésion simplifiée aux mutuelles pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en santé)Art. L.861-8Adhésion simplifiée aux mutuelles pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en santéLes personnes éligibles peuvent adhérer à une mutuelle ou souscrire un contrat d'assurance santé, qui commence dès l'ouverture de leurs droits, sans autres conditions. est punie d'une amende de 100 000 F.
IV. - Les organismes prévus à l'article L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle. peuvent obtenir le remboursement des prestations qu'ils ont versées à tort. En cas de précarité de la situation du demandeur, la dette peut être remise ou réduite sur décision de l'autorité administrative compétente.
V. - Les dispositions des premier et troisième alinéas de l'article L. 332-1 (Délais pour réclamer des prestations sociales)Art. L.332-1Délais pour réclamer des prestations socialesLes assurés ont deux ans pour demander le paiement des prestations maladie ou maternité, et les ayants droit deux ans après le décès pour toucher un capital. sont applicables aux bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé et aux organismes mentionnés à l'article L. 861-4 (Choix de la couverture santé complémentaire)Art. L.861-4Choix de la couverture santé complémentaireLes personnes éligibles peuvent choisir entre une couverture santé via leur assurance maladie ou une mutuelle..