Etat consolidé des engagements pris ou repris par une mutuelle ou une union se substituant à d'autres organismes mutualistes établi sur la base du dernier exercice disponible (en Euros)

| ENGAGEMENTS |Provisions mathématiques et de gestion|Autres provisions techniques*|TOTAL des provisions techniques (en Euros)| | | | | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------|------------------------------|------------------------------------------|------|------|---|---| | Brutes | Nettes | Brutes | Nettes |Brutes|Nettes| | | | OPERATIONS NON VIE | Soins de santé | | | | | | | | Indemnités Journalières | | | | | | | | | Invalidité-dépendance | | | | | | | | | Chômage | | | | | | | | | Décès accidentel | | | | | | | | | Autres garanties (à préciser) | | | | | | | | | Total des provisions Correspondant aux engagements non liés à la durée de la vie Humaines (en Euros) | | | | | | | | | OPERATIONS VIE | Décès toutes cause | | | | | | | | Rentes de survivants | | | | | | | | | Retraite | | | | | | | | | Epargne | | | | | | | | | Autres garanties (à préciser) | | | | | | | | | Total des provisions correspondant aux engagements liés à la durée de la vie humaine (en Euros) | | | | | | | | | TOTAL en Euros | | | | | | | | | * Opérations vie : participation aux excédents, aléas financiers, frais d'acquisition, capitalisation, exigibilité, égalisation. | | | | | | | | |Opérations non vie : cotisations non acquises et risques en cours (liées aux cotisations perçues d'avance), capitalisation, prestations à payer, risques croissants, exigibilité, égalisation, réassurance d'opérations vie.| | | | | | | |

Montant des capitaux sous risques (total des garanties décès souscrites)

|Montant avant cession en réassurance|Montant après cession en réassurance| |------------------------------------|------------------------------------| | | |

N.B. : Les provisions doivent être justifiées par des études actuarielles jointes au dossier, réalisées par des personnes dont la qualification et les diplômes seront indiqués. Ces études doivent signaler les éléments à partir desquels elles ont été établies, notamment les effectifs de cotisants et de prestataires, les tarifs, les montants de prestations, les tables et les taux d'actualisation.

Calcul du besoin de marge de solvabilité des unions et mutuelles reprenant les engagements d'autres organismes mutualistes (en euros)

| ORGANISMES

(nom et numéro d'identification) |COTISATIONS
brutes HT
du dernier exercice *

(hors opérations liées
à la durée de la vie humaine)|MOYENNE
des prestations brutes
des trois derniers exercices *

(hors opérations vie)| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Organisme se substituant à d'autres mutuelles | | | | Organismes cédant leurs engagements par le biais de la substitution:

- mutuelle ou union 1 | | | | - mutuelle ou union 2 | | | | - etc. | | | | Mutuelles et unions devant fusionner avec l'organisme repreneur:

- mutuelle ou no 1 | | | | - mutuelle ou no 2 | | | | - etc. | | | | Total consolidé

pour l'organisme repreneur (en euros) | | | |* Pour les mutuelles antérieurement réassurées par l'organisme repreneur, indiquer les prestations et cotisations nettes (pour ne pas compter deux fois le même montant). Pour les mutuelles à garantir par le repreneur, n'indiquer que les prestations et cotisations relatives aux risques visés par la convention de substitution.| | |

Besoin de marge en fonction des cotisations brutes relatives aux opérations non vie et aux garanties complémentaires des opérations relevant des branches 20 à 22 :

Le total des deux tranches de cotisations brutes (jusqu'à 10 M€ et au-delà de 10 M€) est multiplié par le rapport des dernières prestations nettes sur les dernières prestations brutes, ce multiple ne pouvant être inférieur à 0,50.

|Prestations du repreneur au dernier exercice (hors opérations vie)| | | |------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|----------------| | montant brut | montant net |rapport net/brut| | | | | | 1^o tranche | (18 % jusqu'à 10 M€) | | | 2^o tranche |(cotisations brutes - 10 M€) × 16 %| | | Total des deux tranches multiplié par rapport net/brut | | |

Besoin de marge en fonction de la moyenne sur trois ans des prestations brutes relatives aux opérations non vie et aux garanties complémentaires des opérations relevant des branches 20 à 22 :

Le total des deux tranches de prestations brutes (26 % de la moyenne des prestations jusqu'à 7 M€ et 23 % au-delà) est multiplié par le rapport des dernières prestations nettes sur les dernières prestations brutes, ce multiple ne pouvant être inférieur à 0,50.

| 1^o tranche | (26 % de 7 M€) | |------------------------------------------------------|---------------------------------------| | 2^o tranche |(moyenne des prestations - 7 M€) × 23 %| |Total des deux tranches multiplié par rapport net/brut| |

Pour la marge non vie, retenir le plus élevé des deux résultats ci-dessus.

Besoin de marge pour les opérations vie (total des deux résultats ci-dessous)

| 1^o résultat à partir des provisions mathématiques
et de gestion des opérations vie (cf. annexe I) |2^o résultat à partir des capitaux sous risques
ou total des garanties décès souscrites (cf. annexe I)| | | | | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|----------------|------------|-----------|----------------| | montant brut | montant net |rapport net/brut|montant brut|montant net|rapport net/brut| | | | | | | | | 1^o résultat = (4 % du montant brut) × (rapport net/brut)* | 2^o résultat = (0,3 % du montant brut) × (rapport net/brut)** | | | | | |* Si le rapport net/brut est inférieur à 0,85, retenir 0,85. De plus, lorsqu'il n'y a pas de risque de placement pour les fonds d'investissement, les fonds collectifs et l'épargne exprimée en unités de compte, multiplier les provisions par 1 % (et non 4 %).| | | | | | | ** Si le rapport net/brut est inférieur à 0,50, retenir 0,50. De plus, pour les garanties décès temporaires, multiplier les capitaux sous risque par 0,1 % (au lieu de 0,3 %) si la durée maximale est de 3 ans, et par 0,15 % si elle est de 4 ou 5 ans. | | | | | |

Le besoin global de marge est égal au total des marges vie et non vie calculées ci-dessus.

NB : si les rapports " net/brut " doivent baisser pour l'exercice suivant la signature de la convention, remplir un 2^o état.

État consolidé, établi sur la base du dernier exercice disponible et des engagements reçus par l'organisme repreneur à la date de dépôt du dossier, des éléments de la marge de solvabilité prévisionnelle des mutuelles et unions reprenant les engagements d'autres organismes mutualistes (en euros)

| ORGANISMES

(nom et numéro d'identification) |FONDS PROPRES à la fin du dernier exercice (hors augmentation prévue à la colonne suivante)|AUGMENTATION DES FONDS PROPRES par apports d'actifs au repreneur (1)

avant la fin de l'exercice suivant celui de la reprise des engagements|TITRES PARTICIPATIFS

ou subordonnés

émis par le repreneur et non remboursés avant la fin de l'exercice suivant la reprise

des engagements| | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------| |Organisme repreneur

(union ou mutuelle appelée à se substituer à d'autres organismes mutualistes)| | | | | | Mutuelles et unions passant une convention de substitution avec l'organisme repreneur | A | | |dont à durée indéterminée:| | | B | | |dont à durée indéterminée:| | | Etc. | | | | | Mutuelles et unions ayant décidé de fusionner avec le repreneur | 1 | | | | | | 2 | | | | | | Etc. | | | | | Autres organismes souscripteurs de titres émis par le repreneur ou lui apportant des fonds propres | 1° | | |dont à durée indéterminée:| | | 2° | | |dont à durée indéterminée:| | | Etc. | | | | | Total consolidé

pour l'organisme repreneur | | | |dont à durée indéterminée:|

| MARGE

prévisionnelle |dont Fonds propres

du dernier exercice (hors emprunts pour FE et FD)|dont EMPRUNTS

pour fonds d'établissement (FE) ou de développement (FD)|TITRES PARTICIPATIFS

ou subordonnés

(émis ou à émettre)|APPORTS ultérieurs (réalisés

ou promis)|dont RÉSULTATS prévisionnels|dont PLUS-VALUES LATENTES

(2)| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|----------------------------|--------------------------------------| |(1) Les cessions d'actifs au titre des provisions techniques ne sont pas comprises dans cette catégorie, ni les apports antérieurs de fonds propres (déjà inclus dans la colonne précédente).

(2) Détaillées par catégories de valeurs mobilières et justifiées par une attestation d'un commissaire aux comptes.| | | | | | |