Election des délégués consulaires

Préfecture d

Déclaration de candidature

et attestation sur l'honneur

(Art. 11 du décret n° 2004-799 du 29 juillet 2004)

Nom :

Prénoms :

Sexe : Masc. Fém.

Né(e) le : JJ/MM/AAAA

A : Département : Pays :

Nationalité :

Raison sociale de l'entreprise où le (la) candidat(e) exerce ses fonctions :

Adresse de l'entreprise où le (la) candidat(e) exerce ses fonctions :

Catégorie et/ou sous-catégorie professionnelle dans laquelle le (la) candidat(e) se présente :

Industrie (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : industrie plus de 50 salariés)

Commerce (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : commerce moins de 10 salariés)

Services (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : services de 10 à 49 salariés)

Numéro d'inscription sur la liste électorale :

Fait à , le

Par l'apposition de ma signature, j'atteste sur l'honneur que, conformément aux dispositions de l'article 11 du décret n° 2004-799 du 29 juillet 2004, je remplis les conditions d'éligibilité fixées à l'article L. 713-10 du code de commerce et ne suis frappé(e) d'aucune des incapacités prévues à l'article L. 713-9 du code de commerce et que les informations portées sur ce document sont exactes.

Signature