Pour chaque personne devant, dans l'établissement, enseigner, animer ou encadrer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants contre rémunération, à quelque titre que ce soit :
Nom :
Prénoms :
Domicile :
Date et lieu de naissance :
Qualification (titres, diplômes, autorisation, diplôme préparé pour les personnes en formation) :

Date et signature

Nota. - A cette déclaration doivent être jointes :
a) Pour l'exploitant :
Cas d'une personne physique :

• une copie d'une pièce d'identité ;
• une photographie d'identité ;

- s'il enseigne, encadre ou anime des activités physiques ou sportives, ou entraîne ses pratiquants contre rémunération : une copie de sa déclaration faite en application de l'article 12 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié.
Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, comme prévu à l'article 2 de l'arrêté du 27 juin 2005 et conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004.
Cas d'une personne morale :
- une copie de ses statuts.
L'exploitant doit être en mesure de présenter à tout moment à l'autorité administrative le registre de sécurité.
Les administrateurs et gérants de la personne morale feront l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, comme prévu à l'article 2 de l'arrêté du 27 juin 2005 et conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004 ;
b) Pour chacune des personnes devant enseigner, animer ou encadrer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants :
- une copie de la déclaration prévue à l'article 12 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié.

Partie 2
Déclaration sur l'honneur

Je soussigné, exploitant d'établissement d'activités physiques ou sportives, déclare que mon établissement remplit les conditions fixées par le code de l'éducation et le décret n° 93-1101 du 3 septembre 1993.
Notamment :
- l'établissement se conforme aux règlements d'hygiène et de sécurité ;
- en un lieu visible de tous et accessible à tous, l'établissement comporte :
- un affichage des cartes professionnelles mentionnées à l'article 13 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié attestant de la qualification et de l'aptitude des personnes employées à l'enseignement, l'animation, l'encadrement, ou l'entraînement, contre rémunération, conformément aux dispositions de l'article L. 363-1 du code de l'éducation (Règles d'enseignement des activités physiques et sportives)Art. L.363-1Règles d'enseignement des activités physiques et sportivesLes règles pour enseigner ou encadrer des activités sportives sont expliquées dans le code du sport., ainsi qu'un affichage des diplômes, titres, certificats de qualification professionnelle, autorisation ou, pour les personnes en formation, de l'attestation de stagiaire justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et de toute pièce justifiant du tutorat. Tout affichage de diplômes fédéraux non homologués ou de titres de championnat doit faire l'objet d'un affichage bien distinct des diplômes et titres mentionnés à l'article L. 363-1 du code de l'éducation (Règles d'enseignement des activités physiques et sportives)Art. L.363-1Règles d'enseignement des activités physiques et sportivesLes règles pour enseigner ou encadrer des activités sportives sont expliquées dans le code du sport. ;

• un affichage des garanties d'hygiène et de sécurité et des normes techniques particulières applicables à l'encadrement des activités physiques ou sportives enseignées ;
• un affichage du contrat d'assurance couvrant la responsabilité civile de l'exploitant, de ses préposés et des pratiquants ;
• une trousse de secours pour les premiers soins en cas d'accident ainsi qu'un moyen de communication permettant l'intervention rapide des secours ;
• un tableau d'organisation des secours avec les adresses et numéros de téléphone des personnes et organismes susceptibles d'intervenir en cas d'urgence.

Je m'engage à informer de tout accident grave survenu dans un établissement.
Je m'engage à déclarer dans les mêmes formes toute modification d'un des éléments mentionnés dans la présente déclaration.
A , le

Signature de l'exploitant