I. - Le taux d'évolution

1o Le taux directeur sanitaire pour 1995, qui a déjà été porté à votre connaissance par lettre-circulaire du 3 octobre 1994, est fixé à 3,80 p. 100. Il se décompose comme suit:
Taux régional moyen: 2 p. 100;
Marge de manoeuvre régionale: 0,68 p. 100.
Enveloppes relatives aux mesures de personnel:

• protocoles Durafour et Durieux: 0,52 p. 100;
• travail de nuit: 0,10 p. 100;
• personnels médicaux: 0,09 p. 100;
• mesures diverses (statut des pharmaciens gérants;

indemnités de stage des étudiants infirmiers): 0,01 p. 100.
Enveloppes relatives à certaines priorités sanitaires:

• lutte contre le sida: 0,10 p. 100;
• sécurité des malades: 0,22 p. 100, soit - transfusion sanguine: 0,07 p. 100;
• urgences: 0,06 p. 100;
• périnatalité: 0,06 p. 100;
• aide aux investissements immobiliers de sécurité: 0,03 p. 100;
• variation imprévisible de l'activité: 0,05 p. 100;
• évaluation des innovations diagnostiques et thérapeutiques: 0,03 p.

100.
L'addition du taux régional moyen et de la marge de manoeuvre régionale correspond au taux de reconduction des moyens. Ce taux de reconduction de 2,68 p. 100 prend en compte l'actualisation des dépenses de personnel, en application des accords Rossinot relatifs aux mesures salariales générales pour 1994 et 1995 (2,32 p. 100) ainsi qu'un ajustement limité des autres dépenses (0,36 p. 100). Il traduit, cette année encore, l'effort particulier demandé au secteur hospitalier pour la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie.
Le taux régional moyen de 2 p. 100 permet de différencier l'allocation budgétaire entre les établissements en prenant en compte les missions qui leur sont dévolues, notamment, dans le cadre des S.R.O.S. récemment approuvés, leur niveau d'activité et l'obligation d'amélioration de la gestion qui s'impose à tous les établissements. Le taux régional moyen ne saurait être un droit pour tout établissement qui connaît une réduction de ses missions ou une sous-activité de ses services.
L'exercice 1995 se caractérise par la suppression de la marge départementale et son agrégation à la marge régionale, ainsi fixée à 0,68 p. 100. Le système de modulation des marges mis en oeuvre depuis 1990, en vue de réduire les inégalités des moyens entre les régions, est poursuivi. Sa base d'application étant plus importante (0,68 p. 100 au lieu de 0,50 p. 100 en 1994), l'effet redistributeur est accentué.
Compte tenu de l'impact restructurant du taux de reconduction des moyens, il est demandé aux services une gestion prudente et prospective de leur marge afin de ne pas alourdir le niveau de leurs engagements au détriment du financement du fonctionnement des établissements.
Les mesures spécifiques prévues en faveur des personnels permettent de respecter intégralement les engagements de l'Etat contenus dans les protocoles Durafour et Durieux, dont notamment la poursuite de la généralisation des trente-cinq heures pour les personnels de nuit. Elles permettent également le financement de nouvelles dispositions propres aux personnels médicaux des établissements publics (corps d'accueil pour les médecins ne possédant pas la plénitude du droit d'exercice de la médecine en France, prolongation de l'assistanat, prise de gardes médicales par les internes dans les établissements autres que ceux où ils sont affectés).
En outre, une enveloppe de 100 MF est réservée pour poursuivre la mise en oeuvre de projets d'amélioration des conditions de travail.
Le financement des priorités sanitaires nationales pour 1995 recouvre essentiellement:

• le renforcement des moyens des services prenant en charge les malades atteints du sida;
• l'amélioration de la sécurité des malades (plan périnatalité, renforcement des services d'urgences, sécurité transfusionnelle et investissements immobiliers de sécurité);
• la poursuite du programme pluriannuel de recherche clinique.

Les conditions d'emploi des différentes enveloppes spécifiques sont précisées en note technique. Certaines de ces enveloppes feront l'objet de délégations en cours d'année selon les modalités habituelles. Les instructions qui seront données, notamment en termes de calendrier de notification, tendront à faciliter la gestion de leur allocation au plan local;
2o Aux mesures financées dans le cadre du taux directeur proprement dit s'ajoutent certaines mesures financées << hors taux >>:
La prise en compte de certains services accomplis par diverses catégories de personnels, en application du protocole Durieux, dans les conditions définies par la circulaire du 23 juillet 1993 (<< reprise d'ancienneté >>);
Le transfert de la prise en charge des soins aux détenus, de l'administration pénitentiaire au secteur hospitalier. La notification des enveloppes financières régionales prévues à ce titre sera effectuée très prochainement.
Par ailleurs, le montant plafond pour 1995 du forfait de soins relatif au long séjour est fixé à 236,40 F (+ 5,73 p. 100). Ce montant intègre l'incidence du coût des mesures des protocoles Durafour et Durieux prévues pour 1995, y compris celui relatif à la reprise d'ancienneté et au classement indiciaire intermédiaire (CII).

II. - Les objectifs généraux en matière d'organisation des soins

La mise en oeuvre progressive des schémas régionaux d'organisation sanitaire arrêtés en 1994 devrait accélérer l'adaptation de l'offre hospitalière par la reconversion des services dont l'activité insuffisante ne permet pas le maintien de la qualité des soins. De même, il conviendra de privilégier dans les établissements les actions visant à développer une démarche globale de qualité des soins et d'évaluation.
1o L'effort de recomposition du tissu hospitalier mené les années précédentes devra être poursuivi avec diligence. Il doit impérativement s'accompagner de la résorption des surcapacités hospitalières en vue d'une juste adéquation entre lits réellement occupés, lits installés et lits autorisés (instructions no 37 du 14 septembre 1992, no 12 du 25 mai 1993 et no 17 du 14 avril 1994).
La prévention des risques, notamment dans le domaine de l'urgence, de la pratique anesthésique et de l'environnement de la naissance, implique que soient favorisées les opérations de regroupements des sites où sont pratiquées ces activités, aussi bien au sein des établissements eux-mêmes qu'entre structures autonomes. Les regroupements devront permettre, à moyens constants, d'assurer la présence permanente d'équipes qualifiées en nombre suffisant.
Les actions allant dans le sens d'une mise en réseau gradué et coordonné des établissements de santé entre eux et avec les autres acteurs de santé seront une priorité pour 1995, notamment dans le domaine de l'urgence, ainsi que le préconisent les récents rapports des professeurs Steg et Barrier relatifs à l'aide médicale urgente.
Les reconversions des services de court séjour de trop faible activité devront s'orienter vers une réponse plus adaptée aux besoins de proximité de la population, par le développement des consultations avancées dans le cadre de conventions à conclure avec d'autres établissements de santé de la zone sanitaire et la recherche de nouveaux modes de prise en charge des personnes âgées adaptés à une prévention de la dépendance.
La reconversion des lits de court séjour en lits de moyen et long séjour ne doit pas être une solution systématique. Il convient au préalable d'analyser l'ensemble des besoins non satisfaits ou mal satisfaits de la population:
prise en charge des alcooliques, des toxicomanes, soins palliatifs,
psychiatrie ou gériatrie de liaison. L'amélioration du service rendu à la population ne passe pas automatiquement par la création de nouveaux lits ou places, mais peut être concrétisée par la mobilisation d'équipes travaillant en commun sur l'ensemble d'un établissement ou d'une zone sanitaire en vue d'améliorer l'accueil et la prise en charge psychologique et sociale du patient et des familles.
Dans le cadre de la politique régionale de restructuration de la psychiatrie, les moyens affectés actuellement à cette discipline doivent faire l'objet des redéploiements nécessaires, afin de favoriser la mise en oeuvre des objectifs suivants:

• développement des structures extra-hospitalières;
• diminution des lits d'hospitalisation complète;
• présence à l'hôpital général (notamment urgence, psychiatrie de liaison et installation de lits d'hospitalisation);
• rééquilibrage des moyens entre secteurs, établissements et départements.

Enfin, il convient de rappeler la nécessité d'un bon fonctionnement médical des hôpitaux locaux, premier maillon de la chaîne hospitalière.
2o Le développement d'une démarche globale de qualité des soins et d'évaluation visera en particulier:
- les actions dans le domaine de la sécurité des malades, notamment pour mieux maîtriser la iatrogénie et les surinfections. Il convient d'insister sur la recherche de synergie entre les dispositifs mis en oeuvre (sécurité transfusionnelle pharmacovigilance, matériovigilance, hygiène, sécurité anesthésique...). Cette synergie devra également concerner le recueil des informations correspondantes et le suivi régulier de << marqueurs >> adaptés. Une attention particulière sera portée au développement de la prise en charge de la douleur à travers les unités d'évaluation et de traitement de la douleur assurant un rôle régional des pratiques en ce domaine et les projets des établissements comportant de tels programmes de prise en charge.
Dans le cadre de la sécurité transfusionnelle, les établissements de transfusion sanguine doivent dès à présent mettre l'exercice de leur activité en conformité avec les arrêtés de bonnes pratiques de prélèvement et de distribution des produits sanguins labiles.
En ce qui concerne le programme national de lutte contre les infections nosocomiales, compte tenu de l'objectif de réduction de celles-ci ainsi que des résistances microbiennes, les établissements seront incités à effectuer des enquêtes de prévalence des infections et à mesurer les progrès réalisés à partir d'indicateurs significatifs, en s'appuyant sur les structures adéquates (C.C.L.I.N. et C.L.I.N.).
- la poursuite de l'amélioration de l'accueil et de l'information des malades, notamment en ce qui concerne les plus démunis.
- la recherche d'une meilleure organisation du fonctionnement hospitalier sous tous ses aspects et son accompagnement par une démarche d'évaluation incluant les pratiques professionnelles.

III. - La gestion des établissements

1o Il est nécessaire d'achever en 1995 la montée en charge du P.M.S.I. dans les hôpitaux. Pour cela, il importe d'inciter fortement les établissements (et, en particulier, les plus importants d'entre eux) à améliorer tant le degré d'exhaustivité que la qualité du recueil des données médicales (R.S.S.).
Les données médicales serviront, en effet, dès la campagne budgétaire 1996, à fonder une partie de l'allocation budgétaire selon des modalités qui seront définitivement arrêtées après que les conclusions de l'expérimentation Languedoc-Roussillon auront été produites. Les établissements qui seraient à cette échéance (septembre-octobre 1995) dans l'incapacité de transmettre des données exhaustives sur l'année 1994 et le premier semestre de 1995 se trouveraient en situation de ne pouvoir justifier de leur activité. Ils ne manqueraient pas, dès lors, d'en être financièrement pénalisés.
Il conviendra donc d'insister sur l'absolue nécessité pour les établissements d'atteindre en 1995 un taux d'exhaustivité supérieur à 90 p.
100 et de généraliser en leur sein des procédures de contrôle de la qualité des données.
2o Les établissements doivent mettre effectivement en oeuvre les procédures de gestion internes nécessaires à la maîtrise et à l'utilisation optimale de leurs moyens. Deux domaines appellent une attention particulière.
En premier lieu, l'importance des dépenses de personnel dans le budget des établissements implique un renforcement des instruments de suivi dans les établissements tant publics que privés. Vous voudrez bien vous assurer que tous disposent des moyens leur permettant d'avoir une connaissance sûre de la situation et de l'évolution de ces dépenses, ainsi que de leurs effectifs médicaux et non médicaux.
En second lieu, l'attention des gestionnaires hospitaliers doit être à nouveau appelée sur l'importance de la mise en place de budgets de service par centres de responsabilité. Une meilleure maîtrise des dépenses de l'hôpital, en développant ses performances, notamment économiques, et l'association des multiples acteurs hospitaliers à cette politique passent par la mise en oeuvre effective des budgets de service.
La généralisation de cet outil de gestion continuant de rencontrer des difficultés, une enquête sera prochainement lancée auprès des établissements hospitaliers aux fins d'établir un bilan de la situation.

IV. - L'exercice des compétences de planification

et de tutelle par les D.R.A.S.S. et D.D.A.S.S.

Nota. - La circulaire, accompagnée de ses annexes, sera publiée au Bulletin officiel du ministère, fascicule no 95-4, disponible à la Direction des Journaux officiels, 26, rue Desaix, Paris (15e), au prix de 31,50 F.